肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)培訓(xùn)課件

肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)一、定義：肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過(guò)程，常系一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。2肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)二、癥狀及觀察：

(1)呼吸困難：是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，約占84%～90%，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問(wèn)。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難(氣短)有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。3肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)

(3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來(lái)自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。5肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)

體格檢查：

(1)一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%，可持續(xù)一周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上。發(fā)熱可因肺梗死或肺出血、肺不張或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤(rùn)陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快，≥20次/min即有診斷意義，最高可達(dá)40～50次/min。44%有竇性心動(dòng)過(guò)速。19%出現(xiàn)發(fā)紺，這既可能因肺內(nèi)分流，也可能由卵圓孔開(kāi)放所引起。多汗11%，低血壓雖不甚常見(jiàn)，但通常提示為大塊肺栓塞。6肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)

(2)心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn)。除心率加快外，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等。胸骨左緣第二、三肋間可有收縮期搏動(dòng)，觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng)，53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四、五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大，占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū)，甚至達(dá)腋中線，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆。也可聽(tīng)到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)，分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚、擴(kuò)張)和右心功能不全?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少～中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。7肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)

(3)呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽(tīng)及哮鳴音和干濕羅音。也可聞及肺血管性雜音，強(qiáng)度不大，其特征是吸氣過(guò)程雜音增強(qiáng)，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應(yīng)體征。除肺栓塞本身引起的心肺體征外，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn)真檢查。8肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)

有的文獻(xiàn)認(rèn)為高達(dá)90%肺栓塞的栓子來(lái)源于深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志(mark)，因此，靜脈血栓形成的檢查十分重要。但非常遺憾的是，約半數(shù)下肢靜脈血栓形成的患者物理檢查是正常的。常見(jiàn)的異常所見(jiàn)有患肢腫脹或兩下肢不對(duì)稱性腫脹，兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義。通常小腿腫脹反映腘靜脈有堵塞，整個(gè)下肢腫脹提示髂外靜脈或股髂靜脈堵塞，單純股靜脈血栓形成肢體一般不出現(xiàn)腫脹。伴隨腫脹可自覺(jué)肢體脹痛、壓痛、Homan征陽(yáng)性、僵硬度增加、淺表靜脈擴(kuò)張，急性者皮膚潮紅、發(fā)熱，慢性者出現(xiàn)色素沉著。單純靜脈瓣功能不全不伴堵塞者僅出現(xiàn)靜脈曲張，否則多伴有腫脹。因局部靜脈堵塞引起的肢體腫脹不反映右心功能不全，但有時(shí)也可二者兼有，應(yīng)仔細(xì)鑒別。9肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)肺栓塞的一般護(hù)理：

1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。

2、絕對(duì)臥床休息：肺栓塞活動(dòng)期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床2～3周；無(wú)明顯癥狀且生活能自理者也應(yīng)臥床，床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起、并注意不要過(guò)度屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。10肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)3、注意保暖。

4、止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5、吸氧。

6、監(jiān)測(cè)重要生命體征：由于PTE患者病

情變化快，所以應(yīng)注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖及血?dú)獾淖兓坏┏霈F(xiàn)病情變化隨時(shí)處理。

7、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。

8、觀察用藥反應(yīng)。

11肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)9、及時(shí)搶救：伴有突發(fā)性呼吸困難和循環(huán)衰竭的大面積ＰＥ患者屬于臨床急癥，緊急支持性護(hù)理是非常重要的。如果已經(jīng)確認(rèn)肺栓塞的位置，應(yīng)采取健側(cè)臥位，迅速建立靜脈通道，應(yīng)用抗凝溶栓藥物，吸氧，氧濃度取決于病情，過(guò)度換氣的患者要給予高流量氧氣吸入。急性呼吸窘迫的患者可給予氣管插管和機(jī)械通氣。盡量減少搬動(dòng)，操作要輕柔。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程度，進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，維持血氧飽和度在９０％以上，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可給予超聲霧化吸入，有舌后墜時(shí)，可用喉咽管解除呼吸困難。12肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)10、高熱的護(hù)理高熱可加重呼吸困難，應(yīng)給予物理和藥物降溫，使體溫逐漸降至正常。

11、每日觀察患者雙下肢腫脹情況，觀察患者雙下肢的變化，如有無(wú)酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對(duì)稱等，每日用皮尺測(cè)量雙下肢的周徑(大腿：距髕骨上緣15cm處測(cè)量；小腿：距髕骨下緣10cm處測(cè)量)準(zhǔn)確記錄并報(bào)告醫(yī)生。做好治療過(guò)程中出凝血系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：主要包括APTT、PT。13肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)溶栓治療后的護(hù)理常識(shí)有：

1.心理護(hù)理溶栓后患者臨床上自覺(jué)癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動(dòng)的愿望，這時(shí)患者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。

2.有效制動(dòng)急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，要絕對(duì)臥床2周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落;吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。

14肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)3.做好皮膚護(hù)理急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意患者皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每2~3小時(shí)翻身1次。避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓、破損。15肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)4.合理營(yíng)養(yǎng)飲食以清淡、易消化、宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的飲食習(xí)慣。牢記高脂飲食和富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花、萵苣、綠蘿卜、洋蔥、魚肉等，可以干擾華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少使用富含維生素K的食物和蔬菜。少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。

5.保持大便通暢除吃富含纖維素的食物外，必要時(shí)可給予緩瀉劑或甘油灌腸。16肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)6.出院指導(dǎo)患者出院后要做到：①