慢性腎功能衰竭的護(hù)理8

掌握慢性腎衰竭的概念了解病因及發(fā)病機(jī)制熟悉慢性腎衰的臨床表現(xiàn)了解實(shí)驗(yàn)室檢查及治療掌握護(hù)理診斷及護(hù)理措施課堂目標(biāo)：熱31712019案例分析：患者，男性，78歲，因“惡心、嘔吐、神志不清2天”收住入院。入院時(shí)患者腎性病容，貧血貌，神志不清，嗜睡，呼之能應(yīng)，對(duì)答

不合作，惡心明顯，噴射性嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡

樣物質(zhì)，伴有雙手抖動(dòng)，不能行走，尿量少，大便干結(jié)，無(wú)雙下肢及

顏面水腫，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等。腹部可見(jiàn)一腹透短管穿出皮膚，局部

敷料干潔，無(wú)紅腫滲出。請(qǐng)問(wèn)該患者診斷是什么?存在哪些護(hù)理問(wèn)題

,我們可以采取哪些護(hù)理措施?31712019概

念慢性腎功能衰竭(chronic

renal

failure,簡(jiǎn)稱慢性腎衰CRF),

是各種腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減

退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀及水、

電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。與急性腎功能衰竭不同，為不可逆性的，預(yù)

藻

后差。3/17/2019體有兩個(gè)紅禍色、形如蠶豆的腎臟，每個(gè)大約

10cm(4

英寸)長(zhǎng)，5cm(2英寸)寬，2.5cm(1英寸)厚.腎臟可分為三個(gè)部分：皮質(zhì)、髓質(zhì)和腎孟

.皮質(zhì)包含過(guò)濾血液的腎小囊髓質(zhì)包含數(shù)以百萬(wàn)計(jì)產(chǎn)尿的微管腎孟呈漏斗形，收集并輸導(dǎo)尿液腎臟解剖圖皮質(zhì)動(dòng)脈靜脈腎盂輸尿管通向膀胱被囊腎臟的外層

包被腎臟血管髓質(zhì)31712019

分期慢性腎功能衰竭的分期腎功能不全代償期熱腎功能不全

失代償期尿毒癥期腎功能衰竭期31712019腎小球?yàn)V過(guò)率

(GFR)

降低，但在

50~80ml

/min,

血尿素氮和肌酐(<178umol/L)

正常，臨床無(wú)癥狀。熟(一)腎功能不全代償期3/17/2019腎小球?yàn)V過(guò)率下降到25~50ml/min,

臨床出現(xiàn)夜尿多、乏力、輕度消化

道癥狀和貧血等，腎濃縮功能差，血尿素氮及肌酐(178~445

umol/L)

明顯升高，可有酸中毒。(二)腎功能不全失代償期腎小球?yàn)V過(guò)率降至10~25ml/min

時(shí)即進(jìn)入此階段血肌酐多445~707

umol/L,

血尿素氮在20mmol/L以上。表現(xiàn)為貧血較明顯，夜尿增多及水、電解質(zhì)、

酸堿平衡失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。(三)腎功能衰竭期3/17/2019(四)尿毒癥期或終末期腎小球?yàn)V過(guò)率在10ml/min以下，血肌酐在707μmol/L以上，出現(xiàn)全身的嚴(yán)重中毒癥狀，突出

表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系

統(tǒng)等，及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，酸中毒癥狀

明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重受損，需透析治療維持

生命。熱31712019原發(fā)性腎臟病如：

腎小球腎炎、慢

性

算正腎炎燕繼發(fā)于全身疾病

的腎臟病變?nèi)纾?/p>

系統(tǒng)性紅斑狼。

過(guò)酸

性

紫糖尿病需尿路梗阻性腎病如：

囊腎、梗阻性腎病等胡可導(dǎo)致腎功側(cè)衰竭。二

、病因3/17/20194

(四)毒素滯留學(xué)說(shuō)3

(三)

腎小球高灌注、

高壓、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制1

(一)健存腎單位學(xué)說(shuō)2

(二)矯枉失衡學(xué)說(shuō)31712019熟(二)水、電

解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)(一)代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀三、

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)食

欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，

病人口氣常有尿臭味。上消化道出血在本病病人

也很常見(jiàn)，主要與胃粘膜糜爛和消化道潰瘍有關(guān)，前者常見(jiàn)，慢性腎衰竭病人的消化道潰瘍發(fā)生率較正常人為高。3/17/20192)心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一(3)尿毒癥性心包炎約占60%(4)尿毒癥性心肌病心血管系統(tǒng)(1)高血壓：尿毒癥時(shí)約80%以上

患者有高血壓臨床表現(xiàn)(5)心律失常：可發(fā)生各種心律失常3/17/2019臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)：1)貧血：為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素減少，鐵攝入不足，失血，如透析時(shí)失血、經(jīng)常性抽血檢查，體內(nèi)葉酸、蛋白

質(zhì)缺乏，血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)等因素有關(guān)。另外，貧血與患者紅細(xì)

胞生存時(shí)間縮短有關(guān)。2)出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多等，與外周血小板破

壞增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板聚集和粘附能力下降有關(guān)。3)白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，因而容易感染，偶有白細(xì)胞減少。感染是主要致死原因之一，常見(jiàn)肺部、尿路感染。3/17/20193神經(jīng)系統(tǒng)腎衰早期常疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精

神異常，幻覺(jué)、抑郁、

淡漠，嚴(yán)重者昏迷。

可能與毒素潴留有

關(guān)。1骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)表現(xiàn)包括：

纖維性骨炎，尿

毒癥骨軟化癥，

骨質(zhì)疏松癥及骨

硬化癥源4皮膚表現(xiàn)常見(jiàn)皮膚瘙癢，可能

與尿毒癥的毒素沉積

皮膚及甲狀旁腺機(jī)能

亢進(jìn)引起的鈣沉著于

皮膚所致。2呼吸系統(tǒng)酸中毒時(shí)呼吸加

深加長(zhǎng)，代謝產(chǎn)

物潴留可引起尿

毒癥性支氣管炎、

胸膜炎、肺炎。臨床表現(xiàn)3/18/2018019·女性患者月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性患者常有陽(yáng)痿現(xiàn)象。·由于腎臟清除胰島素減少，而尿毒癥毒素可干擾胰

島素作用，加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，可表

現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量可異常?；A(chǔ)代謝率

下降，體溫常偏低。易伴發(fā)感染，以肺部及尿路感染多見(jiàn)，且不易控制，多為主要死亡原因之一。性功能障礙代謝紊亂免疫系統(tǒng)機(jī)能低下臨床表現(xiàn)(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)因腎小管濃縮功

能減退，表現(xiàn)夜

尿多，又常有厭

食、嘔吐或腹瀉

易引起脫水，尿

少。當(dāng)水、鈉的

攝入量增加，不

能相應(yīng)的排泄，

則引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。腎衰晚期，鉀平

衡失調(diào)多見(jiàn)，表

現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力

肢體癱瘓，重者

表現(xiàn)心律紊亂、

心跳驟停慢性腎功能衰

竭進(jìn)展中常見(jiàn)

的癥狀高血鉀及

低血鉀失水或水過(guò)多酸中毒3/17/2019大便隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性，因消化道出血所致尿蛋白+~3+晚期可陰性尿量可正常但夜尿

多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010。B型超聲檢查示雙腎體積小，腎萎縮腎

圖示雙腎功能明顯受損。血紅蛋白多在80g/L以下，最低達(dá)20g/L

白血球與血小板正?；蚱?。血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血鈣偏低，血

磷增高。血清鉀、鈉濃度可正常降低或增高其

它

檢查3/17/2019相關(guān)檢查

：血常

規(guī)尿常規(guī)生化

檢查大便治療治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素是治療慢性

腎衰的關(guān)鍵?！し峭肝霪煼ā?/p>

透析療法、激

腎移植3/17/2019飲食療法：低蛋白(20~40g/d)

飲食，但為高生物效價(jià)

優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、

瘦肉、魚(yú)等，盡量少攝

入植物蛋白，如花生、豆類等。蛋白質(zhì)入量根

據(jù)腎功能加以調(diào)整。在

低蛋白飲食中，應(yīng)保證

充足的熱量及多種維生

素。有高血壓、浮腫及

尿量少者應(yīng)限鹽攝入。非透析治療3/17/2019高血鉀癥者應(yīng)限制含鉀高的食物攝入(如香蕉，

柑橘、木耳等)。限制

含磷豐富的食物(如蛋

黃、全麥面包.內(nèi)臟類、

干豆類、紅豆、黃豆等)、硬核果類食物(花生、瓜子、黑芝麻

等

)

。非透析治療3/17/2019非透析治療必需氨基酸療法治療用的必需氨基酸，使體內(nèi)必需和非必需

氨基酸比例適當(dāng)，必需氨基酸在合成蛋白中，能

利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下降，可改善尿毒癥癥狀。燃3/17/2019非透析治療

1.高血壓限水、鈉，配合利尿藥及降壓藥等綜合治療。4.貧血：用重組人類紅細(xì)胞成素。補(bǔ)

充造成原料(鐵劑、葉酸),嚴(yán)重貧血

可適當(dāng)輸新鮮血。5.腎性骨病

可

應(yīng)

用骨化三醇提高血

鈣

，梁3.糾正酸中毒

可口服碳酸氫

鈉1~2g,

每日3次。酸中毒明

顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。2.感染

慢性腎衰出現(xiàn)

感染時(shí)，應(yīng)積極控制感

染，避免使用腎毒性藥

物，對(duì)癥治療3/17/2019透析治療血液透析：作用：①長(zhǎng)期維持生命。②配合腎移植。③因某種誘因造成腎功能急性加重。3/17/2019血管通路也是長(zhǎng)期維持性血液透析患者的“生命線”。慢性腎功能

衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路，可以采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或血管移植。透析治療透析治療腹膜透析：更適用于老年患者，糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，活動(dòng)性出血者不宜全身用肝素者。腹透但易感染。排液パッタ密排液八ッ父は直に床には置かす

為今の中に入πきじよう。腹膜透析注

液31712019結(jié)腸透析高位結(jié)腸透析，用中藥煎劑作透析液可降低尿素氮。適用腎功能不全較輕者。口服透析液法通過(guò)口服大量透析液引起腹瀉，以清除毒物，改善癥狀，

價(jià)格便宜。指征同結(jié)腸透析。透析治療·

腎移植·

對(duì)慢性腎功能衰竭的患者，經(jīng)保守治

療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮作腎移植。供腎者有

二種：親屬活體腎；尸體供腎。腎移植31712019有受傷的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效G有感染的危險(xiǎn)主要護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力體液過(guò)多營(yíng)養(yǎng)失調(diào)31712019焦慮護(hù)理措施1.休息和環(huán)境：提供干凈、整潔、舒適的住院環(huán)境，溫濕度適宜，室

內(nèi)定期通風(fēng)并做空氣消毒。注意保暖，避免與上呼吸道感

染的病人接觸。保證病人的休息，限制探訪次數(shù)、時(shí)間。

護(hù)理操作有計(jì)劃地集中進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作。教導(dǎo)病人盡

量避免去公共場(chǎng)所。同時(shí)臥床能增加腎血流量.提高腎小

球?yàn)V過(guò)率，增加尿量，減輕水腫。3/17/2019熱護(hù)理措施2.飲食護(hù)理：注意蛋白質(zhì)的合理攝入，既要防止加重氮質(zhì)血癥，

又要防止低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良。要求飲食中60%以上

的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白，如：雞蛋、牛

奶、瘦肉、魚(yú)等。促進(jìn)食欲，使食物色、香、味俱全，

進(jìn)食前休息片刻，少量多餐。病人有高血鉀時(shí)，應(yīng)限制

白菜、蘿卜、梨、桃等，并積極治療。3/17/2019護(hù)理措施3.適當(dāng)活動(dòng)：可適當(dāng)增加活動(dòng)量，以不引起勞累為前提，增強(qiáng)免疫力。3/17/2019熱護(hù)理措施4.病情觀察：1)每天測(cè)量體重變化。2)定時(shí)測(cè)量生命體征，復(fù)查血電解質(zhì)水平。3)動(dòng)態(tài)觀察水腫的部位、程度、范圍等。4)密切注意體液量過(guò)多所致的癥狀和體征。5)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。出量包括尿量、大便量、嘔吐

物，進(jìn)行透析治療者記錄超濾液量。入量包括食物含水量、飲水量及輸液量。3/17/20195.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪干燥平整，經(jīng)常給病人溫水洗澡并勤

換內(nèi)衣褲。尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生。皮膚瘙癢時(shí)可遵醫(yī)囑用

止癢劑，避免用力搔抓。臥床的病人應(yīng)定期翻身拍背，以免褥瘡的發(fā)

生。護(hù)理措施燕3/17/20196.減輕水腫的護(hù)理措施：指導(dǎo)病人限制液體的攝入量，并給予低鹽(<2g/d)

飲食，進(jìn)食

以干飯為主，不能喝湯，為增加食欲可用醬油烹飪?？刂扑娜肓浚?/p>

量出為入，入量=出量+500ml。遵醫(yī)囑使用利尿藥和血管擴(kuò)張藥等。對(duì)嚴(yán)重水腫病人行肌肉注射和靜脈注射時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，并將組織

推向一邊再進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織的同一位置，避免拔針后藥

液及組織液外滲，穿刺后應(yīng)用無(wú)菌干棉球壓至不漏液為止。護(hù)理措施3/17/2019護(hù)理措施7.透析治療時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，家庭腹膜透析時(shí)必須每日進(jìn)行家庭

房間空氣消毒。對(duì)于透析病人應(yīng)注意保護(hù)和有計(jì)劃的使用血管，

盡量保留前臂、肘等部位的大靜脈，以備用于血透治療。已進(jìn)

行透析治療的病人，血液透析者應(yīng)注意保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管，腹膜透析者保護(hù)好腹膜透析管道。8.長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防墜

積性肺炎的發(fā)生。氮3/17/2019指導(dǎo)病兒保持良好的心態(tài)避免使用腎毒性藥物，出院指導(dǎo)定期復(fù)

休息預(yù)防感名按時(shí)服藥飲食案例分析：患者，男性，78歲，因“惡心、嘔吐、神志不清