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未知驅(qū)動探索，專注成就專業(yè)醫(yī)療事故司法鑒定申請書的范本申請人信息姓名：[申請人姓名]性別：[申請人性別]年齡：[申請人年齡]身份證號碼：[申請人身份證號碼]聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]通訊地址：[申請人通訊地址]被申請人信息醫(yī)療機構(gòu)名稱：[被申請機構(gòu)名稱]地址：[被申請機構(gòu)地址]法定代表人/院長姓名：[被申請機構(gòu)法定代表人/院長姓名]聯(lián)系電話：[被申請機構(gòu)聯(lián)系電話]醫(yī)療事故發(fā)生日期：[醫(yī)療事故發(fā)生日期]醫(yī)療事故發(fā)生地點：[醫(yī)療事故發(fā)生地點]申請事由本人系患者，于[醫(yī)療事故發(fā)生日期]前往[被申請機構(gòu)名稱]就診，在此期間發(fā)生了以下醫(yī)療事故并致使本人受傷?，F(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故責任法》第十七條的規(guī)定，申請對該醫(yī)療事故進行司法鑒定。事故經(jīng)過[詳細描述醫(yī)療事故的經(jīng)過，包括就診目的、診斷情況、治療過程和結(jié)果等。請確保描述準確詳盡。]受傷狀況根據(jù)醫(yī)療事故發(fā)生后的檢查和診斷結(jié)果，本人受到了以下傷害：[列舉具體傷害情況，包括身體部位、程度等。]申請鑒定的原因和目的本人之所以提出申請，是因為[列出申請鑒定的原因]。本次鑒定的目的是為了查明醫(yī)療事故的原因、責任人和損害范圍，以便依法維護自己的權(quán)益。相關(guān)證據(jù)及附件診斷證明書及病歷復(fù)印件：[附上相關(guān)醫(yī)療文件]事故發(fā)生現(xiàn)場照片：[附上相關(guān)照片，如果有的話]目擊證人證明：[附上目擊證人的證明材料，如果有的話]鑒定要求鑒定機構(gòu)應(yīng)對以下問題進行鑒定：醫(yī)療事故的成因、經(jīng)過和對本人的傷害程度。醫(yī)療機構(gòu)的管理和醫(yī)療水平是否存在問題。事故責任的界定和追責。聲明本人鄭重聲明，所提供的申請資料及證據(jù)真實有效，如有提供虛假資料或隱瞞真相的行為，愿承擔相應(yīng)的法律責任。申請人簽名：[申請人簽名]日期：[申請日期]以上就是醫(yī)療事故司法鑒定申請書的范本，希望對您有所幫助。請根據(jù)實際情況填寫相

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