臨床用血存在的問題

臨床科學(xué)合理用血

玉田縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科魏星

2輸血具有潛在風(fēng)險合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去患者的生命因此，應(yīng)對患者的臨床病情和實驗室檢查結(jié)果進行仔細評估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進行輸血合理輸血3合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常除了這2個目的以外的輸血，即為不合理輸血

輸血的目的4

在開輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應(yīng)捫心自問：

如果這位患者就是我自己或我的孩子，我還要接受輸血嗎？合理輸血5我國用血量每年平均以10%的速度遞增志愿無償獻血尚未成為公民的自覺行動獻血網(wǎng)點偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻血點往往遭到商家的集體抵制（商家認為放血意味著降價）血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，“血荒”時有所聞臨床輸血存在的問題6輸血風(fēng)險不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗輸血，不重視節(jié)約用血自體輸血、控制性降壓等血液保護技術(shù)尚未普遍開展臨床輸血存在的問題7臨床輸血存在的問題紅細胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)搭配性輸血（紅細胞與血漿搭配輸注）較為普遍有專家指出，濫用血漿何時了？“冷鏈”保護意識差8臨床輸血存在的問題輸血流程不規(guī)范，輸血申請單書寫不規(guī)范手術(shù)科室不按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血臨床輸血管理委員會未發(fā)揮應(yīng)有的作用：有組織但缺少活動，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度缺少培訓(xùn)，未使醫(yī)、護、技三方人人皆知Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少應(yīng)急用血措施9大力提倡成分輸血限制不必要的輸血盡量減少輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血面對“血荒”和“血禍”應(yīng)采取的對策10一、為何要成分輸血成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一全血輸注有很多缺點：最主要的缺點是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點：最主要的優(yōu)點是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少大力提倡成分輸血11二、成分輸血的優(yōu)點制品容量小，濃度和純度高，治療效果好使用相對安全，不良反應(yīng)少減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源大力提倡成分輸血12三、全血并不“全”血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對紅細胞設(shè)計的，4℃只能保存紅細胞，對其他成分無保存作用血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很難保存凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存大力提倡成分輸血13四、全血的缺點大量輸全血可使循環(huán)超負荷全血輸入越多，病人的代謝負擔(dān)越重全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血中除紅細胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是資源浪費大力提倡成分輸血14151990－1996年美國血庫協(xié)會統(tǒng)計資料（共140萬份成分輸血）冷沉淀血小板

紅細胞（97.23%）全血粒細胞洗滌紅細胞FFP16一、紅細胞制品懸浮紅細胞(紅細胞懸液、添加劑紅細胞)濃縮紅細胞（很少用）少白細胞的紅細胞(去白膜法和過濾法制備)洗滌紅細胞輻照紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞（很少用）紅細胞17(一)懸浮紅細胞的特點及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會在制備時發(fā)生污染添加劑中有紅細胞的營養(yǎng)成分及紅細胞膜的穩(wěn)定劑有了添加劑，延長了紅細胞的壽命紅細胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)該紅細胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血理論上輸2個單位該制品可提升Hb10g／L紅細胞18(二)少白細胞的紅細胞特點及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70﹪左右的白細胞用過濾器制備法能去除99％以上的白細胞（應(yīng)用該法制備的紅細胞日益增多，這樣的紅細胞輸血不良反應(yīng)顯著減少）紅細胞19該制品主要用于:*因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人*器官移植，特別是造血干細胞移植病人*需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品*一般認為輸2個單位該制品約可提升Hb10g／L紅細胞20(三)洗滌紅細胞特點及適應(yīng)證將全血或添加劑紅細胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細胞紅細胞21該制品主要用于:*輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等*肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人*自身免疫性溶血性貧血病人*理論上輸3個單位該制品可提升Hb10g／L(洗滌損失了部分紅細胞)紅細胞22(四)輻照紅細胞特點及適應(yīng)證用輻照儀以25～30Gy劑量的γ射線輻照血液此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細胞，而對紅細胞基本上無損害紅細胞23該制品主要用于:*有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生*輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，無法治療，卻可預(yù)防*輸2個單位該品可提升Hb10g／L(輻照不會損失紅細胞)紅細胞24(五)冰凍紅細胞特點及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護劑于低溫保存使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油去甘油的紅細胞再用生理鹽水作懸浮液該制品主要用于:*稀有血型病人輸血*自身血長期保存*一般認為輸2或3個單位該制品可提升Hb10g／L(洗脫甘油時損失紅細胞較多)紅細胞25二、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

紅細胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定紅細胞26

附件四內(nèi)科輸血指南

紅細胞血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸紅細胞27血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)經(jīng)隔離延遲復(fù)檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻血做復(fù)檢)S／D方法滅活病毒的混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無菌過濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)，亞甲藍光照滅活病毒血漿。普通冰凍血漿血漿28新鮮冰凍血漿(FFP)的特點該制品是取新鮮全血于6～8小時內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。29

新鮮冰凍血漿(FFP)

FFP臨床使用始于1941年，最初用于補充患者血容量，現(xiàn)在FFP臨床適應(yīng)證非常有限，F(xiàn)FP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險，因此對其臨床適用證要從嚴(yán)掌握。在國內(nèi)濫用FFP情況嚴(yán)重。這與科學(xué)合理用血背道而馳。血漿30新鮮冰凍血漿(FFP)的適應(yīng)證單個凝血因子缺乏的補充(無相應(yīng)濃縮劑時)；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應(yīng)用FFP的最佳適應(yīng)證)；DIC的治療大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時的置換液。31

有人認為患者出血時丟失的是全血，包括紅細胞、血漿、血小板等，有人認為如果只補充紅細胞及晶體/膠體液，那么血漿蛋白、凝血因子及血小板就一定會稀釋性減少血漿32事實并非如此，若患者出血前的凝血因子含量正常，當(dāng)凝血因子水平降至2/3時也不會增加出血的危險，故出血量不大，在輸注紅細胞時可不必搭配輸注血漿或血小板

對于心血管系統(tǒng)手術(shù)、肝移植及嚴(yán)重創(chuàng)傷等原因?qū)е率а窟^多而引發(fā)失血性休克時，須大量補液擴容可適量輸注紅細胞、也可考慮輸注血小板及FFP血漿33大量輸血是指在24h內(nèi)輸注相當(dāng)于患者全身血容量的輸血；或在3h內(nèi)替換患者循環(huán)血量一半以上的輸血大量輸血時患者可能會發(fā)生微血管出血（傷口彌漫性滲血），主要原因是低體溫（最常見，最容易被忽視）、低灌注、肝病、稀釋性血小板減少（相對常見）、稀釋性凝血?。ū容^少見）肝臟在急性反應(yīng)期可合成并釋放FⅧ，若輸手工制備的血小板，其中含有一定量的血漿，也含有大量的凝血因子，足以保證機體凝血正常血漿34在35℃以下，血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細血管收縮，組織灌流不足，導(dǎo)致組織缺氧，進一步加重凝血功能障礙。低體溫引起凝血功能障礙的原因35輸血加溫器

加溫控制在35~36℃36

鑒于上述原因：大量輸血時沒有必要常規(guī)預(yù)防性輸注FFP，微血管出血時應(yīng)尋找病因，有針對性地治療。休克應(yīng)及時復(fù)蘇治療、糾正低體溫，合理輸紅細胞及血小板，使血小板達到50×109/L以上則是治療的關(guān)鍵如果輸注紅細胞和血小板后仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT縮短到正常對照1.5倍范圍內(nèi)，并使纖維蛋白原濃度至少達到1.0g/L血漿37三、FFP的不合理應(yīng)用

FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險，不適當(dāng)?shù)暮蜔o效的輸注并不可取，因為此種輸注只會置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險之中，卻不能提供任何臨床療效。血漿38

×1．與紅細胞重組后應(yīng)用嚴(yán)重創(chuàng)傷、病情不穩(wěn)定、出血未被控制的休克患者，有人曾主張懸浮紅細胞與血小板及血漿聯(lián)合輸注，以預(yù)防大量輸注紅細胞時凝血因子被稀釋或過度消耗引起的病理性出血血漿不合理應(yīng)用39

目前這種觀點遭到質(zhì)疑：因為大量輸注紅細胞時的病理性出血由多種原因引起，單純由凝血因子稀釋引起的出血較為少見三者聯(lián)合搭配輸注造成的病毒傳播及同種免疫機率增加，不可??！血漿不合理應(yīng)用40因此，如果沒有消耗性凝血病，沒有必要聯(lián)合輸注上述三種成分血即便發(fā)生了消耗性凝血病，搭配時所用的FFP提供的凝血因子量不足，達不到治療的水平血漿不合理應(yīng)用41

×2．用于擴容不能將血漿作為液體補充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生仍習(xí)慣用血漿擴容，現(xiàn)代輸血學(xué)并不支持這一做法。血漿不合理應(yīng)用42

這是因為血漿：傳播艾滋病、乙肝病毒、丙肝病毒和其他輸血傳播傳染病的危險和全血相同在治療低血容量時，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好引起過敏反應(yīng)血漿不合理應(yīng)用4320世紀(jì)80年代至今，已有大量實驗和臨床研究證實人造膠體溶液作為容量擴張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟，而且沒有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險FFP不宜用作容量擴張劑以治療低血容量，可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液

(如右旋醣酐、明膠制劑、羥乙基淀粉)進行擴容血漿不合理應(yīng)用44×3．補充營養(yǎng)因血漿中含有白蛋白，故臨床存在以FFP補充白蛋白以提高患者營養(yǎng)的做法。但白蛋白不能用于補充主要氨基酸，因為其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量較少，且白蛋白的半衰期太長（20d），所含氨基酸釋放緩慢，所以營養(yǎng)學(xué)上用血漿和白蛋白制劑作為合成機體蛋白質(zhì)所需的氮源補給價值不大血漿不合理應(yīng)用45×4．促進傷口愈合血漿白蛋白水平是反映機體臟器功能和營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，低白蛋白血癥提示患者存在營養(yǎng)不良，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，這是客觀事實

血漿不合理應(yīng)用46

不少人錯誤地認為：

FFP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術(shù)后患者的康復(fù)及傷口的愈合

但應(yīng)該清楚地認識到：患者的營養(yǎng)狀態(tài)并不會由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(fù)(吻合口愈合)的主要因素是細胞(中性粒細胞、巨噬細胞等)、生長因子、纖維結(jié)合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對此并無直接作用

血漿不合理應(yīng)用47為促進創(chuàng)傷修復(fù)，最佳的營養(yǎng)支持方式應(yīng)該是實施規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)血漿輸注的風(fēng)險不容忽視，可能會起到適得其反的效果血漿不合理應(yīng)用48×5．治療免疫缺陷盡管血漿中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過輸注血漿達到提高患者非特異性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的風(fēng)險需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應(yīng)選用靜脈內(nèi)注射的免疫球蛋白制劑

血漿不合理應(yīng)用49四、FFP的用法

一般認為：FFP的輸注劑量為10～20ml/kg時，多數(shù)凝血因子水平將上升25％～50％大多數(shù)凝血因子在較低水平時就能止血，故FFP的應(yīng)用劑量不必太大，以免發(fā)生循環(huán)超負荷的危險血漿50通常FFP的首次劑量為10～15ml/kg，維持劑量為5～10ml/kg融化后在24h內(nèi)用輸血器輸注，輸注速度為5～10ml/min

血漿51

五、血漿輸注的并發(fā)癥

包括：輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）、過敏、傳播病毒、細菌及循環(huán)超負荷等血漿52六、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南

新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用血漿53

附件四內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者

普通冰凍血漿主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子血漿54一、血小板制品手工法制備的血小板單采法(用血細胞分離機)制備的血小板去除白細胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血小板55二、濃縮血小板的特點手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個機器單采的血小板我國規(guī)定每個治療量含血小板≥

2.5×1011機采的血小板純度高，混入的白細胞和紅細胞極少手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細胞新型血細胞分離機(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細胞降至1×106以下，不必再過濾血小板56三、血小板輸注的適應(yīng)證

(一)治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國外統(tǒng)計僅占血小板用量的30﹪)，主要用于:血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能異常，如血小板無力癥(罕見)、阿斯匹林類藥物所致(多見)血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人一般認為每㎡體表面積輸入1.0×1011個血小板可提升血小板數(shù)5～10×109／L血小板57(二)預(yù)防性輸注(血小板數(shù)低不伴有出血，國外統(tǒng)計占血小板用量的70﹪)，主要用于：血小板＜20×109／L伴有發(fā)熱或感染要輸血小板＜5×109／L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50×109／L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手術(shù)，如腦、內(nèi)眼等手術(shù)，血小板最好升至100×109／L血小板58四、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計數(shù)是50～100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制血小板59

附件四：內(nèi)科輸血