JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設課件

JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

陳曉榮

JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

精準醫(yī)療的概念JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設前言患者利益至上，注重患者生命安全，避免或減少因為醫(yī)務人員的疏忽或過失而對患者造成不必要的傷害。及時診療，患者參與患者安全，注重質(zhì)量和療效，要求醫(yī)生、護士、管理人員在工作中持續(xù)改善。識別浪費并消除它，無論是對患者毫無意義的檢查和過度治療，還是醫(yī)院成本的浪費，創(chuàng)造以患者需求為中心的診療流程，并持續(xù)改善，以盡可能地及時診療，并盡量不影響療效情況下縮短治療或相關處置時間；確認每個行動過程都要關注患者安全。

精準醫(yī)療的基本原則一是關注患者需求，注重患者安全，二是診斷準確而迅速，治療以最高療效，最小創(chuàng)傷和最小副作用精益求精為目標；三是確定對患者的價值，消除浪費；四是縮短患者診療等待時間和縮短治療及相關作業(yè)時間。這些原則都以持續(xù)改善和尊重患者為基礎。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設前言主要目的

醫(yī)院管理創(chuàng)新和醫(yī)改原則都是以持續(xù)改善和尊重他人為基礎的質(zhì)疑一切陳規(guī)。精準醫(yī)療核心內(nèi)涵：“關注患者需求，注重患者安全、確定患者價值、強調(diào)患者療效、縮短治療時間、降低醫(yī)療成本、確保財務穩(wěn)健、服務精益求精”，是醫(yī)務人員的行動方針。通過衡量指標，從而實現(xiàn)圍繞安全、質(zhì)量、以人為本、注重療效、降低成本的精準醫(yī)療管理目標。

JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設廣州祈福醫(yī)院和睦家醫(yī)院（北京，上海，廣州）河南洛陽正骨醫(yī)院上海華山醫(yī)院北京健宮醫(yī)院南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院青海紅十字醫(yī)院上海兒童中心浙江邵逸夫醫(yī)院天津?qū)幒涂h醫(yī)院天津泰達心血管醫(yī)院北京燕化醫(yī)院目前有15家中國醫(yī)院通過了國際JCI認證JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設什么是JCI？

美國國際聯(lián)合委員會（JointCommissionInternational），簡稱JCI，創(chuàng)建于1998年，是美國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCAHO）的附屬機構(gòu)，專門對美國本土以外的其他醫(yī)療機構(gòu)進行評估認證，是全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威機構(gòu)。也是世界衛(wèi)生組織，簡稱WHO）認可的全球評估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威評審機構(gòu)。

青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITALJCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設JCI國際認證十三個主要標準1.醫(yī)療護理的途徑及連續(xù)性2.病人及家屬的權(quán)利3.病人評估4.病人的醫(yī)療護理5.麻醉和手術醫(yī)療護理6.藥品管理和使用7.病人及家屬教育8.質(zhì)量改進與患者安全9.感染預防和控制10.治理、領導和管理11.設施管理和安全12.人員資格與教育13.溝通與信息的管理JCI的標準

青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITALJCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設JCI的核心標準青海紅十字醫(yī)院QINGHAIREDCROSSHOSPITALJCI其標準的核心內(nèi)容就是“安全”、“質(zhì)量”、“服務”將成為核心評審內(nèi)容，這意味著醫(yī)院都將把醫(yī)院管理的重點放到醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量的不斷提高和病人安全上來。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準，“以病人為中心”，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕?。JCI標準的理念？

JCI認證的核心？是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全JCI的醫(yī)院目標？為病人提供滿足其健康需求的服務，協(xié)調(diào)各服務流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源評審的核心價值是：降低風險，保證安全，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正．JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設①以國際公認的標準作為認證的基礎；②基于促進醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進的原則；③把要求接受評審的醫(yī)療機構(gòu)必須達到的標準列為“核心標準”(在標準文本中，以黑體字印刷，共197條)，這些核心標準涉及到醫(yī)療機構(gòu)如何維護病人及家屬的基本權(quán)利、提供安全可靠的醫(yī)療設施，以及減少病人醫(yī)療過程中的風險；④充分考慮標準體系與認證考核適應所在國家的法律、宗教、文化，以及行業(yè)等相關要求；⑤認證強調(diào)真實、可靠和客觀JCI國際醫(yī)院認證的特色？JCI認證給醫(yī)院帶來了什么,換句話說，就是對醫(yī)院有什么好處？JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設建立了系統(tǒng)性的體制：病情評估、疼痛評估、危重癥管理SOP等護理評估及病人教育，使病人更加安全患者權(quán)力得到更充分體現(xiàn)（6個安全目標成體系管理）確保設施設備安全，院內(nèi)各區(qū)域標識清晰醫(yī)院感染目標，達到美標0標準注：6個安全目標目標1：正確識別患者目標2：改進有效的溝通目標3：改善高警示用藥的安全性目標4：確保手術部位正確、操作正確、患者正確目標5：減少醫(yī)療相關感染的風險目標6：減少患者跌倒所致傷害的風險JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設安全質(zhì)量服務關注病人安全、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高。它的中心思想簡單的說，就是要確保「對」的人在「對」的時間做「對」的事。各部門和各員工在各司其職的同時，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的護理和治療。QinghaiRedCrossHospitalJCI核心內(nèi)容JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平。JCI認證的目的在于促進醫(yī)院的領導層、管理層及專業(yè)技術人員通力合作，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。

JCI兩個大方面患者為核心的標準醫(yī)療機構(gòu)組織管理標準

標準JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設每個標準包括三個部分

標準所體現(xiàn)的原則內(nèi)容部分描述標準設立的原理可衡量的元素是標準和內(nèi)容的具體評判依據(jù)

標準JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設患者為中心的標準包括

患者及其家庭成員教育患者及其家庭成員權(quán)利患者評估患者治療藥物的管理和使用麻醉和手術治療醫(yī)療服務的可及性和連續(xù)性服務

標準JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設醫(yī)療機構(gòu)的標準

感染控制組織領導和方針員工資質(zhì)和培訓交流和信息管理設施管理和安全

標準JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設17JCI醫(yī)院評審標準

（第四版）

第三章

《患者評估》

Assessmentofpatients(AOP)JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設18概述（1）有效的患者評估過程可以決定患者是否需要進行急診、擇期或計劃治療等迫切的和持續(xù)性治療的需要，技師在患者的病情發(fā)生變化時也可作為判斷依據(jù)。（2）患者評估是一個連續(xù)的、動態(tài)的過程，住院和門診以及科室和診所各環(huán)節(jié)中進行。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設19概述（3）患者評估包括三個基本方案：①收集患者的身體、精神、社會狀況以及病史的信息和數(shù)據(jù)；②分析數(shù)據(jù)和信息，包括實驗室和影像診斷檢查結(jié)果，以確定患者的醫(yī)療護理需要；③制訂醫(yī)療護理計劃，以滿足已確認的患者需求。（4）只有充分考慮到患者狀況、年齡、健康需要以及他們的要求與偏好時，這樣的患者評估才是合適的。與患者有關的不同專業(yè)醫(yī)務人員共同工作時，這些方案才能夠最有效地執(zhí)行。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設護理程序的發(fā)展1955年:第一次提出護理程序的概念1960年:包括評估、計劃、評價三步驟1967年：分評估、計劃、實施、評價四部分1973年：分為評估、診斷、計劃、實施、評價五部分部、廳及院檢查標準中要求護士“七了解”，強調(diào)的就是護理評估的重要《335起護理不良事件分析及對策》一文中指出：主要原因是患者評估不足和溝通不良評估是護理工作的靈魂JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設contents

sharingtoday為什么要護理評估護理評估的實踐護理評估體會

護理程序的發(fā)展JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

為什么要護理評估What’snursing?JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝價值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認知與感知自我概念壓力與壓力應對角色與關系活動與運動病人“以病人為中心”的整體評估觀念JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設護理工作方法護理程序評估診斷計劃實施評價JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設護理評估實踐:評估方法

JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設實戰(zhàn)一：如何開展每天工作首先明確護理評估是第一步。評估也是最重要的一步。不管你是管床責任護士，還是沒有具體床位的總責任/組長/辦公/治療護士，都要用這樣的方法工作。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設實戰(zhàn)二：如何做責任護士工作

你今天做了那些事情護理程序JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設護理評估的實踐JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設如何系統(tǒng)評估個體的需要以Maslow的人的需要論作為框架，①是護理程序的第一步；②是一個系統(tǒng)地、有目的護患互動過程；③評估的重點是個體的功能能力和日常生活能力；④評估過程包括收集資料和臨床判斷。入院時護理評估1、細致、全面：住院須知、對癥宣教、飲食探陪、衛(wèi)生、物品保管、環(huán)境設施介紹：（由護士講解+示范+指引）2、提供規(guī)范內(nèi)容3、花10分鐘介紹JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設手術前護理評估手術后護理評估住院病人護理再評估疼痛護理評估跌倒風險護理評估壓瘡護理評估營養(yǎng)風險護理評估健康教育護理評估JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

1、概念：他是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法。護理程序的概念、內(nèi)涵、特點JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

2、內(nèi)涵：

（1）它是一種有理論依據(jù)的、系統(tǒng)的，有目的的、動態(tài)的，并能進行評價的護理方法。（2）它是有關思維與行動的特殊方式。（3）它是一種系統(tǒng)地解決問題的過程，用于發(fā)現(xiàn)、預防和解決存在的或潛在的健康問題。（4）為護士使用知識及技能進行護理工作提供了框架。護理程序的概念、內(nèi)涵、特點

3、特點：目的性、系統(tǒng)性、動態(tài)性、相互作用性和反饋性。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設護理程序的步驟：什么是護理程序？包括幾個步驟？ABCDE

護理程序由評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟組成。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

（一）評估——得到事實JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

1、資料的收集（1）資料來源（2）資料種類（3）資料的內(nèi)容（4）收集資料的方法

2、分析資料（1）將資料條理化（2）注意資料的空白部分（3）運用正常的標準鑒定

評估——得到事實JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設評估——得到事實

收集資料

收集資料的目的

1、為作出正確的護理診斷（提出護理問題）提供依據(jù)。護士提出護理診斷以評估所得的資料為基礎，在對資料進行分析、判斷之后，根據(jù)診斷依據(jù)作出相應的護理診斷。

2．建立病人健康狀況的基礎資料，今后所得資料可與基礎資料相比較，以便動態(tài)地了解病人的情況。也為醫(yī)生、營養(yǎng)師及其他護理人員提供信息。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設資料的類型資料的類型有主觀資料和客觀資料兩種類型。

在護理實踐中要注意同時觀察有關病人的主觀資料和客觀資料。有時會出現(xiàn)主客觀資料沖突，要認真分析，以便做出正確的護理診斷。

收集資料的途徑

資料的記錄

記錄資料的表格可以是各醫(yī)院、各病區(qū)或護士個人的設計。但不管格式如何，在記錄時應注意以下問題。評估——得到事實資料的來源：1、第一來源：病人是第一手資料2、第二來源：除第一手資料外、病人家屬和朋友JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設收集資料的內(nèi)容

（一）收集資料的內(nèi)容

1．一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、文化程度、住址等。

2．現(xiàn)在的健康狀況

（1）入院原因：主訴和現(xiàn)病史（包括主要的臨床表現(xiàn)和醫(yī)療診斷）

（2）日常生活規(guī)律及自理程度：包括飲食型態(tài)、休息和睡眠型態(tài)、排泄型態(tài)、穿著修飾與個人衛(wèi)生情況、日?；顒优c自理情況、嗜好。

3．既往的健康狀況：包括既往史、手術史、過敏史、既往日常生活型態(tài)、煙酒嗜好，女性了解其月經(jīng)史和婚育史。評估——得到事實JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

4．家族史：家庭成員有無類似的疾病、有無家族遺傳病史。

5．護理體格檢查結(jié)果及其他特殊檢查與實驗室結(jié)果。

6．病人的心理狀況：包括對疾病的認識和態(tài)度、康復的信心、病后精神、行為及情緒的變化、病人的人格類型、應對能力等。

7．社會方面的情況：包括職業(yè)及工作情況、生活中有何應激事件發(fā)生、目前享有的醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟狀況、家庭成員對病人的態(tài)度和疾病的了解、社會支持系統(tǒng)狀況。

評估——得到事實JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設收集資料的方法

1．觀察：是指運用感官獲得有關病人、病人家屬、病人所處環(huán)境的信息，并對信息的價值做出判斷。狹義的觀察是指看，但護士收集資料時則往往采用廣義的觀察，包括視、聽、嗅、觸等多種感覺器官。觀察能力的高低與護士的理論知識和臨床經(jīng)驗密切相關。

觀察的內(nèi)容有：意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、粘膜、四肢活動（步態(tài)、體位）、病人心理狀態(tài)等；病人的心理狀況可從其目光、面部表情、身體語言、聲音和衣著等看出。

2．交談：評估——得到事實

（1）正式交談：指事先通知病人，有目的、有計劃的交談，如采集病史。

（2）非正式交談：日常查房或進行護理操作時與病人隨便的交談。

3．體檢：望、觸、叩、聽。

4．閱讀：病歷、其他記錄、文獻。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設（二）診斷——什么問題JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

1、護理診斷的定義：護理診斷是關于個人、家庭和社會對實際存在的或潛在的健康問題的反應，以及生命過程問題反應的一種臨床判斷。

2、護理診斷的內(nèi)容：名稱、定義、診斷依據(jù)、相關因素四個部分。

3、護理診斷的分類：現(xiàn)存的護理診斷、危險的護理診斷、可能的護理診斷、健康的護理診斷、合作性護理診斷（潛在的護理診斷）。

4、護理診斷的陳述：三部分陳述、兩部分陳述、一部分陳述。

診斷——什么問題JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設（三）計劃—如何去做JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

1、排列優(yōu)先次序

2、設定預期目標

3、護理措施計劃—如何去做計劃—如何去做護理計劃

護理計劃是為了解決護理問題而作出的決策，以指導護理工作能有序進行。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設（四）實施——執(zhí)行計劃JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設制定護理措施時的原則和注意事項

1．護理措施要針對目標而制定，一般一個護理目標須采取幾項護理措施，有時護理措施需按順序列出。

2．不與其他醫(yī)務人員的措施相矛盾。

3．切實可行，符合病人的年齡、體力、病情等；考慮護理人員的配備、其知識水平和技術熟練程度。

4．具體、有指導性。使其他護士也能很容易地執(zhí)行措施。

5．護理措施要保證病人的安全，并被病人接受。如長期臥床病人下地活動要漸進。

6．每項護理措施以護理知識及相關學科的知識為理論依據(jù)。

實施——執(zhí)行計劃JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設

（五）評價——效果如何

1、評價的目的及意義

2、評價的內(nèi)容及方法JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設評估目的了解患者的自理能力1了解患者的生活能力2為制定護理措施提供可靠依據(jù)3促進患者康復4JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設內(nèi)容提要評估信息反饋評估前的準備制定措施結(jié)果評價評估的內(nèi)容科學評估的方法評估JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設評估前準備

你好:我是你的責任護士.JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設評估內(nèi)容JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設2009-4-2752《患者評估》

Assessmentofpatients(AOP)

第一節(jié)

初始評估JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設AOP.1.2衡量要素（1）所有住院和門診患者接受符合醫(yī)療機構(gòu)制度規(guī)定的初始評估。（2）醫(yī)學評估包括病史詢問和體檢并符合醫(yī)療機構(gòu)制度中規(guī)定的范圍和內(nèi)容。（3）每位患者接受適合其需要的初始心理評估。（4）每位患者接受適合其需求的初始社會和經(jīng)濟狀況評估。（5）通過初始評估了解患者既往病史和目前的治療需求。（6）通過初始評估為患者選擇最佳的治療場所。（7）通過初始評估得出初步診斷。

53JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設54AOP.1.4.1衡量要素（1）初始醫(yī)療評估已在患者入院后24小時內(nèi)完成或根據(jù)患者病情或醫(yī)院制度的要求在更短的時間內(nèi)完成。（2）初次護理評估在患者入院24小時內(nèi)或根據(jù)病情或醫(yī)院制度在更短的時間內(nèi)完成。（3）在入院前或門診操作前完成的初次醫(yī)療評估必須是在30天內(nèi)完成的，否則，病史必須進行更新，體格檢查必須重做。（4）對于任何小于30天的評估、自完成評估后在患者住院期間患者所有病情變化必須記錄于病歷中。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設55AOP.1.5標準、含義AOP.1.5標準：評估發(fā)現(xiàn)記入患者病歷，隨時供患者責任醫(yī)護人員查閱。

AOP.1.5含義：（1）評估發(fā)現(xiàn)用于整個治療過程以評價患者的病情發(fā)展并確認是否需要再評估。（2）醫(yī)療、護理和其他有意義的評估信息應記錄完好并使患者的責任醫(yī)護人員能夠快速容易地從患者病歷或規(guī)定其他地方查閱并用于治療。（3）特別是患者的醫(yī)療和護理評估要在住院患者入院后24小時內(nèi)記入病歷。（4）這并不排除將其他更加詳細的評估信息置于病歷以外的地方，只要這些評估結(jié)果能隨時供那些責任義務人員所用。

JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設56AOP.1.6衡量要素（1）由具有資質(zhì)的人員制訂標準，篩查患者是否需要進一步營養(yǎng)評估。（2）將患者營養(yǎng)風險篩查作為初始評估的一部分。（3）根據(jù)篩查標準，有營養(yǎng)問題風險的患者接受進一步營養(yǎng)評估。（4）由具有資質(zhì)的人員制訂標準，篩查患者是否需要進一步功能康復評估。（參見國際患者安全目標6，衡量要素1，跌倒風險評估）（5）篩查患者是否需要進一步功能評估是初始評估的一部分。（參見國際患者安全目標6，衡量要素2）（6）根據(jù)篩查標準，需要作功能康復評估的患者已接受?？茣\。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設57AOP.1.8.2衡量要素（1）對患者進行疼痛篩查。（參見COP.6,衡量要素1）（2）當確認存在疼痛后，患者被轉(zhuǎn)診或接受適合患者年齡的更全面的評估，并測量疼痛強度和性質(zhì)，如疼痛的特征、頻率、部位和持續(xù)時間。（3）根據(jù)本院制定的標準和患者需要，記錄評估的方式有利于定期再評估和隨訪。JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設2009-4-2758《患者評估》

Assessmentofpatients(AOP)

第二節(jié)

再次評估JCI標準下精準護理體系中患者評估體系建設59AOP.2標準、含義AOP.2標準：所有患者都要在適當?shù)臅r間間隔內(nèi)進行再評估，以判定他們的治療結(jié)果，并制訂進一步的治療或出院計劃。

AOP.2含義：（1）再評估是所有醫(yī)務人員理解治療決策是否恰當和有效的關鍵。（2）在整個治療過程中，根據(jù)患者的需要和治療計劃，或醫(yī)療機構(gòu)的制度或方案的規(guī)定，每隔一個適當?shù)臅r間間隔進行一次再評估。（3