外科護理學(xué)課件

水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護理

水的生理功能維持容量參與化學(xué)反應(yīng)運輸物質(zhì)調(diào)節(jié)體溫滑潤組織前言無機鹽的平衡鈉的生理作用維持滲透壓，細胞外液容量維持神經(jīng)、肌肉興奮性參與水代謝和酸堿平衡調(diào)節(jié)鉀的生理作用維持細胞新陳代謝；維持細胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。高K+酸中毒；低K+堿中毒組織細胞食物消化系統(tǒng)營養(yǎng)內(nèi)環(huán)境循環(huán)系統(tǒng)氧氣二氧化碳呼吸系統(tǒng)血漿、組織液、淋巴泌尿系統(tǒng)細胞只有通過內(nèi)環(huán)境才能與外界進行物質(zhì)交換穩(wěn)態(tài)原理皮膚尿糞汗穩(wěn)態(tài)原理細胞新陳代謝與外界物質(zhì)交換影響物理性質(zhì)變化如溫度、滲透壓等化學(xué)性質(zhì)變化如：PH值等血漿是怎樣維持PH相對穩(wěn)定的？

正常人血液中的PH通常為7.35～7.42，變化范圍小。穩(wěn)態(tài)原理細胞核食物中的堿性物質(zhì)如碳酸鈉等消化系統(tǒng)碳酸鈉組織液碳酸、乳酸等血漿中緩沖物質(zhì)H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸納和H2C03C02H2O碳酸鈉碳酸碳酸氫鹽泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4

體液失衡病人評估

【護理評估】㈠生物層面評估㈡心理層面評估㈢社會層面評估【護理診斷/問題】

○體液不足或過多。

○排尿異?！蛄考澳虮戎馗淖?。

○潛在的危險—氣體換氣不足或過度換氣。

○疲乏、活動無耐力—低鉀、低鈉等所致。

○知識缺乏。【護理目標】1.病人體液量恢復(fù)平衡。2.病人主訴活動時無乏力癥狀。3.病人營養(yǎng)狀況得以改善。4.病人恢復(fù)正常的氣體交換型態(tài)。⒌病人對體液失衡危險的認知程度增加。6.病人能了解預(yù)防體液失衡的相關(guān)知識?！咀o理措施】體液失衡一般知識體液的解剖1.主要成分：水、電解質(zhì)2.含量：男性>女性兒童>成年>老年瘦人>肥胖人體液總量：男，60%；女，50-55%；新生兒，80%

60%50%80%男性女性新生兒第一節(jié)概述（體液失衡一般知識）體液分布：細胞內(nèi)外1.細胞內(nèi)液（男：40%，女：35%）2.細胞外液（20%）血漿5%，組織間液15%

（功能性細胞外液13-14%，無功能性細胞外液1-2%）體液解剖體液失衡一般知識電解質(zhì)

細胞外液：主要陽離子：Na+

主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液：主要陽離子：K+,Mg++

主要陰離子：HPO4--，蛋白質(zhì)滲透壓：細胞內(nèi)、外液相等

290--310mmol/L體液解剖體液失衡一般知識體液失衡一般知識

水的來源：（一）水的平衡1）飲水1300mL/D2）食物中含的水

900mL/D3）代謝產(chǎn)生的水300mL/D主要來源人體各組織或器官的含水量（一）水的平衡水的排出：1）腎

1500mL/D尿液2）皮膚

500mL/D皮膚蒸發(fā)

3）肺

400mL/D呼出的水汽

4）大腸

100mL/D未被吸收的水、消化液5）分泌液很少淚液、唾液等

機體能通過調(diào)節(jié)排尿量，使水的排出量與攝入量相適應(yīng)，以保持機體的水平衡。最主要途徑（二）無機鹽的平衡鈉（Na）來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點：食鹽（主要）6-10

g/D小腸（幾乎全部）主要存在細胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）

（二）無機鹽的平衡鉀（K）來源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點：食物（蔬菜等）2-4

g/D消化道主要存在于細胞腎臟（主要）、糞便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）

（三）滲透壓平衡生理意義維持體液容量影響水的交換晶體滲透壓正常值280-310mmol/L(2×血Na+)血漿膠體滲透壓正常值3.3-6.7kPa(2⒌-27mmHg或34-37cmH2O)膠體滲透壓kpa=(白蛋白g/L×0.55４＋球蛋白g/L×0.143）×0.1333Ｎａ＋、Ｋ＋可增高神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；Ｎａ＋、Ｋ＋缺乏時，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；Ca+、Mg+、H+缺乏時，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高。電中性定律

體液中陽、陰總量相等;膜兩側(cè)滲透壓相等。

ECF中Na+與Ｃl-、HCO-總和間恒定關(guān)系。注意：

體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.垂體后葉--抗利尿激素恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。

2.腎素--醛固酮恢復(fù)和維持血容量。調(diào)節(jié)過程機體缺水--滲透壓增加：

口渴---飲水抗利尿激素增加--少尿缺水--血容量減少：

腎灌注壓降低------

腎小球濾過濾降低--腎素--醛固酮:保交感神經(jīng)興奮鈉水排氫鉀酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40±0.05酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎

肺：呼吸調(diào)節(jié)

HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-

即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分---PaCO2

---H2CO3腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿調(diào)節(jié)機理

1.H+-Na+交換2.HCO3-重吸收3.分泌NH3

與H+結(jié)合成NH4+排出4.尿的酸化而排出H+體液平衡在外科的重要性外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科病的治療效果

四個平衡四個穩(wěn)定三個間隙兩種力一個環(huán)境第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類1.容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺水或水過多）2.濃度失調(diào)：細胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3.成分失調(diào)：細胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒)缺水時的體液分布細胞間液血液ICF高滲性缺水

等滲性缺水低滲性缺水正常體液容量ECF（一）等滲性缺水

等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水病因：1.消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感染或大面積燒傷等）體液改變特點：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細胞外液減少,血容量降低,晚期細胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重（喪失ECF2５%），為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重（喪失ECF30-3５%），休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。等滲性缺水的評估：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.實驗室檢查：尿比重升高，血液濃縮等滲性缺水的治療1.去除病因2.補充血容量：補什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2;

1.25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）。補多少？補喪失量3000ml左右/60kg，快速。另外加補當(dāng)日需要量2000ml和氯化鈉4.5g（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑）4.等滲性缺水治療時補充水分過多體液變化的特點：1.水和鈉同時缺失2.缺水少于缺鈉3.血清鈉低于正常范圍4.細胞外液呈低滲狀態(tài)低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程：

.抗利尿激素分泌減少---尿量增加

.組織間液入血---血容量增加

.血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉,氯,水

--尿量少，尿氯化鈉降低。

.血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少。

.血容量明顯下降----休克臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異

輕度缺鈉

Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg

軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉

Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。

重度缺鈉

Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克低滲性缺水的評估病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：

.尿鈉,氯降低，尿比重降低

.血清鈉降低

.RBC，HB，Ht升高

.NPN，BUN升高低滲性缺水的治療去除病因補液：補什么？含鹽溶液或高滲鹽水補多少？輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計補(17mmolNa=1gNa)

缺鈉量×體重/2+4.5(1/2+4.5g)

怎么補？先快后慢，分次補足重度缺鈉：休克者先補足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠），再補高滲液補鈉量mmol=血鈉正常值–血鈉測得值×體重×0、6（女0、5）注意:NaHCO3、K+補充（三）高滲性缺水高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水主要原因：1.水的攝入不足，如食道癌

2.水分喪失過多，出汗燒傷等體液變化特點：

1.水鈉同時喪失,缺水多余缺鈉

2.血清鈉升高

3.細胞外液滲透壓升高機體調(diào)節(jié)過程：1.下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水2.細胞外高滲--抗利尿激素--少尿3.血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收4.細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移高滲性缺水的臨床表現(xiàn)

主要為口渴.輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴.中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹,煩躁.重度缺水：>6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷高滲性缺水的評估病史：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：1.尿鈉升高

2.尿比重升高

3.RBC，HB，Ht升高

4.血清鈉升高＞150mmol/L高滲性缺水的治療去除病因補液1.補液種類：低滲液（0.45%氯化鈉）2.補液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失1%補400-500ml*：按血清鈉濃度計算,補水量ml=血清鈉測得值–血清鈉正常值×體重×4（分兩天補給）注意：適當(dāng)補鈉及補鉀水中毒水中毒

又稱水過多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過多，輸液過多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無力，惡心嘔吐，嗜睡等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水

低滲性缺水只補水只補水不處理不處理大汗腹瀉小結(jié)：問題問題Classisover.（課間休息）二、鉀的異常血鉀濃度：3.5--5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L低鉀血癥低鉀血癥的常見原因：1.長期進食不足2.應(yīng)用利尿劑3.補液未補鉀靜脈營養(yǎng)未補鉀4.嘔吐，腸瘺等丟鉀5.鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)1.肌無力---軟癱等2.消化道癥狀--口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3.心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出現(xiàn)4.堿中毒反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+3K+；Na+.H+≥Na+.K+)低鉀血癥評估：病史，癥狀，化驗，心電治療：去除病因，補充KCl判斷補鉀量：<3mmol/L補200-400mmo/L3.0-4.5mmol/L補100-200mmol/L可提高血鉀1mmol/L

（1克KCl=13.4mmol）補鉀注意事項：速度不能過快<20mmol/h;濃度不宜超過40mmol/L;量不能過多<100-200mmol/D;見尿補鉀（尿量>40ml/h）低鉀血癥三、酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素:1.pH(酸堿度),2.HCO3-(代謝因素),3.PaCO2

(呼吸）

種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況

部分代償、代償、代償過度代謝性酸中毒代謝性酸中毒：HCO3-原發(fā)性減少陰離子空隙--未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3-CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1.堿失多，陰離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。

2.酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機酸生成過多。腎功不全排H+障礙

3.腎功不全排氫少機體調(diào)節(jié)過程1.HCO3-

減少-H2CO3增加--CO2增加--PaCO2升高--呼吸中樞興奮--呼吸深快--H2CO3減少--代償性代謝性酸中毒。2.腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高--NH3+H+=NH4+--

H+減少--NaHCO3重吸收增加--代償性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時,為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁，呼吸深快、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等代謝性酸中毒的評估：三要素(血氣分析)治療：去除病因糾酸：HCO3->16-18mmol/L無需給堿性液HCO3-<10mmol/L立即補堿性液所需HCO3-

量mmol=HCO3-

正常值–測得值×體重×0.4(2-4小時補一半）5%NaHCO320ml含Na+

和HCO3-

各12mmol問題需什麼、補什麼？需多少、補多少？缺什麼、補什麼？缺多少、補多少？原則恢復(fù)血容量。糾正缺氧。糾正酸堿中毒。糾正成分失調(diào)?！就饪蒲a液護理措施】

①體液不足的評估。

②體液過多的評估。

③

保護腎功能。

④

治療原發(fā)疾病，促進器官功能的恢復(fù)。

⑤

體溫過高的危險。

⑥

對氣體交換障礙的危險。

⑦

全面糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

⑧

給病人、家屬以心理支持。第三節(jié)外科補液實施護理方案

一、定量（輸液總量）（一）生理需要量（二）已經(jīng)喪失量（三）額外喪失量（一）生理需要量

每日水的生理需要量估算

體重

A（第一個kg）

B（第二個kg）

C（其余體重kg）

需水量

100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式計算法A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml；◆大于65歲C項應(yīng)改為15ml/（kg.d）；◆嬰兒及兒童體重<10kg，日需水量按實際體重（kg）×100ml算；◆體重<20kg，按A（kg）×100ml+其余體重（kg）×50ml計算。2.基礎(chǔ)需要量計算法5%～10%GS1500ml5%GNS500ml10%KCl30～40ml基礎(chǔ)需要量2000ml（二）已喪失量：

指在制定補液計劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補充。需補充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。

（三）繼續(xù)喪失量：有稱額外喪失量，包括外在性內(nèi)在性喪失。◆外在性失液，應(yīng)按不同部位消化液中所含電解質(zhì)的特點，盡可能等量、等質(zhì)地補充?！魞?nèi)在性失液，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此須根據(jù)病情變化估計補液量；體溫每升高1℃，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg;成人體溫達40℃，需多補充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1200ml。

二、定性:高滲性脫水以補充水分為主；低滲性脫水補充鈉鹽為主，嚴重者可補充高滲鹽溶液；等滲性脫水補充等滲鹽溶液。嚴重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正。三、定時(定速)

輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病的需要而異。如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小時內(nèi)輸完，生理需要量和額外喪失量/12-16小時內(nèi)輸完。

※輸液速度計算（滴數(shù)/分）：輸液總量（ml）÷輸液時數(shù)=ml/h。

ml/h÷60=ml/min。

ml/min÷15=滴數(shù)/分。四、液體療法監(jiān)護神志脈搏血壓尿量周圍循環(huán)血氣分析血清鈉水平五、補液途徑選擇1、口服補液2、皮下補液3、胃管補液4、骨髓補液5、靜脈補液支持臟器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通氣功能4.氧療5.糾正酸中毒，防止堿中毒6.利尿劑控制感染血管擴張劑腎上腺皮質(zhì)激素彌散性血管內(nèi)凝血的治療其他療法

【健康教育】⒈加強老人、嬰幼兒體液失衡防治。⒉正確評估每日需量，注重喪失量補充。⒊體液失衡發(fā)病因素和原發(fā)病治療。⒋定期監(jiān)測病人治療期間的血電解質(zhì)濃度和血氣分析結(jié)果。⒌選教體液對人體健康的重要性。水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人教育程序：評估學(xué)習(xí)需求（病人要學(xué)什么）確定教育目標（護士要教什么）制定教育計劃（護士用什么來教）實施教育計劃（護士怎么教）評價學(xué)習(xí)效果（病人學(xué)到了什么）①維持容量體液是人體重要組成部分。體液的生理功能②水是衛(wèi)士淚沖刷塵沙腹瀉排毒素體液的生理功能③水是化學(xué)兵:物質(zhì)氧化、還原、水解后吸收體液的生理功能④水是潤滑劑淚液潤滑眼球唾液潤滑口腔體液的生理功能⑤水是運輸兵水在體內(nèi)循環(huán)運送營養(yǎng)、排除代謝產(chǎn)物體液的生理功能⑥調(diào)節(jié)體溫機體產(chǎn)熱2400-2700大卡/天，能煮沸20kg涼水。體液的生理功能飲水方法定時：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、兩餐之間）。飲水不要等口渴時。體液的生理功能晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。體液的生理功能最好飲新鮮白開水（20°C-25°C）。提倡多喝新鮮涼開水！體液的生理功能尤其向小兒推薦的飲水溫度20°C-25°C或40°C-45°C。體液的生理功能不愛喝水，不好！【選擇題】

1.為排除體內(nèi)廢物，人每天至少要排尿：

A.300ml

B.500ml

C.700ml

D.900ml

E.1000ml

2.高滲性缺水首先表現(xiàn)為：

A.煩躁B.口渴C.粘膜干燥

D.尿量減少E.皮膚彈性下降3.病人低滲性缺水時，其尿比重：

A.降低B.稍增高C.無變化

D.明顯增高E.無明顯變化4.低滲性缺水的表現(xiàn)是：

A.口渴B.血液稀釋C.血鈉增高

D.尿比重下降E.尿比重升高5.關(guān)于等滲性缺水，下列哪項不正確？

A.口渴不明顯B.水、鈉急劇喪失C.血清鈉明顯降低D.外科臨床最多見E.治療以補充生理鹽水為主

6.低血鉀時，不出現(xiàn)下列哪項癥狀？

A.腹脹B.軟弱無力C.心動過緩

D.心律異常E.神志淡漠7.輸入貯存過久的庫存血時，易引起：

A.高鈉血癥B.低鈣血癥C.高鉀血癥

D.低鉀血癥E.低鈉血癥

8.堿中毒易發(fā)生手足抽搐是因為：

A.低鉀B.低氯C.低鈣

D.高鈉E.高鉀

【填空題】

1.體液中的主要離子有鈉離子，和。……

【答案】

2.等滲性缺水時水和鈉丟失。………………

【答案】

3.高滲性缺水時丟失大于丟失，血鈉正常。……………

【答案】

4.丟失鈉大于丟失水的缺水是滲性缺水，此時血鈉正常。…【答案】

5.體液分為兩個部分，即細胞外液和細胞內(nèi)液，細胞內(nèi)液，占體重的％；細胞外液，占體重的％?！敬鸢浮?/p>

6.靜脈補鉀時輸液速度不超過滴/分，濃度不超過‰?！?/p>

【答案】

7.口渴癥狀在滲性缺水時表現(xiàn)突出。

…………【答案】

8.低鉀血癥的最早表現(xiàn)是?！敬鸢浮?/p>

9.代謝性酸中毒時體內(nèi)的HCO3-濃度?！敬鸢浮?/p>

10.代謝性堿中毒時體內(nèi)的HCO3-濃度。

………

【答案】

11.呼吸機使用不當(dāng)造成換氣過度時易發(fā)生呼吸性中毒?！敬鸢浮?/p>

12.肺換氣不足時，CO2大量滯留體內(nèi)，可造成呼吸性中毒。

…【答案】

何謂ICU？重癥監(jiān)護病房(IntensiveCareUnite)加強監(jiān)護病房集中具多專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病人進行病理生理功能監(jiān)測和積極治療護理的專門單位ICU的由來雛形見于二十世紀40年代隨著新型監(jiān)測和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式ICU的由來麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害：1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時涌入39名重傷員。脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行：1940~1950年,美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭ICU的分類

綜合性ICU（generalICU）?？艻CUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)ICU設(shè)置及人員要求1.整體布局:以護士站為中心的環(huán)形或扇開結(jié)構(gòu)。與普通病房相似的長方形結(jié)構(gòu)。2.要求一個ICU以6~8張床為宜占醫(yī)院總床位3%~6%床距：〉1.5m.3.人員：醫(yī)師、護士第二節(jié)重癥病人的監(jiān)測和護理血流動力學(xué)監(jiān)測1.平均動脈壓(meanarterialpressure,MAP)正常值:10.9~13.6kpaMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓）意義：左心室泵血功能，器官和組織血流情況正常值：5cmH2O～12cmH2O意義：血容量，右心前負荷和右心功能CVP過低：血容量不足或靜脈回流受阻CVP過高：心功能不全或輸液量過多血流動力學(xué)監(jiān)測2.中心靜脈壓（CVP）血流動力學(xué)監(jiān)測3.肺動脈楔壓3.肺動脈楔壓(PAWP)(Pumonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值：0.8~1.6Kpa意義：反映左室功能，血容量是否充足PAWP〉2.40Kpa,左心功能不全，急性心源性肺水腫PAWP<0.67Kpa,循環(huán)血容量不足血流動力學(xué)監(jiān)測4.肺毛細血管嵌頓壓(PCWP)

正常值：0.80～1.60kPa。意義：肺循環(huán)毛細血管床阻力低，心室舒張時，二尖瓣開放，左室-左房-肺靜脈-肺毛細血管-遠端肺小動脈視為一完整的腔，故PCWP較準確地反映左室舒張末期壓力，反映左室前負荷大小。

PCWP<0.8kpa,體循環(huán)血容量不足

PCWP〉2.40kpa，即將或已出現(xiàn)肺淤血

PCWP〉4.0kpa，出現(xiàn)肺水腫

血流動力學(xué)監(jiān)測5.心輸出量(CO)：

正常為4～6L·min-1。

意義：CO是指單位時間內(nèi)心臟泵出的血量，反映心臟泵血功能的一個直接指標，用溫度稀釋法所得的實際是右室輸出量。心輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負荷、后負荷及心率等四個因素影響。表示為：CO＝SV×HR。血流動力學(xué)監(jiān)測6.每搏排出量(SV)

正常值：60～90ml。意義：反映心臟每搏泵血能力，影響因素有：心肌收縮力、前負荷、后負荷7.心臟指數(shù)(CI)：正常為2.5～4.0L·min-1·m-2。意義：反映了心臟泵血功能。CI<2.5L·min-1·m-2

心力衰竭CI<1.8L·min-1·m-2心源性休克血流動力學(xué)監(jiān)測

正常值：1760～2400dyne·s·m2·cm-5

意義：經(jīng)體表面積化后，反映左心室后負荷大小。8.全身血管阻力指數(shù)(SVRI)血流動力學(xué)監(jiān)測8.肺血管阻力指數(shù)(PVRI)

正常值：220～320dyne·s·m2·cm-5

意義：經(jīng)體表面積化后，較PVR更準確地反映右心室后負荷。血流動力學(xué)監(jiān)測9.左心室做功指數(shù)(LVSWI)

正常值：40～60g·m·m-2。意義：反映了左心室肌收縮能力10.右心室做功指數(shù)(RVSWI)

正常值：4-8g·m·m-2。意義：反映右心室肌收縮能力

血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測11.氧供量（DO2)DO2=CI×CaO2×

10(ml·min-1·m-2)正常值：520~720ml/(min.m2)12.氧耗量（VO2)正常值：100~180ml/(min.m2)作用：指導(dǎo)臨床治療危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測目的是維持有效的血液灌注、保證充足的氧供，同時又不過多增加心臟負擔(dān)、心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測指標綜合分析，及時糾正主要矛盾。血流動力學(xué)監(jiān)測二、呼吸功能監(jiān)護1、潮氣量：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣量。正常為400~500ml(5~7ml/kg)左右。如胸廓活動小或呼吸淺快，潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣不足。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時，即為接受人工通氣的指征。正常為60~80ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標，同時還能反映患者咳嗽清除能力。肺活量<10ml/kg時，提示有潛在的呼吸衰竭。呼吸功能監(jiān)測2.肺活量：3.無效腔氣量（VD）/潮氣量（VT）意義：是判斷肺泡的無效腔通氣正常值：0.25-0.40VD/VT增加，提示肺泡通氣血流比例失調(diào)，通氣不足。

呼吸功能監(jiān)測

4.肺內(nèi)分流(Qs/Qt)

Qs/Qt(%)=(700-PaO2)×5/100

意義：正常3%~5%10-19%很少需要支持治療

20-29%心肺功能受限，威脅生命

>30%通常需要顯著的心肺支持呼吸功能監(jiān)測第四節(jié)機械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道適應(yīng)證：上呼吸道梗阻氣道保護性機制受損：昏迷，休克清除氣道分泌物提供機械通氣通道機體對營養(yǎng)的正常需要

目的：1、保證機體的生長和發(fā)育；

2、補充代謝的消耗；

3、增強抗病能力和延長壽命。

外科病人營養(yǎng)缺乏的原因

（一）術(shù)前營養(yǎng)不足

1．?dāng)z入和吸收不夠；2．消耗和喪失過多（二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)急后的神經(jīng)－內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素處于分解代謝增強而合成代謝降低的狀態(tài)。饑餓時的代謝變化

內(nèi)分泌代謝變化

饑餓血糖胰島素糖原分解糖生成胰高血糖素兒茶酚胺糖異生

++

蛋白質(zhì)分解長期_

脂肪水解供能TypesofmalnutritionMalnutrition

overfeeding

underfeedingProtein-energymalnutritionenergymalnutrition(marasmus)proteinmalnutrition(kwashiorkor)protein-energymalnutrition(marasmuskwashiorkor)營養(yǎng)不良的分類能量缺乏型，以人體測量指標下降為主蛋白質(zhì)缺乏型，蛋白質(zhì)、能量缺乏表現(xiàn)：血清蛋白類水平降低及全身水腫營養(yǎng)不良消瘦型低蛋白型混合型PEM體重下降虛弱低蛋白血癥水腫marasmus體重/身高低脂肪儲存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常Kwashiorkor內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫

NutritionalAssessmentHistoryAnthropometricmeasurementsLaboratoryinvestigationsNutritionalAssessmentHistoryDietaryhistorySignificantweightlosswithinlast6months>15%lossofbodyweightcomparewithidealweightBewarethepatientwithascites/oedemaAnthropometryWeightforHeightcomparisonBodyMassIndex(<18.5,or>10%decrease)Triceps-skinfold(TSF)Midarmmusclecircumference(AMC)BioelectricimpedanceNutritionalAssessment理想體重:身高>165cm

身高(cm)－105身高＜165cm男性:（身高－105）×0.9女性:（身高－100）×0.9Labinvestigationsalbumin<30g/l（白蛋白）pre-albumin<120mg/ltransferrin<1.0g/l（轉(zhuǎn)鐵蛋白）totallymphocytecount<1200/mm3SkinanergytestingNutritionalAssessment營養(yǎng)不良的診斷評定指標正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞理想的90％81～9060～80＜60TSF＞正常值的90％81～9060～80＜60AMC＞正常值的90％81～9060～80＜60肌酐身高指數(shù)＞正常值的90％81～9060～80＜60白蛋白g/L≥3531～3426～30＜25轉(zhuǎn)鐵蛋白g/L2.0～2.51.5～2.01～1.5＜1.0前蛋白g/L≥180160～180120～160＜120總淋巴細胞計數(shù)≥15001200～1500800～1200＜800DH≥＋＋＋～＋＋－～＋－氮平衡±1－5～－10－10～－15＜－15營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降大于正常體重的10％;血清白蛋白＜30g/L;連續(xù)7天以上不能正常進食；以明確為營養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人能量儲備及需要能量儲備糖原、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。

總能量需求（一）基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE)男：BEE(kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A女：BEE(kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7AH為身高（cm），W為體重（kg），A為年齡（歲）（二）實際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE)AEE=BEE×AF×IF×TFAF(activefactor)活動因素IF(injuryfactor)手術(shù)、創(chuàng)傷因素TF(thermalfactor)發(fā)熱因素（三）靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE)(四）簡易估算:Energyrequired=Basal+additionalsecondarytoillnessBasal---30to35kcal/(kg·d)MethodsofNutritionalSupport腸道外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸道內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例enteralnutrition（EN)definition：指經(jīng)過口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。對腸功能有重新認識1980sAlexender燒傷病人的腸源性感染W(wǎng)ilmore腸是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官腸細菌易位BacterialtranslocationMorephysiologicLesscomplicationsGutmucosapreservedNobacterialtranslocationCheaperEnteralFeedingisbest腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準則“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“當(dāng)腸道有功能時，就應(yīng)當(dāng)利用它”腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困難者；（2）意識障礙或昏迷、無進食能力者；（3）消化道疾病穩(wěn)定期；如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）慢性消耗性疾病腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證；吸收不良者當(dāng)慎用。經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類1、大分子聚合物包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2、要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)3、特殊配方制劑(Medicalfood,disease-specificproducts)4、組件配方（調(diào)節(jié)性制劑）(modulediet)腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)劑管飼途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口

手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口鼻飼管胃管經(jīng)腸營養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃管營養(yǎng)供給是否適量繼續(xù)可以不足加腸外營養(yǎng)Complicationsofenteralfeeding12%overallcomplicationrateGastrointestinalcomplicationsMechanicalcomplicationsMetaboliccomplicationsInfectiouscomplicationsComplicationsofenteralfeedingGastrointestinalDistensionNauseaandvomitingDiarrhoeaConstipationIntestinalischaemiaComplicationsofenteralfeedingInfectiousAspirationPneumoniaBacterialcontaminationComplicationsofenteralfeedingMechanicalMalpositionoffeedingtubeSinusitisUlcerations/erosionsBlockageoftubes腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥機械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷

喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當(dāng)

喂養(yǎng)管阻塞

營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細等

感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎

偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。胃腸道并發(fā)癥最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內(nèi)營養(yǎng)治療5％

－30％

。原因：伴同用藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。代謝并發(fā)癥高血糖水電解質(zhì)代謝紊亂腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（1）1、預(yù)防誤吸－－－針對誤吸或吸入性肺炎體位：伴意識障礙、為排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－－－半臥位鼻腸管或空腸造瘺者－－－隨意體位估計胃內(nèi)殘留量每4h>100－150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察2、保護鼻咽部粘膜、皮膚長期留置鼻胃（腸）管者－－－油膏涂拭腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（2）3、減少胃腸道不適控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于6至8小時。伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)稀釋?？刂茽I養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內(nèi)逐漸達到全量。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理（3）4保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時沖洗喂養(yǎng)管每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。5、及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥腸外營養(yǎng)

(parenteralnutrition)腸外營養(yǎng):

通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。全胃腸外營養(yǎng):當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)過靜脈途徑提供時，稱之為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN)腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。包括：（1）營養(yǎng)不良；

（2）胃腸道功能障礙；（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）抗腫瘤治療期間必須注意：病人伴有嚴重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時再考慮PN。輸注方法全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又稱為“全合一”allinone,AIO）單瓶輸注“全合一”輸注的優(yōu)點1、操作過程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性Twomainformsof

parenteralnutritionPeripheralParenteralNutritionCentral(Total)ParenteralNutrition BothdifferincompositionoffeedprimarycaloricsourcepotentialcomplicationsmethodofadministrationPeripheralParenteralNutritionGiventhroughperipheralveinshorttermusemildlystressedpatientslowcaloricrequirementsneedslargeamountsoffluidcontraindicationstocentralTPNWhattodobeforestartingTPN

NutritionalAssessmentVenousaccessevaluationBaselineweightBaselinelabinvestigationsVenousAccessforTPNNeedvenousaccesstoa“l(fā)arge”centrallinewithfastflowtoavoidthrombophlebitisLongperipherallinesubclavianapproachinternaljugularapproachexternaljugularapproachSuperiorVenaCava腸外營養(yǎng)途徑的選擇一、周圍靜脈

簡便

安全

靜脈炎

反復(fù)穿刺

流量小腸外營養(yǎng)途徑的選擇二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）

淺靜脈，上肢遠端，直視

——

成功率高，并發(fā)癥少

管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵

靜脈炎發(fā)病率高

粘貼固定，四肢活動—

容易移位三、中心靜脈

輸注高濃度和大劑量液體

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦

需要熟練的置管技術(shù)，嚴格的無菌條件

容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)途徑的選擇

置管并發(fā)癥

感染并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥TPN并發(fā)癥與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯位或移位血栓性淺靜脈炎感染并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥代謝并發(fā)癥（1）1、非酮性高滲性高血糖性昏迷常見原因：單位時間內(nèi)輸入過量的葡萄糖或胰島素相對不足。臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.2－33.6mmol/L)滲透性利尿（>1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素。代謝并發(fā)癥（2）2、低血糖性休克臨床表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者休克。處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。3、高脂血癥或至防潮在綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。4、肝膽系統(tǒng)損害surgicalinfectionAsurgicalinfectionisaninfectionthat(1)isunlikelytorespondtononsurgicaltreatment(itusuallymustbeexcisedordrained)andoccupiesanunvascularizedsite.外科感染的特點：

①大部分是由幾種細菌引起的混合感染。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。③病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。

一、分類(classification）：

（一）、病因分類（Etiologicalclassification）1、非特異性感染(nonspecificinfection)

如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specificinfection)：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。（二）、病程分類（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection

）：病程大于二月

3、亞急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～

二月（三）、其他分類：

1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染

3、混合性感染4、二重感染

5、條件性感染6、醫(yī)院內(nèi)感染

二、病因（Etiologicalfactor）：

（一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）

◆粘附因子、莢膜或微莢膜

◆胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素

◆病菌數(shù)量

（二）人體的防御能力

1、局部情況：皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；局部組織缺血；皮膚粘膜病變；

2、全身情況：嚴重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）

特殊治療（激素、化療、放療）嚴重營養(yǎng)不良及愛滋病病人人體的三大屏障：機械屏障、理化屏障、免疫屏障

四、病理變化(Pathologicalchange)：（一）非特異性感染（轉(zhuǎn)歸）

1、炎癥好轉(zhuǎn)

2、局部化膿

3、炎癥擴散

4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染

1、結(jié)核感染

2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染

3、真菌感染

外科感染的病理

五、診斷(diagnosis)（一）臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞↑代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等特異性表現(xiàn)：如破傷風(fēng)的苦笑面容、氣性壞疽的皮下捻發(fā)音（二）輔助檢查(Assistexamination)：

1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)＋藥敏、肝功、腎功、蛋白、免疫等

2、影象學(xué)檢查：B超、X線、CT、MR等

3、診斷性穿刺：

六、治療（Therapy）：

原則：局部治療與全身治療并重①去除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死物質(zhì)）②增強人體的抗感染和修復(fù)能力

（一）局部治療1、患部制動休息2、外用藥3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術(shù)治療（膿腫切開引流、嚴重感染器官的切除。深部膿腫可在B超、X線引導(dǎo)下作穿刺引流）

（二）全身療法：1、支持療法：①休息②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤（furuncle)，俗稱疔瘡

（一）病因：

大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤稱之為癤病。

（三）、臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓。癤病

（四）預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

（五）治療：

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；口服抗菌素。二、癰(carbuncle)

（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。頸后癰俗稱“對口瘡”、背部癰俗稱“搭背”。多見于免疫力低下的老人和糖尿病病人。（三）臨床表現(xiàn)

局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口”狀。

全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。（四）治療：

全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。

局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“++”切口，深達筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。癤、癰的護理要點保持癤、癰周圍皮膚清潔，防止感染擴散。避免擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤其是“危險三角”的癤，避免感染引起顱內(nèi)化膿性感染。伴有全身反應(yīng)的病人，注意休息，加強營養(yǎng)。嚴格無菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流者，應(yīng)及時換藥，可服生肌散，促進肉芽生長。膿腫切開引流三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。（三）臨床表現(xiàn)：局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。

新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。

局部：進行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，膿液惡臭，局部有捻發(fā)音。

全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。（四）治療：、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持。四、急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis)

急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）和管狀淋巴管炎管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛。丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大。丹毒反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為象皮腫。治療、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療。、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）

氣性壞疽（自學(xué)內(nèi)容）第三節(jié)：全身性外科感染定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥（bacteremia)。膿毒癥：（sepsis)

是伴有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。菌血癥：(bacteremia)

在膿毒癥基礎(chǔ)上，細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán),持續(xù)存在,迅速繁殖,產(chǎn)生大量毒素,引起嚴重的全身癥狀膿血癥：指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。菌血癥：指少量細菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。毒血癥：指大量的毒素進入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自細菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。病因

致病菌的量大致病菌毒力強機體抵抗感染能力低下常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內(nèi)長期置管和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素和激素常見致病菌：革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、無芽胞厭氧菌、真菌。

一、膿毒癥、菌血癥的共同臨床表現(xiàn)

1、起病急、發(fā)展快、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達40-41℃，或體溫不升。2、頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）、面色蒼白或潮紅、出冷汗。3、神志淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。4、心率加快、脈搏細速、呼吸急促甚至困難。5、代謝失調(diào)和不同程度的代謝性酸中毒。6、嚴重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙；也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑等。輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)↑，常大于20～30×109萬，或降低，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：不同程度的氮質(zhì)血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。寒戰(zhàn)高熱時作血液細菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。

（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）多見于癰、急性蜂窩織炎可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。2、G-細菌引起的膿毒癥

（主要由大腸桿菌、綠膿

桿菌、變形桿菌引起）臨床特點：1、寒戰(zhàn)或間歇熱2、四肢厥冷3、“三低”現(xiàn)象：體溫不升、低血白細胞計數(shù)、低血壓；4、早期即可發(fā)生感染性休克，且持續(xù)時間長。

3、無芽胞厭氧菌感染：約2／3厭氧菌感染伴有需氧菌感染，兩類細菌的協(xié)同作用使組織壞死、形成膿腫。膿液有糞臭味。4、真菌性膿毒癥：類似于革蘭氏陰性桿菌，如寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于常與細菌感染混合存在，不易鑒別。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。治療：

局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流?？咕氐膽?yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。提高全身抵抗力，輸血、輸液。對癥處理，降溫、冬眠等。第四節(jié)破傷風(fēng)(tetanus)

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點：●G+、厭氧、芽孢桿菌●存在于泥土人畜糞便中●不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入●生存條件—缺氧環(huán)境病理生理破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素：痙攣毒素與溶血毒素。痙攣毒素－－－導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣，同時使交感神經(jīng)興奮過度引起血壓、體溫升高，心率加快，出汗。溶血毒素－－－局部組織壞死和心肌損害。臨床表現(xiàn)：1、潛伏期平均6-10日。

2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。

3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后順次面肌、頸項肌、背肌、四肢?。ń枪磸垼㈦跫『屠唛g肌。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭特點：

①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。

②聲光、震動、觸摸均能誘發(fā)。

③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。

④病人神志始終清楚，一般無高熱。診斷與鑒別診斷：

1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。預(yù)