2024十七項醫(yī)療核心制度五篇材料

第頁十七項醫(yī)療核心制度[五篇材料]第一篇：十七項醫(yī)療核心制度十七項醫(yī)療核心制度

1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

2、三級查房制度

3、值班、交接班制度

4、分級護(hù)理制度

5、病歷書寫及病歷管理制度

6、查對制度

7、會診制度

8、疑難危重病案討論制度

9、危重癥搶救制度

10、手術(shù)分級管理與審批制度

11、術(shù)前討論制度

12、手術(shù)安全核查制度

13、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

14、差錯事故登記制度

15、死亡討論制度

16、臨床用血管理制度

17、醫(yī)患溝通制度

第二篇：十七項核心制度第一部分護(hù)理核心制度

一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度

（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理。

（二）凡在本院護(hù)理崗位工作者必須持有中專以上護(hù)理專業(yè)畢業(yè)證書。

（三）必須通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的護(hù)士方能獨立承擔(dān)護(hù)理工作。

（四）在崗護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內(nèi)。

（五）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊必須是在XX市注冊，執(zhí)業(yè)地點。綿陽萬江眼科醫(yī)院。外地來院護(hù)士必須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。

（六）

護(hù)理進(jìn)修進(jìn)修人員必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)需持有效護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點者不能獨立執(zhí)業(yè)。

（七）護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

（八）護(hù)士注冊管理：

1.護(hù)士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理；

（1）

具有中等執(zhí)業(yè)學(xué)校，高等學(xué)校普通全日制3年以上的護(hù)理專業(yè)學(xué)歷證書，在我院從事護(hù)理工作；

（2）

參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士職業(yè)資格考試成績合格者。（3）

身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)士再注冊每五年一次按規(guī)定辦理

（1）

從事護(hù)理工作的注冊的護(hù)理人員。

（2）

自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。

（3）

認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。

3.護(hù)理部或護(hù)士長要定期檢查，有無非注冊護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）成立以醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部主任、科護(hù)士長和護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，全面負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理、督導(dǎo)和檢查。

（二）實行護(hù)理部主任—科護(hù)士長—護(hù)士長三級護(hù)理質(zhì)量管理控制體系。

（三）負(fù)責(zé)修訂各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋及整改。

（四）護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期召開會議，總結(jié)護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，反饋到全院各科室。

（五）護(hù)理質(zhì)控檢查；

1.護(hù)理部每月抽查，每季度全面檢查護(hù)理質(zhì)量。

2.護(hù)士長每周抽查，每月組織全面質(zhì)量檢查。

3.護(hù)士長實行全面質(zhì)量管理，每周確定2項重點檢查項目，并進(jìn)行總結(jié)和講評。

（六）護(hù)理部將每月護(hù)理質(zhì)控檢查結(jié)果以書面形式反饋給科護(hù)士長；科護(hù)士長將每月質(zhì)控檢查結(jié)果反饋給護(hù)士長，各科檢查中發(fā)現(xiàn)的重要質(zhì)量問題及時向護(hù)理部上報。

（七）科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行整改，護(hù)士長督促檢查整改落實情況，并將整改結(jié)果一周內(nèi)書面上報護(hù)理部。

（八）每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會及護(hù)理質(zhì)量通報會。

（九）護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參數(shù)及護(hù)士長管理績效考核重點。

三、護(hù)理查對制度

查對制度是保證患者安全，防止不良事件發(fā)生的重要措施，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，保證患者安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

（一）醫(yī)囑查對制度

1.轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)記錄處理時間，及時查對并全簽名，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚，方可執(zhí)行。

2.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

3.

整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。

4.醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)組織每日醫(yī)囑查對，3人查對后簽名。護(hù)士長每周大查對一次，護(hù)士長不在時須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名，如有疑問及時糾正。

（二）給藥查對制度

1.給藥必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對、一注意”。三查。用藥前查、用藥中查、用藥后查。

八對。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法及有效期。

2.一注意。用藥過程中及用藥后注意觀察藥效及副作用，做好記錄。

3.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

4.擺藥后須經(jīng)第二人認(rèn)真核對后方可執(zhí)行。

5.對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史，需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應(yīng)及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

6.使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經(jīng)二人銷毀、同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7.靜脈用藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

8.給藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。

（三）輸血查對制度

1.醫(yī)護(hù)人員取血時與發(fā)血人員人員應(yīng)共同做好三查：查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損及滲漏；查血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。

2.輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括rh因子）、血液成份、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者編碼、血型、儲血號及血液有效期，讓患者自述姓名和血型，經(jīng)核對無誤后，開始進(jìn)行輸注，并兩人簽名。

3.輸血過程中注意輸血反應(yīng)，輸血15分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，輸血完畢，將血袋上的條形碼粘貼于發(fā)血記錄單上，入病歷保存。

4.輸血完畢24小時內(nèi)，將血袋返回輸血科（血庫）保存?zhèn)洳椋奢斞平y(tǒng)一處理。

（四）手術(shù)查對制度1.認(rèn)真落實《手術(shù)安全核對制度》，根據(jù)手術(shù)通知單，病歷及手術(shù)患者腕帶核對患者身份信息及手術(shù)相關(guān)信息。把握好手術(shù)核查的各個時機(jī)與環(huán)節(jié)，明確核查責(zé)任人。

2.執(zhí)行輸液、輸血、用藥等醫(yī)療護(hù)理操作時要做好“三查八對”。

2.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)物品清點制度》及《手術(shù)物品術(shù)中管理制度》，確保手術(shù)前后物品數(shù)目相符，嚴(yán)防手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)。

4.無菌物品在使用前應(yīng)仔細(xì)查看物品名稱、消毒滅菌方式、有效期、包外監(jiān)測結(jié)果。無菌包包裝有無松散、破損、潮濕、符合無菌標(biāo)準(zhǔn)后方可打開；無菌物品開包使用前應(yīng)首先檢查包內(nèi)指示卡，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。

5.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本存放、送檢制度》，妥善保管手術(shù)標(biāo)本、準(zhǔn)確登記、及時送檢。

6.認(rèn)真落實《手術(shù)患者體位安全管理制度》，做好手術(shù)前患者皮膚完整性檢查。發(fā)現(xiàn)異常及時與病房護(hù)士長聯(lián)系，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄；術(shù)后再次復(fù)查，如有體位壓傷、皮膚灼傷等情況，應(yīng)及時報告手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士長，并在“護(hù)理記錄單”上準(zhǔn)確記錄。

7.術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前、后均需復(fù)述一遍，得到手術(shù)醫(yī)生或麻醉醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，再次查對書面醫(yī)囑，確保執(zhí)行與記錄無誤。

（五）消毒供應(yīng)中心查對制度

1.下收污染器械時，認(rèn)真填寫物品交換單，并仔細(xì)核對所寫科室、包名（物品名）及數(shù)量是否與科室所附單子填寫內(nèi)容一致。

2.接受污染器械時，仔細(xì)核對用物的名稱、數(shù)量、結(jié)構(gòu)是否完整，性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無誤。

3.對于貴重精密器械和特殊用品和?？铺厥庥闷?，清洗前必須核對器械（物品）名稱、數(shù)量、器械完好性。

4.配置各種清潔劑浸泡液、消毒液時、認(rèn)真查對原液品名、規(guī)格、有效濃度、配置比例、配置方法和注意事項等。

5.裝配器械包前。嚴(yán)格查對包內(nèi)器材和輔料的品名、規(guī)格、數(shù)量、結(jié)構(gòu)完好性，性能、清洗質(zhì)量和包裝材料的完整性、清潔度、使用合理性及包外標(biāo)簽內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整，手術(shù)器械包內(nèi)置清單卡與外標(biāo)簽是否一致，消毒罐、酒精瓶等包內(nèi)標(biāo)有滅菌日期、失效日期，應(yīng)核對與包外標(biāo)簽日期是否一致。

包裝后。再次核對標(biāo)簽上的日期、包名、科室名稱、簽名等標(biāo)記是否正確完整及包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。貴重器械、穿刺包。手術(shù)器械包、外來器械等必須經(jīng)過兩人核對無誤并簽名后方能封包。

6.滅菌裝鍋前：查對包名、科室名稱、數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式。裝鍋后：查壓力、溫度、時間、濃度、出鍋后檢查有無破損包、濕包、查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中的化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

7.無菌包上架儲存時及每日檢查庫存包時，認(rèn)真查對包名、數(shù)量、滅菌日期，失效日期，包的清潔度、完整性、嚴(yán)密性、化學(xué)指示膠帶變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求無菌是否按先后日期擺放儲存。

8.發(fā)放滅菌后的消毒物品時，仔細(xì)核對包的名稱、規(guī)格、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包裝完整性、嚴(yán)密性、清潔度是否達(dá)標(biāo)。

9.物資入庫時必須查對物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、滅菌標(biāo)識、抽查產(chǎn)品質(zhì)量。

四、分級護(hù)理制度

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)、根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，并在患者一覽表上作相應(yīng)的標(biāo)記（特別護(hù)理用紅色三角形，一級護(hù)理用藍(lán)三角標(biāo)示，

二、三級護(hù)理不作標(biāo)示）。

（一）特別護(hù)理

病情依據(jù)：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等；

護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確測量并記錄出入量。

2.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。

3.做好?？谱o(hù)理，如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

4.評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

5.根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位?？谇?、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6.了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

（二）一級護(hù)理

病情依據(jù)：病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：

1.每小時巡視，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情需要、定時測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。

4.提供專科護(hù)理、如眼科特殊護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

5.評估患者安全，根據(jù)患者具體情況實施風(fēng)險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

6.根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐，協(xié)助臥床患者翻身扣背促進(jìn)有效咳痰、床上移動等。

7.了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)。

8.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（三）二級護(hù)理

病情依據(jù)。病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1.每兩小時巡視，觀察患者病情變化。

2.根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

3.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。

4.根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。

5.指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。

6.協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位?？谇?、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助臥床患者翻身級扣背促進(jìn)咳痰、床上移動等。

7.了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)8.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

（四）三級護(hù)理

病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：

1.每3小時巡視一次，觀察患者病情變化。

2.

根據(jù)患者病情需要，測量生命體征。

3.

根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療和用藥。

4.

提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。

五、危重患者搶救工作制度

（一）各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)，與重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及糾紛要報告有關(guān)部門。

（二）

搶救物品、儀器、設(shè)備定期檢查、保持完好狀態(tài)，搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

（三）

搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。

（四）

定期進(jìn)行各種急救知識的培訓(xùn)，包括理論知識和實際操作。

（五）參加搶救人員應(yīng)一切以患者為中心，發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，分工明確、緊密配合。

（六）值班護(hù)士按照分級護(hù)理要求隊危重患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視。

（七）遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭，首先進(jìn)行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。

（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得認(rèn)可后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。

（九）搶救過程中應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物、因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

（十）搶救工作進(jìn)行同時，要做好患者及家屬安撫工作。如患者家屬不在，應(yīng)及時與家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補(bǔ)充、檢查、終末消毒處理等。

六、護(hù)理安全管理制度

（一）將護(hù)理安全管理納入三級質(zhì)控中，作為質(zhì)量管理重點進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊咧委熀妥o(hù)理安全。

（二）建立健全臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等并保證實施。

（三）制定護(hù)理風(fēng)險防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，培訓(xùn)護(hù)士知曉并演練。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進(jìn)管理。

（四）制定和完善護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，督促落實，定期總結(jié)。

（五）組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。

（六）認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定。劇毒、麻醉藥品雙鎖專人、專柜保管，做好標(biāo)識、交接及登記；高危藥品（高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥品等）專人、專柜、上鎖管理。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充），“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。

（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護(hù)理操作流程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕不良事件。

（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒科等特殊患者加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。

（十二）采用多種形式對患者及家屬實施安全知識宣教。

七、護(hù)理查房制度

（一）各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)以患者為中心的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。

（二）護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

1.管理查房重點查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況及護(hù)理單元的質(zhì)量管理等。

2.業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3.教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價。

（三）護(hù)理查房的時間。護(hù)理部每兩月1次、護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日1次，夜班查房每周兩次。

（四）護(hù)理查房的要求：

1.查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

2.查房時應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種樣式，保證查房質(zhì)量。

3.業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科室護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

（五）護(hù)理查房資料歸業(yè)務(wù)、教學(xué)管理檔案中，作為護(hù)理管理考核內(nèi)容。

八、護(hù)理會診制度

（一）凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究、提出解決措施。會診的形式有專科會診、全院會診、院外會診等。

（二）護(hù)理會診范圍：

1.疑難重癥患者護(hù)理。典型病例需要護(hù)理專家鑒定護(hù)理措施并加以總結(jié)的護(hù)理問題。

2.重大的搶救組織。

3.?？浦委熤邪l(fā)生非本專科的嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥。

4.專科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新儀器設(shè)備的運(yùn)用和管理。

（三）護(hù)理會診要求：

1.凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面的疑難病例，住院患者因護(hù)理治療等問題需要其他科室協(xié)助處理者，應(yīng)及時申請護(hù)理會診。

2.受邀科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)會診，一般應(yīng)于24小時內(nèi)完成。

3.責(zé)任護(hù)士提出會診要求，認(rèn)真填寫會診通知單及會診記錄，經(jīng)護(hù)士長簽字后報送護(hù)理部。

4.會診通知單及時送交護(hù)理部，由護(hù)理部簽收登記并負(fù)責(zé)及時派專家會診。

5.會診人員資格：

為保證會診質(zhì)量，應(yīng)邀會診人員應(yīng)為在本?？乒ぷ?年以上。

6.申請會診科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，會診后認(rèn)真組織實施會診意見并記錄，會診專家填寫會診記錄。

7.周末、節(jié)假日、夜班期間患者病情需要會診時，應(yīng)由護(hù)士長或代理負(fù)責(zé)人向護(hù)理部總值班申請會診。

（四）院外會診。本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護(hù)士長提出會診申請，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

九、護(hù)理病例討論制度

（一）護(hù)理病例討論范圍。疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

（二）護(hù)理病例討論方法。護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

（三）護(hù)理病例討論要求：

1.討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加。

2.討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士匯報患者存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

（四）護(hù)理病例討論重點：

1.討論疑難、重大搶救、特殊病例。根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護(hù)理方案。

2.討論罕見、死亡病例。結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處。

3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

十、護(hù)理交班制度

（一）護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。

（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察患者，尤其是危重患者、術(shù)后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四）白班交班報告由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰、內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，方便夜班工作。

2.每班必須按時交接班。接班護(hù)士提前10分鐘到病房，了解所管患者病情，在交接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

3.

在接班護(hù)士尚未逐項接清楚之前，交班護(hù)士不得離開崗位。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理及物品藥品等不相符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班護(hù)士負(fù)責(zé)。

（六）交接班內(nèi)容：

1.患者情況。當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（?？?、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)。

2.重點病情。新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況死亡患者的搶救經(jīng)過，死亡時間。

3.特殊檢查、治療。交清已完成的特殊檢查，治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療的患者姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。

4.護(hù)理要點。針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護(hù)理的效果。

5.物品清點。交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面清點必查藥品和物品，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班護(hù)士核對。

6.

床旁交接班。查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及專科護(hù)理的執(zhí)行情況。

7.醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

8.

交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。

（七）晨交班結(jié)束時護(hù)士長應(yīng)對交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評價，護(hù)士長不定期對交班內(nèi)容進(jìn)行核查并提問。

（八）醫(yī)護(hù)共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達(dá)會議或小講課，也應(yīng)30分鐘內(nèi)完成。

十一、護(hù)理文件書寫與管理制度

（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《XX省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

（三）護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（四）保持護(hù)理病歷的清潔、整潔、完整，防止污染、破損、丟失。

（五）護(hù)理病歷的書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

（六）護(hù)理病歷應(yīng)妥善保存，各種記錄保存期限為：

1、體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單隨病歷放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班報告本由病室保存，保存期限2年。

3、醫(yī)囑執(zhí)行者單由病室保存，期限為2年。

（七）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理文件的管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理，各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

（八）運(yùn)行病歷定點存放，各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)管理，防止丟失。

（九）患者及家屬不得隨意翻閱護(hù)理病歷，不得擅自將護(hù)理病歷帶出病房；因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應(yīng)由工作人員負(fù)責(zé)送至相關(guān)部門。

（十）患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，由值班護(hù)理人員按規(guī)定整理病歷，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科管理。

（十一）

患者及家屬要求復(fù)印病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予患者或家屬。

十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

（一）基本要求

1、醫(yī)囑由辦公室護(hù)士接受、生成后，轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑執(zhí)行單上，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2、執(zhí)行醫(yī)囑前必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，核對患者信息。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、護(hù)士遵照醫(yī)囑對患者進(jìn)行治療和給藥等，嚴(yán)格執(zhí)行電話醫(yī)囑，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時除外。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，取得確認(rèn)后方可執(zhí)行。執(zhí)行后要保留安瓿待醫(yī)囑補(bǔ)齊后再次核對。

5、護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑由疑問時，護(hù)士應(yīng)及時向醫(yī)生反饋，核實后方可執(zhí)行。當(dāng)醫(yī)生拒絕核實有疑問的醫(yī)囑時，護(hù)士有責(zé)任向上級醫(yī)生或科主任報告。

6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚。

（二）長期醫(yī)囑

1、執(zhí)行長期醫(yī)囑后由執(zhí)行護(hù)士長在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

2、長期備用醫(yī)囑（prn）每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨床醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后再電腦臨時醫(yī)囑單上確認(rèn)已執(zhí)行。

（三）臨時醫(yī)囑

1、臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行；對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時間執(zhí)行；即刻醫(yī)囑（st）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行并在電腦臨時醫(yī)囑單上確認(rèn)。

2、臨時備用醫(yī)囑（sos）12h內(nèi)有效，若未執(zhí)行，則用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”并簽名。護(hù)士執(zhí)行后，必須在電腦臨時醫(yī)囑上確認(rèn)已執(zhí)行。

3、藥物敏試結(jié)果，陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以藍(lán)筆作“-”標(biāo)記，并簽名。

十三、消毒滅菌隔離制度

（一）滅菌物品的使用管理

1.無菌物品與非無菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)志。

2.

無菌包使用管理。無菌包存放于無菌物品柜內(nèi)，專人負(fù)責(zé)，每日檢查整理，按先滅菌先使用原則在有效期內(nèi)使用；無菌包外標(biāo)識醒目，有名稱、滅菌日期、有效期、操作人簽名，化學(xué)指示膠帶變色均勻，不合格者嚴(yán)禁使用；使用前仔細(xì)檢查無菌包外包裝，包裝破損和潮濕不得使用。無菌包開啟時注明開啟日期、時間。一經(jīng)打開使用時間不超過4小時；無菌物品一經(jīng)取出不可放回?zé)o菌容器，無菌盤現(xiàn)鋪現(xiàn)用，有效期為4小時。

3.一次性無菌物品使用管理。一次性無菌醫(yī)療用品除去外包裝，以最小包裝分類存放于無菌物品柜內(nèi)，不得與其他物品混裝；使用前檢查小包裝是否完整、失效、產(chǎn)品有無不清潔等；一次性物品不得重復(fù)使用。

4.消毒劑及瓶鑷使用管理。碘酒、酒精、碘伏注明濃度，瓶子加蓋，使用時間不超過三天；干燥瓶罐每4小時更換一次；碘伏棉簽等消毒劑注明開啟日期、時間，使用期限參照其使用說明進(jìn)行；使用中的消毒液（如戊二醛等）應(yīng)注明濃度、名稱、每日監(jiān)測、記錄，低于有效濃度立即更換。

5.無菌液體使用管理。無菌液體應(yīng)分類放置于物品柜內(nèi)，標(biāo)識清楚，液體與標(biāo)簽名稱是否一致，無混裝，無破損、無過期；啟封的各種溶媒、注明開封日期、時間、用途、超過24小時不得使用；各種注射藥物現(xiàn)配現(xiàn)用；胰島素冰箱保存，開啟后保存時間參照藥物使用說明進(jìn)行。

（二）醫(yī)院感染預(yù)防控制

1.工作人員著裝整潔，不留長指甲，不涂指甲油，不佩戴耳環(huán)、戒指、手鐲，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)。

2.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法認(rèn)真洗手，干手時避免二次污染。

3.

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作方法正確、熟練，無菌觀念強(qiáng)，無污染。

4.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上根據(jù)不同傳播途徑疾病采取防護(hù)措施；正確使用和處理銳器，防止銳器傷發(fā)生；發(fā)生職業(yè)暴露立即局部處理，并上報。

5.

患者隔離管理。感染和非感染患者分開安置，同類感染患者相對集中；耐藥菌、特殊感染或傳染病患者根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，隔離標(biāo)志醒目，專人管理，用品固定專用，用后單獨處理。

6.患者用物管理?；颊哂闷肪鶓?yīng)做到一人、一用、一處置；重復(fù)使用物品、器具、器械用后密閉放置，并交消毒供應(yīng)中心集中處置；布類交洗衣房處置；一次性醫(yī)療用品用后按醫(yī)療廢物處置；使用中的氧氣濕化瓶每周更換一次，每日更換濕化液。破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用雙層包布包裹，密閉收集并注明“感染”字樣，及時交相關(guān)部門處置。

7.床單元清潔消毒、每日對床單元進(jìn)行濕式清掃，一床一巾；床單、被套、病員服清潔、整齊、定期清洗和更換，遇有污染隨時更換，污染布類應(yīng)放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清點污被服；床旁桌使用專用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。

8.

治療室、換藥室、治療車管理。各班操作后清潔消毒治療室、換藥室、治療

車、治療盤物體表面的擦布抹布專用，用后清洗消毒、晾干備用；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，放置無菌物品，下層為污染區(qū)，放置用后物品；冰箱隨時保持清潔。

9.病室保持空氣流通，地面保持清潔，濕式清掃，拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，用后清洗消毒、晾干備用。

10.醫(yī)療廢物管理。醫(yī)療廢物分類收集，無混裝；定點、密閉存放；容器防滲漏、防銳器穿透，有明顯警示標(biāo)志；包裝袋顏色為黃色，并有盛裝醫(yī)療廢物類型的文字說明，醫(yī)療廢物盛裝在包裝物的3/4時應(yīng)封口，傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)

使用雙層包裝物。

11.醫(yī)院感染重點部門的管理應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等。

（三）監(jiān)測

1.在醫(yī)院感染管理辦公室指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染監(jiān)測。

2.病房監(jiān)測員定期對其空氣、物體表面、工作人員手、消毒液進(jìn)行監(jiān)測，并有記錄。監(jiān)測結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求需尋找原因，提出整改措施，改進(jìn)后再次檢測直至符合要求。

十四、護(hù)理不良事件管理制度

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯或護(hù)理事故。

（一）

護(hù)理不良事件上報程序1.護(hù)理不良事件的上報范圍：

（1）

可疑即報。只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)即報。

（2）

瀕臨事件上報。有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗認(rèn)為再次發(fā)生同類事件可能會造成患者傷害時亦需上報。

2.

發(fā)生護(hù)理不良事件后的上報時間：

（1）

一般不良事件。立即報告護(hù)士長，24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》。

（2）

嚴(yán)重不良事件。當(dāng)事人立即報告護(hù)士長、科主任或總值班，同時上報醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部，護(hù)士長于6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告方法。實行網(wǎng)絡(luò)直報，事件發(fā)生后在要求的時間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)將填報的《護(hù)理不良事件報告單》上傳至護(hù)理部，20日內(nèi)將書面處理意見上報護(hù)理部。

（二）鼓勵護(hù)理人員通過口頭、書面或網(wǎng)絡(luò)多種方式主動報告護(hù)理不良事件：

1.對主動上報護(hù)理不良事件科室及負(fù)責(zé)人，根據(jù)對患者造成的后果經(jīng)護(hù)理部討論予以減免處罰。

2.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3.對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。

4.對未主動報告不良事件者視情節(jié)給予相應(yīng)處罰。

（三）護(hù)理不良事件的防范及處理

1.有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析和改造。

2.建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護(hù)理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在人員應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等、不得擅自涂改、銷毀。

5.發(fā)生護(hù)理不良事件后，所在科室須認(rèn)真填寫《護(hù)理不良事件報告單》。由本人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、原因、結(jié)果以及對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見及方案并呈交科護(hù)士長，跟蹤改進(jìn)落實情況并評價效果。科護(hù)士長應(yīng)對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并報送護(hù)理部。

6.護(hù)理部應(yīng)及時組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，確定性質(zhì)，并提出整改建議及處理意見，返回科室并督促改進(jìn)。

7.護(hù)理部每半年對上報護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，以消除護(hù)理安全隱患及缺陷。

8.護(hù)理事故的管理參照《侵權(quán)責(zé)任法》執(zhí)行。

十五、護(hù)理投訴管理制度

（一）凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量等引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或者有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

（二）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件發(fā)生原因、分析、整改及結(jié)果。

（三）接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。

（四）護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實、并反饋有關(guān)部門的科護(hù)士長及護(hù)士長。所在科室應(yīng)積極配合護(hù)理部處理好患者及家屬所投訴的問題。認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，及時整改。

（五）投訴一經(jīng)核實后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重制度，予以相應(yīng)的處理。

（六）護(hù)理部應(yīng)定期在全院護(hù)士長會上總結(jié)，分析并制度相應(yīng)的措施，對全年無投訴的科室給予表揚(yáng)及獎勵。

附1：緊急封存病歷的程序：

1.患者及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行病歷封存。

2.若發(fā)生節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。

3.

封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

4.封存方法。將病歷轉(zhuǎn)裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

十六、手術(shù)安全核查制度

（一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前，手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

（三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。

（四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

（五）實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。

1.麻醉實施前。依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2.手術(shù)開始前。核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

3.患者離開手術(shù)室前。核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽字。

（六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不可提前填寫表格。

（七）術(shù)中用藥、輸血的核查。由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

（八）住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病例中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

（九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

（十）醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本部門手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。

十七、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段。

（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)分級：按該項項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、院級。

（三）護(hù)理部按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度要求，制定護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度并組織實施。

（四）由護(hù)理科技創(chuàng)新小組對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣，實施科學(xué)和有效的管理。

（五）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：

1.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3.

以開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目所使用的各種醫(yī)療設(shè)備、藥品須符合相關(guān)規(guī)定要求，具有相應(yīng)的資質(zhì)證件，資質(zhì)證件不全者不得在新項目中使用。

4.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

（六）申報流程。由護(hù)理人員填寫申報審批表，經(jīng)科護(hù)士長及科主任簽署意見后報護(hù)理部，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組組織成員對該項目的先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性以及實施的安全性、有效性、效益型進(jìn)行科學(xué)論證評估，再報醫(yī)院審批。

（七）批準(zhǔn)后的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須按計劃實施，實施前后要遵守操作流程，應(yīng)告知患者本人，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

（八）護(hù)理部科技創(chuàng)新小組定期對立新項目進(jìn)行檢查考核，新項目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項目

實施情況的書面報告。

（九）在臨床應(yīng)用新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，護(hù)理部科技創(chuàng)新小組應(yīng)組織相關(guān)人員及時制定新的護(hù)理常規(guī)及操作流程。

（十）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報成果獎。

第三篇：十四項醫(yī)療核心制度十四項醫(yī)療核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度5

五、急診會診制度

六、危重患者搶救制度

七、手術(shù)分級管理制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度12十

一、醫(yī)生交接班制度

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度23467810111516十

三、病歷管理制度17十

四、分級護(hù)理制度19

第四篇：醫(yī)療十三項核心制度醫(yī)療十三項核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制

二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、危重患者搶救制度

六、手術(shù)分級管理制度

七、術(shù)前討論制度

八、死亡病例討論制度

九、查對制度

十、醫(yī)生值班交接班制度十

一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十

二、病歷管理制度十

三、臨床用血審核制度

護(hù)理十五項核心制度

一、護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理制度

二、護(hù)理質(zhì)量管理制度

三、查對制度

四、分級護(hù)理制度

五、搶救工作制度

六、護(hù)理安全管理制度

七、值班交接班制度

八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度

九、醫(yī)囑執(zhí)行制度

十、護(hù)理查房制度十

一、護(hù)理會診制度

二、護(hù)理病歷討論制度十

三、消毒滅菌隔離制度十

四、護(hù)理缺陷管理制度

十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

第五篇：十六項醫(yī)療核心制度十六項醫(yī)療核心制度（醫(yī)院版）

首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度分級護(hù)理制度術(shù)前討論制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度

手術(shù)分級及分類管理與審批制度查對制度

病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

具體內(nèi)容如下：

首診負(fù)責(zé)制度

為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：

（一）因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。

（二）危重病人就診實行首診負(fù)責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負(fù)責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進(jìn)行診療為止。

（三）危重病人搶救必須聽從急救小組負(fù)責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和icu進(jìn)行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)尵龋偌本溶嚭歪t(yī)院急救小組趕赴搶救。

（四）在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處臵外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。

（五）危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護(hù)人員或主持診療操作的醫(yī)護(hù)人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護(hù)送人員的醫(yī)療等級，請護(hù)士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）親自陪同。護(hù)士站必須做好協(xié)調(diào)工作。

（六）各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負(fù)責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。

（七）急診科和icu是醫(yī)院處臵危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。

（八）危重病人急救中全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負(fù)責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。

（九）如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。

三級醫(yī)師查房制度

（一）科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

（二）對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

（三）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（四）護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

（五）查房內(nèi)容：

1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，審查對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病危”通知的病人，應(yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進(jìn)行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。

2、主治醫(yī)師查房。要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見。

（六）院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

分級護(hù)理制度

（一）目的

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或

一、

二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力（adl）評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。

（二）適用范圍

1、特級護(hù)理

（1）臟器功能衰竭（心、腦、腎、肝、呼衰）。（2）各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

（3）各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2、一級護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。

3、二級護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。

4、三級護(hù)理病情穩(wěn)定者。

（三）主要護(hù)理要求

1、特別護(hù)理要求

（1）專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入icu。

（2）根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。

（3）嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。（4）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（5）做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

2、一級護(hù)理要求

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

（2）觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。

（3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

（4）做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。（5）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。

3、二級護(hù)理要求

（1）觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理。（2）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

（3）做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

4、三級護(hù)理要求（l）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。（2）了解病人病情，做好健康教育。

（四）日常生活能力（adl）的評定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行adl評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。

1、級別

（1）一級。完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。

（2）二級。部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

（3）三級。部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

（4）四級。完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。

2、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。

（3）口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。

（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

（5）滿足進(jìn)食的需求。（6）滿足飲水、排泄的需求。

（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難（

四、特類手術(shù)）及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡75歲以上的病人手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論要作詳細(xì)記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。

（三）術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認(rèn)。

疑難危重病例討論制度

（一）入院后五日內(nèi)不能確診的，需進(jìn)行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需組織全院討論。

（二）療效不滿意病例的討論。主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。

（三）門診病例討論。凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

（四）醫(yī)技病例討論。凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復(fù)驗，并由副主任醫(yī)（技）師審核簽發(fā)。

（五）危重病例討論。病危病重的病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處組織全院會診，醫(yī)務(wù)處組織在24小時內(nèi)完成院級討論。

死亡病例討論制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進(jìn)行討論，但不應(yīng)遲于二周。

（二）死亡病歷討論要作詳細(xì)記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。

（三）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導(dǎo)。

危重病人搶救制度

（一）重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

（二）對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。

（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進(jìn)行終末消毒。

（六）安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。

（七）需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長致力于病人的搶救工作。

（八）不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

（九）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

手術(shù)分級分類管理審批制度

（一）

一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批）決定安排手術(shù)人員。

（二）

三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。

（三）使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。

（四）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、審查，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。

醫(yī)療查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。

（一）手術(shù)病人查對制度

1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。

2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡診護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺留體腔內(nèi)。

（二）有關(guān)科室查對制度

1、檢驗科查對制度

（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報告，查對科別、病房。

1、血庫查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要查對。

3、病理科查對制度（1）收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

（2）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。

4、放射線科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、片號、部位及目的。（2）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。

5、理療科及針灸室查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時查對針數(shù)和有無斷針。

6、特檢科室查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

7、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交待用法及注意事項。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

（一）新入院的病員必須在24小時內(nèi)完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。

（二）病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修正意見并簽名。

（三）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論應(yīng)做詳細(xì)記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。

（四）手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)，另附手術(shù)記錄單。各種告知書、診療通知書、術(shù)后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應(yīng)由患者或患者家屬簽名。

（五）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（六）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（七）各科檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

（八）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院醫(yī)囑應(yīng)包括出院帶藥、隨訪時間和注意事項，（有條件時應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)解剖記錄及病理診斷死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（九）病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應(yīng)簽全名。

值班、交接班制度

（一）醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師的交班，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將新病人及危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)住院總醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

7、值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。

8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

10、值班醫(yī)師每晚9。30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員