心電圖檢測方法及正常心電圖樣本

第一篇心電圖與心電向量圖記錄分析技術(shù)第一章心電圖檢測辦法及正常心電圖心電圖（electrocardiogram，ECG）是應(yīng)專心電圖機(jī)，從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化曲線圖形，它反映了心臟興奮發(fā)生、傳播和恢復(fù)過程一系列變化。.心電圖機(jī)作用是將薄弱心臟電流放大并記錄，其種類較多，有單導(dǎo)心電圖機(jī)、三導(dǎo)心電圖機(jī)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。.當(dāng)前臨床多采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，其長處是可以同步采樣、分析、測量、儲存及傳遞等。.心電圖是診斷心血管病重要辦法之一，對急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心肌炎、某些電解質(zhì)紊亂以及各種心律失常診斷均具備較大價值，結(jié)合臨床資料，對不明因素心悸、胸痛、心力衰竭、暈厥、昏迷、休克及不易解釋某些部位疼痛等也具備不同限度診斷和鑒別診斷意義。.第一節(jié)心電圖檢測及分析辦法一、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系引導(dǎo)心臟電流至心電圖機(jī)連接電路稱為導(dǎo)聯(lián)，不同連接辦法可以構(gòu)成不同導(dǎo)聯(lián)。.在長期臨床心電圖實踐中，已形成了由Einthoven始創(chuàng)而當(dāng)前國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，即常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系，涉及3個雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、3個單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）和6個胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）。.常規(guī)心電圖有診斷盲區(qū)，在特殊狀況下可采用某些附加導(dǎo)聯(lián)。.（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)1.雙極肢體導(dǎo)聯(lián)反映兩個肢體電極所在部位之間電位差，由Einthoven最早創(chuàng)用，又稱原則導(dǎo)聯(lián)。.①Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極（黃色）連接心電圖機(jī)正極，右上肢電極（紅色）連接負(fù)極，當(dāng)左上肢電位高于右上肢時，描記出波形向上，反之波形向下；。②Ⅱ?qū)?lián)：左下肢電極（綠色）連接心電圖機(jī)正極，右上肢電極連接負(fù)極，當(dāng)左下肢電位高于右上肢時，描記出波形向上，反之波形向下；。③Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極連接心電圖機(jī)正極，左上肢電極連接負(fù)極，當(dāng)左下肢電位高于左上肢時，描記出波形向上，反之波形向下。.2.單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)反映肢體電極所在部位電位變化。.Wilson將左、右上肢和左下肢三個電極各通過一種5000Ω電阻，并將這3根導(dǎo)線連接起來構(gòu)成中心電端（電位接近于零，又稱為無干電極）。.中心電端與心電圖機(jī)負(fù)極連接，放在肢體上探查電極與心電圖機(jī)正極連接，稱為單極肢體導(dǎo)聯(lián)。.Goldberger進(jìn)一步改進(jìn)成在描記某一肢體單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時，將該肢體與中心電端聯(lián)系截斷，使本來較小心電圖波幅增大50%，即稱為單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)。.①aVR導(dǎo)聯(lián)：右上肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)右上肢電位高于中心電端時描記出波形向上，反之波形向下；。②aVL導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)左上肢電位高于中心電端時描記出波形向上，反之波形向下；。③aVF導(dǎo)聯(lián)：左下肢電極連接心電圖機(jī)正極，當(dāng)左下肢電位高于中心電端時描記出波形向上，反之波形向下。.3.單極胸導(dǎo)聯(lián)反映胸壁電極所在部位電位變化。.左、右上肢和左下肢導(dǎo)線各串聯(lián)一種5000Ω電阻，并將三者連接起來構(gòu)成中心電端與心電圖機(jī)負(fù)極連接，胸壁探查電極與心電圖機(jī)正極連接。.①V1導(dǎo)聯(lián)：電極置于胸骨右緣第4肋間；。②V2導(dǎo)聯(lián)：電極置于胸骨左緣第4肋間；。③V3導(dǎo)聯(lián)：電極置于V2與V4連線中點；。④V4導(dǎo)聯(lián)：電極置于左鎖骨中線與第5肋間交點；。⑤V5導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋前線與V4同一水平；。⑥V6導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋中線與V4同一水平。.在成年婦女，V4、V5導(dǎo)聯(lián)電極應(yīng)放在胸壁乳房下方。.當(dāng)V1～V6探查電極下電位高于中心電端時描記出波形向上，反之波形向下。.在某一導(dǎo)聯(lián)中，正極與負(fù)極之間假想連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸。.6個肢體導(dǎo)聯(lián)軸均在額面上，構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)；6個胸前導(dǎo)聯(lián)軸近似在一種水平面上，構(gòu)成橫面六軸系統(tǒng)。.常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖反映額面和橫面心電向量變化。.臨床應(yīng)用中注意，如果只記錄肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不能反映橫面心電向量變化，某些只出當(dāng)前胸導(dǎo)聯(lián)心電異常將會漏診，如前壁心肌梗死；相反，只描記胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，則不能反映額面心電向量變化，某些只出當(dāng)前肢體導(dǎo)聯(lián)心電異常將會漏診，如下壁心肌梗死。.（二）特殊導(dǎo)聯(lián)1.左背部導(dǎo)聯(lián)涉及V7～V9導(dǎo)聯(lián)。.①V7導(dǎo)聯(lián)：電極置于左側(cè)腋后線與V4同一水平；。②V8導(dǎo)聯(lián)：電極置于左肩胛線與V4同一水平；。③V9導(dǎo)聯(lián)：電極置于后正中線與V4同一水平。.在后壁心肌梗死、左心室肥大及心臟向左后移位時可選用左背部導(dǎo)聯(lián)。.2.右胸導(dǎo)聯(lián)涉及V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)。.①V3R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相稱于V3導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)部位；。②V4R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相稱于V4導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)部位；。③V5R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相稱于V5導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)部位；。④V6R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁相稱于V6導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)部位。.右胸導(dǎo)聯(lián)對右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有較大診斷價值。.3.高一或兩肋及低一或兩肋胸導(dǎo)聯(lián)多用于高側(cè)壁心肌梗死、肺氣腫或身材高大患者。.①V'1～V'6或V''1～V''6導(dǎo)聯(lián)：在V1～V6導(dǎo)聯(lián)上1個或2個肋間安頓電極；。②V'1～V'6或V''1～V''6導(dǎo)聯(lián)：在V1～V6導(dǎo)聯(lián)下1個或2個肋間安頓電極。.4.VE導(dǎo)聯(lián)為單極胸導(dǎo)聯(lián)，探查電極置于劍突下。.用于肺氣腫與前間壁及右室心肌梗死鑒別。.5.S5導(dǎo)聯(lián)為雙極胸導(dǎo)聯(lián)，正極置于胸骨右緣第5肋間，負(fù)極置于胸骨柄處。.在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)P波顯示不清時采用。.6.MCL導(dǎo)聯(lián)為雙極胸導(dǎo)聯(lián)，負(fù)極置于左鎖骨外1/3下方，地線電極置于右鎖骨外1/3下方，正極置于V1位置為MCL1導(dǎo)聯(lián)，正極若置于V6位置為MCL6導(dǎo)聯(lián)。.MCL導(dǎo)聯(lián)對于診斷左、右束支傳導(dǎo)阻滯，左、右室性期前收縮有價值，慣用于心電監(jiān)護(hù)。.7.頭胸導(dǎo)聯(lián)（HC導(dǎo)聯(lián)）參比點負(fù)極（可選右上肢電極）與地線電極置于右前額，兩者相距2～5mm，正極（可選左上肢電極）置于胸背腰腹不同部位，普通選取常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)各點，測試點數(shù)目依照診斷需求而定。.頭胸導(dǎo)聯(lián)形式上是雙極導(dǎo)聯(lián)，本質(zhì)上其單極性優(yōu)于Wilson導(dǎo)聯(lián)。.頭胸導(dǎo)聯(lián)具備全方位病變定位能力，對常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不易顯示病變有明顯優(yōu)越性，對P波顯示清晰。.二、心電圖測量辦法心電圖描記在方格紙上。.方格紙由大、小方格構(gòu)成，小方格邊長為1mm，5個小方格構(gòu)成1個大方格。.當(dāng)走紙速度為原則25mm/s時，橫向1個小格為0.04s，1個大格為0.2s。.當(dāng)定標(biāo)電壓為原則1mV使曲線上移10mm時，縱向1個小格為0.1mV，1個大格為0.5mV。.在特殊需要時，走紙速度可調(diào)快至50mm/s（0.02s/小格），定標(biāo)電壓調(diào)至1mV=20mm（0.05mV/小格）或1mV=5mm（0.2mV/小格）。（一）心率測量1.計算法心律規(guī)則時，測量P-P或R-R間距（s）算出心房率或心室率。.計算公式：心率（次/min）＝60/P-P或R-R間距（s）。.心律不規(guī)則時，采用5~6個心動周期平均P-P或R-R間距計算。.測量出P-P或R-R間距后，也可以直接從自R-R間距推算心率表中查得每分鐘心率（表1-1）。.2.迅速推算法心電圖機(jī)原則走紙速度為25mm/s，即5個大格/s，也即300大格/min，目測P-P或R-R間距大格數(shù)算出心率。.計算公式：心率（次/min）＝300/P-P或R-R間距（大格）。.如P-P間距為1個大格則心房率為300次/min（300/1），如為2個大格則150次/min（300/2），如為3、4、5、6個大格則分別為100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min。.在心律絕對不規(guī)則時，可數(shù)30個大格（6s）內(nèi)有多少個P-P或R-R，再乘以10，即得每分鐘心房率或心室率。.（二）各波段時間和振幅測量1.時間測量各波時間測量應(yīng)自波形起點內(nèi)緣側(cè)至終點內(nèi)緣。.①單導(dǎo)聯(lián)心電圖：P波及QRS波群時間應(yīng)選取12導(dǎo)聯(lián)中最寬P波及QRS波群測量；P-R間期應(yīng)選取P波寬敞且有Q波導(dǎo)聯(lián)測量；Q-T間期應(yīng)取12導(dǎo)聯(lián)中最長Q-T間期測量。.②同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖：P波及QRS波群時間應(yīng)從最早起點測側(cè)量至最晚終點；P-R間期應(yīng)從最早P波起點測量至最早QRS波群起點；Q-T間期應(yīng)從最早QRS波群起點測量至最晚T波終點。.2.振幅測量P波振幅測量應(yīng)選取P波振幅最大導(dǎo)聯(lián)，參照水平以P波起始前水平線為準(zhǔn)。.QRS波群、J點、ST段、T波和U波振幅測量，統(tǒng)一采用QRS波群起始部水平線為參照水平。.如果QRS波群起始部為一斜段，則以相鄰兩個QRS波群起點連線作為參照水平。.正向波振幅測量，從參照水平線上緣垂直測量至波頂端；負(fù)向波振幅測量，從參照水平線下緣垂直測量至波底端。.ST段移位時振幅測量當(dāng)前無統(tǒng)一原則，普通多采用如下辦法：ST段呈水平型移位時，從參照水平線上緣（或下緣）垂直測量至ST段上緣（或下緣）；ST段呈上斜型或下斜型移位時，可以在J點后40、60或80ms處測量，分別以ST40、ST60、ST80表達(dá)之。.（三）平均心電軸測量平均心電軸普通指平均QRS電軸（meanQRSaxis），是心室除極過程中所有瞬間向量綜合（即平均QRS向量），普通以其額面投影與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)段之間角度表達(dá)。.平均QRS電軸反映了心室在整個除極過程中平均電動勢方向與強度。.1.振幅法分別測量Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群中各波振幅，并分別計算出Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和，然后將這兩個數(shù)值分別在Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上畫出垂直線，兩條垂線交叉點與電偶中心0點連線即為心電軸，該軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)夾角即為心電軸角度。.此外，也可將Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群代數(shù)和值，通過查表法直接得出心電軸度數(shù)（表1-2）。.2.目測法依照肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向，估測電軸有無偏移。.①心電軸正常：Ⅰ和Ⅲ（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均正向。.若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于aVF導(dǎo)聯(lián)軸為＋90o；若aVF導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸為0o。.②心電軸左偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波正向，Ⅲ（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波負(fù)向。.若Ⅱ?qū)?lián)R/S=1，心電軸垂直于aVL導(dǎo)聯(lián)軸為－30o；若Ⅱ?qū)?lián)R/S＞1，心電軸在－30o以內(nèi)，反之心電軸在－30o以外。.③心電軸右偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波負(fù)向，Ⅲ（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波正向。.若aVR導(dǎo)聯(lián)R/S=1，心電軸垂直于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸為＋120o；若aVR導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，心電軸＞＋120o，反之心電軸＜＋120o；若RⅢ＞RⅡ，心電軸＞＋100o。.④心電軸極右偏：Ⅰ、Ⅲ（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波均負(fù)向。.正常心電軸范疇為0o～＋90o（Ⅰ象限），多數(shù)在＋30o～＋90o；＋90o～＋180o（Ⅱ象限）為心電軸右偏，其中＋90o～＋120o為輕、中度右偏，＋120o～＋180o為重度右偏；0o～－90o（Ⅳ象限）為心電軸左偏，其中0o～－30o為為輕、中度左偏，－30o～－90o為重度左偏；－90o～－180o（Ⅲ象限）為心電軸極右偏，又稱無人區(qū)電軸。.心電軸偏移受心臟在胸腔內(nèi)解剖位置、兩側(cè)心室質(zhì)量、心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能以及激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)等因素影響。.橫位心、橫隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支傳導(dǎo)阻滯等可使心電軸左偏；垂位心、心臟右移、右心室肥大、右束支及左后分支傳導(dǎo)阻滯等可使心電軸右偏；某些先天性心臟病、右心室肥大及某些左室來源室性搏動等可使心電軸極右偏。.當(dāng)有2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和等于1時，表達(dá)心電軸垂直于額面，不能擬定度數(shù)，狀況常用于慢性肺源性心臟病和先天性心臟病，也可見于正常人。.（四）鐘向轉(zhuǎn)位假設(shè)心臟可沿著由心尖部至心底部假想長軸轉(zhuǎn)位，則在橫面六軸系統(tǒng)中，正常V3或V4導(dǎo)聯(lián)圖形（R/S＝1）出當(dāng)前V5、V6導(dǎo)聯(lián)上，稱為順鐘向轉(zhuǎn)位（clockwiserotation），出當(dāng)前V1、V2導(dǎo)聯(lián)上，稱為逆鐘向轉(zhuǎn)位（counterclockwiserotation）。.鐘向轉(zhuǎn)位圖形在正常人中常用，提示與心電位變化關(guān)于，而并非都是心臟在解剖上轉(zhuǎn)位成果。.在臨床上，順鐘向轉(zhuǎn)位在右心室肥大心電圖診斷中有一定價值。.表1-1-1自R-R間距推算心率及Q-T間期時限R-R(秒)每分鐘心率Q-T時限最高值（秒）R-R(秒)每分鐘心率Q-T時限最高值（秒）男女男女0.302000.240.251.14530.460.490.321870.250.261.16520.470.490.341760.260.271.18510.470.500.361670.260.271.20500.480.500.381580.270.281.22490.480.510.401500.270.291.24480.480.510.421430.280.301.26480.490.510.441360.290.301.28470.490.510.461300.290.311.30460.490.520.481250.300.321.32450.500.520.501200.310.321.34450.500.530.521150.310.331.36440.510.530.541110.320.341.38430.510.540.561070.320.341.40430.510.540.581030.330.351.42420.520.540.601000.340.351.44410.520.550.62970.340.361.46410.520.550.64940.350.361.48400.530.560.66910.350.371.50400.530.560.68880.360.381.52390.530.560.70860.360.381.54390.540.570.72830.370.391.56380.540.570.74810.370.391.58380.550.570.76790.380.401.60370.550.580.78770.380.401.62370.550.580.80750.390.411.64370.550.580.82730.390.411.66360.560.590.84710.400.421.68360.560.590.86700.400.421.70350.560.590.88680.410.431.72350.570.600.90670.410.431.74340.570.600.92650.420.441.76340.580.610.94640.420.441.78340.580.610.96630.420.451.80330.580.610.98610.430.451.82330.580.621.00600.430.461.84330.580.621.02590.440.461.86320.590.621.04580.440.461.88320.590.621.06570.450.471.90320.600.631.08560.450.471.92310.610.631.10550.450.481.94310.610.631.12540.460.481.96310.610.64表1-1-2自Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)查心（單位：度）ⅠⅢ-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1012345678910-10240242244246248251254257261265-90-84-78-72-66-60-53-47-41-35-30-9238240242244247249252256260264-90-83-77-70-63-56-49-42-36-30-25-8236238240242245247251255259263-90-82-75-68-59-51-43-37-30-24-19-7234236238240243245249253257262-90-81-73-64-55-45-37-30-23-17-13-6232234235237240243246251256261-90-80-70-60-49-39-30-22-16-11-7-5229231233235237240244248254260-90-77-65-53-41-30-19-14-9-40-4226228230231234236240244251258-90-74-58-43-30-19-11-5-136-3223225226228230232235240246255-90-68-50-30-15-7-1481113-2220221222223224227230234240250-90-54-30-10-161113161819-1215216217218219220222225230240-90-30-2814182021222324021021021021021021021021021021003030303030303030303012062042032022001981941871781509060504442403938373635219919719519319018517916815012490706052504745434241403192190188184180173163150132112907566605652504846444341861841791751691611501371201069078706560565452504847518017617216615915013912711410390807468646057555351496173169161158150141130120110100908276716763605856545271671621571501431341251161079990837773696663605856548161156150144136129120112105989083797571686562605856915515014513813112511611010397908480767370676462605810150145140135127120114108101969085817774716866646260闡明：如Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電壓超過表內(nèi)數(shù)字則均折半后查表表1-1年齡心率（次/min）＜7070~9091~110111~130＞130成年人0.200.190.180.170.1614~17歲0.190.180.170.160.157~13歲0.180.170.160.150.141.5~6歲0.170.1650.1550.1450.1350~1.5歲0.160.150.1450.1350.125三、心電圖分析辦法（一）分析環(huán)節(jié)1.記錄合格心電圖至少描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加做右胸或左背部導(dǎo)聯(lián)，走紙速度和定準(zhǔn)電壓符合規(guī)定，基線平穩(wěn)，排除各種人工偽差。.有條件最佳采用12導(dǎo)聯(lián)同步記錄及選用適當(dāng)導(dǎo)聯(lián)加長記錄，以利于心律失常分析。.2.擬定心臟主導(dǎo)節(jié)律選取P波清晰導(dǎo)聯(lián)測量P-P間距與否規(guī)則，P波形態(tài)與否符合竇性P波特點；如無P波，應(yīng)觀測有無異位P波（P'）、逆行P波（P－）、心房撲動波（F）或心房顫抖波（f），觀測QRS波群形態(tài)、R-R間距與否規(guī)則以及QRS波群與心房激動波之間有無關(guān)系等，以擬定異位心臟節(jié)律是房性、房室交接交界性或室性。.3.按順序測量各波、段和間期值按順序?qū)Φ臏y量P波、P-R間期、QRS波群、T波、Q-T間期時間和振幅，不要忽視P-R段和U波測量。.同步記錄測量最寬QRS波群時間，可避免將QRS波群構(gòu)成某些q或s波誤判為逆行P波。.肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖P波、QRS波群或T波振幅代數(shù)和符合下述規(guī)律：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ，aVR＋aVL＋aVF＝0。.此規(guī)律有助于理解不同導(dǎo)聯(lián)波形變化，如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正向P波和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P波振幅相似，則Ⅱ?qū)?lián)P波必然平坦不易發(fā)現(xiàn)，不用全觀其她導(dǎo)聯(lián)則易作出房室交接交界性心律診斷。.4.對照正常和異常心電圖診斷原則進(jìn)行分析判斷應(yīng)熟悉心電圖各波、段及間期正常范疇以及常用異常心電圖診斷指標(biāo)，并對類似心電圖變化具備鑒別診斷能力，必要時需與以往心電圖作比較，以發(fā)現(xiàn)新近浮現(xiàn)異常。.5.密切結(jié)合臨床作出心電圖診斷臨床資料全面，心電圖變化典型，可直接作出某種疾病或某種病理變化心電圖診斷，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等；臨床資料不全面，心電圖變化典型，只能提示符合某種疾病或某種病理心電圖變化，如提示慢性肺心病心電圖變化、提示左心室肥大；臨床資料缺失，心電圖變化不典型，只能作出某種心電圖異常報告，如肺型P波、異常Q波、左室高電壓、長Q-T間期等。.6.心律失常心電圖診斷心電圖對心律失常診斷有明顯優(yōu)勢，圖形變化典型可直接作出診斷，如頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性房性心動過速、心房顫抖、三度房室傳導(dǎo)阻滯等。.但對寬QRS波群心動過速、預(yù)激綜合征旁路定位等需結(jié)合動態(tài)心電圖和臨床心臟電生理檢查等資料作出對的診斷和鑒別診斷。.（二）梯形圖應(yīng)用心電圖梯形圖（ladderdiagram）是以圖解辦法顯示心臟電活動來源和傳導(dǎo)過程，由ThomasLewis首創(chuàng)，又稱Lewis曲線。.簡樸心律失常心電圖很容易診斷，不需制作梯形圖，但對復(fù)雜心律失常，常需借助梯形圖進(jìn)行分析、診斷。.梯形圖對復(fù)雜心律失常理解及機(jī)制闡明很有價值，是分析復(fù)雜心律失常一種必要手段。.梯形圖繪制辦法以常用房室梯形圖為例簡述其制作辦法：①在心電圖下方畫出四條橫線形成三行，上行A代表心房，中行A-V代表房室交接交界區(qū)，下行V代表心室；②對準(zhǔn)P波起點在A行畫一豎線為心房興奮，對準(zhǔn)QRS波群起點在V行畫一豎線為心室興奮，連接A、V豎線在A-V行畫一斜線為房室之間傳導(dǎo)，斜度代表房室傳導(dǎo)速度；③必要時，可測量P-P間距標(biāo)在A行兩條豎線之間，測量R-R間距標(biāo)在V行兩條豎線之間，測量P-R間期標(biāo)在A-V行斜線右側(cè)，所有時間數(shù)字均以1/100s為單位。.依照需要，以上述同樣辦法可以繪制竇房梯形圖（竇房結(jié)激動未能在心電圖上顯示出來，可在P波起始前0.08s處畫直線）、束支梯形圖、異-室梯形圖、竇-房-室梯形圖或異-室-房梯形圖（見圖1-1-1）。慣用縮寫字母和符號慣用縮寫字母有S（竇房結(jié)）、A（心房）、V（心室）、E（異位興奮點）、S-A（竇-房交接交界區(qū)）、A-V（房室交界接區(qū)）、E-V（異-室交接交界區(qū)）、BB（束支）、R（右束支）、L（左束支）、a（左前分支）、p（左后分支）。.梯形圖解慣用符號見表1-4。.圖圖1-1-1圖1-1-1表1-1-表表1-第二節(jié)心電圖正常范疇及偽差一、心電圖各波段正常范疇及變異臨床意義（一）P波P波為心電圖上第一種波，代表心房除極電位變化。.①P波形態(tài)：多呈圓鈍形，有時可浮現(xiàn)輕度切跡；。②P波方向：在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；。③P波時間：≤0.11s，P波切跡間距＜0.04s；。④P波振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV，胸前導(dǎo)聯(lián)正向波＜0.15mV，呈雙向波時振幅算術(shù)和＜0.2mV；。⑤Ptfv1值（V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢）：P波在V1導(dǎo)聯(lián)呈正負(fù)雙向時，負(fù)向P波振幅（mm）與時間（s）乘積＞－0.02mm·s。依照P波方向可判斷心律，P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置為竇性心律，否則為異位心律、鏡像右位心或左、右手導(dǎo)聯(lián)線接錯。.P波時間延長多提示左心房擴(kuò)大或房間束傳導(dǎo)延緩，P波振幅增高多提示右心房擴(kuò)大、間歇性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或低血鉀；P波消失常用于心房撲動、心房顫抖、房室交接交界性心律或高血鉀等。.Ptfv1絕對值增大提示左心房擴(kuò)大或左心房負(fù)荷增長。.（二）Ta波Ta波代表心房復(fù)極電位變化。.Ta波方向與P波相反，因振幅較低常與P-R段、QRS波群或ST段重疊在一起而難以辨認(rèn)。.在某些狀況下，如肺型P波后或心電圖運動負(fù)荷實驗時P波明顯增大，可使Ta波顯露。.Ta波增大可使P-R段終末某些、J點及ST段初始某些壓低，導(dǎo)致P-R段或ST段下移假象，此時P-Ta段非水平直線而是呈上斜弧形可資鑒別。.（三）P-R段P-R段是自P波終點至QRS波群起點間線段，代表心房除極結(jié)束后房室結(jié)-希浦系統(tǒng)電活動過程，也代表心房復(fù)極初期（P-Ta段）電位變化。.由于此過程產(chǎn)生電力過小，心電圖只描記出一等電位線。.正常P波與P-R段時間比值為1.0～1.6，比值增大提示左房擴(kuò)大或心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，比值縮小提示房室交接交界區(qū)傳導(dǎo)延緩。.P-R段抬高＞0.05mV，壓低＞0.08～0.1mV，考慮心房肌梗死，但應(yīng)除外P波高大時Ta波負(fù)值增大引起P-R段壓低。.P-R段偏移也見于急性心包炎初期。.（四）P-R間期P-R間期是自P波起點至QRS波群起點時間，代表心房開始除極至心室開始除極時間。.P-R間期長短與年齡、心率關(guān)于。.心率在正常范疇時，成年人P-R間期正常范疇為0.12~0.20s。.小兒或心動過速時，P-R間期相應(yīng)縮短；老年人或心動過緩時P-R間期相應(yīng)延長，但普通不超過0.22s。.正常P-R間期最高限度見附表1-3。.P-R間期延長多提示房室傳導(dǎo)延緩，P-R間期縮短常提示心室預(yù)激或房室交接交界性搏動等。.（五）QRS波群QRS波群是心電圖上第二個波，常由2～3個波構(gòu)成，代表心室除極電位變化。.①Q(mào)RS波群時間：0.06~0.10s，少數(shù)可達(dá)0.11s；。②QRS波群形態(tài)：在I、Ⅱ?qū)?lián)主波向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R/S＜1；在V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈RS型，R/S＝1；在V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/S＞1。；③QRS波群振幅：RI＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，RI+SⅢ＜2.5mV；RaVR＜0.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV；RV1＜1.0mV，SV5＜0.7mV，RV1+SV5＜1.2mV，RV5及RV6＜2.5mV，RV5+SV1＜4.0mV（男）或3.5mV（女）；。QRS波群振幅（正向波與負(fù)向波振幅絕對值相加）在6個肢體導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)＜0.5mV，在6個胸導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)＜1.0mV，否則稱為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓或胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；。④Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，Q波振幅＜同導(dǎo)聯(lián)1/4/R，時間＜0.04s；。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波可以＞同導(dǎo)聯(lián)1/4/R，但深吸氣后可明顯變小；。V1及V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)浮現(xiàn)q波，但可呈QS型。.QRS波群時間延長提示心室肥大、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室性異位搏動。.QRS波群振幅增高可見于小兒、胸壁薄年輕人、心室預(yù)激或心室肥大患者；QRS波群低電壓見于肥胖、肺氣腫、氣胸、胸腔積液、浮腫、甲狀腺功能減退以及心力衰竭等患者。.異常Q波多為病理性，見于心肌梗死、心肌病、心肌炎、束支傳導(dǎo)阻滯及心室肥大等。.（六）J點QRS波群終末與ST段起始交接交界點稱為J點，代表心室除極結(jié)束和復(fù)極開始。.J點大多位于等電位線上，常隨ST段偏移而發(fā)生移位。.J點上、下偏移正常范疇≤0.1mV。.J點上移多見于初期復(fù)極綜合征，J點下移多見于心動過速。.當(dāng)J點上、下偏移＞0.1mV，并持續(xù)一定期間，形成尖峰狀或圓頂狀波形時，稱為J波。.J波多為病理性，在低溫、高血鈣及腦外傷等患者中可見。.（七）ST段ST段是自QRS波群終點至Ｔ波起點間線段，代表心室初期緩慢復(fù)極過程電位變化。.正常ST段多位于等電位線上，可有輕度偏移。.ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)和V4～V6導(dǎo)聯(lián)＜0.1mV，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)＜0.3mV，在V3導(dǎo)聯(lián)＜0.5mV；ST段壓低在任一導(dǎo)聯(lián)均＜0.05mV。.正常ST段時間≤0.15s。.ST段延長可見于低血鈣、冠狀動脈供血局限性；ST段縮短見于高血鈣、初期復(fù)極綜合征等。.ST段抬高見于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤、初期復(fù)極綜合征及心臟手術(shù)后等；ST段壓低可為原發(fā)性或繼發(fā)性，前者可見于冠狀動脈供血局限性、非ST段抬高型心肌梗死、低血鉀或某些藥物影響，后者見于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯及心室預(yù)激等。.（八）T波T波是心電圖上第三個波，代表心室迅速復(fù)極時電位變化。.①形態(tài)：呈圓頓鈍狀，平滑而寬敞，直立時升支緩而降支陡，倒置時降支緩而升支陡；。②方向：大多與QRS波群主波方向一致，即在I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR倒置；V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波可直立、倒置或雙向，但如Tv1直立則Tv2和Tv3不應(yīng)倒置，如Tv3倒置則Tv1和Tv2也應(yīng)倒置，且倒置深度V1～V3應(yīng)逐漸遞減；。③振幅：在以R波為主導(dǎo)聯(lián)，直立T波應(yīng)＞同導(dǎo)聯(lián)1/10R，否則為T波低平；胸導(dǎo)聯(lián)T波可高達(dá)1.2～1.5mV；V1導(dǎo)聯(lián)T直立時，Tv1多＜Tv5、v6。.T波高聳見于初期復(fù)極綜合征、高血鉀、超急性期心肌梗死、左心室舒張期負(fù)荷過重及迷走神經(jīng)張力增高等；T波低平或倒置見于冠狀動脈供血局限性、心肌炎、心肌病、心包炎、心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、心室預(yù)激、甲狀腺功能減退及交感神經(jīng)張力增高等；T波呈對稱性深倒置見于非ST段抬高型心肌梗死、冠狀動脈供血局限性及心尖肥厚型心肌病等；Tv1＞Tv5、v6見于左心室負(fù)荷增長、初期冠狀動脈供血局限性、心肌炎及心肌病等，也見于青少年自主神經(jīng)功能紊亂或少數(shù)正常人。.此外，過度通氣呼吸、坐立位、進(jìn)食后或吸煙等生理因素也可使T波由直立變?yōu)榈推交虻怪谩?（九）Q-T間期Q-T間期是從QRS波群起點至T波終點時間，代表心室除極和復(fù)極全過程時間。.Q-T間期長短與心率關(guān)于，心率愈快，Q-T間期愈短，反之則愈長。.心率在60～100次/min時，Q-T間期正常范疇為0.32～0.44s。.通過心率校正Q-T間期稱為校正Q-T間期（Q-Tc）。.Q-Tc是指心率在60次/min時Q-T間期，其正常上限值為0.44s。.臨床上Q-T間期正常上限值可采用查表法（見表1-1）。.Q-T間期延長見于低血鉀、低血鈣、服用胺碘酮類藥物、心肌缺血、腦血管意外、長Q-T綜合征等；Q-T間期縮短見于高血鉀、高血鈣、服用洋地黃類藥物、短Q-T綜合征等。.（十）U波U波是在T波后0.02～0.04s處浮現(xiàn)圓頓鈍小波，代表心室后繼電位，其產(chǎn)生機(jī)制仍無定論。.U波方向與T波一致，振幅＜0.2mV或＜同導(dǎo)聯(lián)1/2T波。.U波在胸導(dǎo)聯(lián)較肢體導(dǎo)聯(lián)易見，以V3、V4導(dǎo)聯(lián)最清晰。.U波增高見于低血鉀、洋地黃和胺碘酮等藥物影響、顱腦疾病及心動過緩等；U波倒置見于冠狀動脈供血局限性、心絞痛發(fā)作及心室肥大伴心臟收縮期負(fù)荷過重等。.運動后U波倒置可作為運動實驗陽性一種獨立指標(biāo)，并且常提示左前降支病變。.二、心電圖常用偽差非心臟電活動所產(chǎn)生心電圖變化，稱為心電圖偽差（artefacts）。.某些心電圖偽差可掩蓋心電圖自身圖形，使診斷發(fā)生困難，嚴(yán)重可浮現(xiàn)診斷錯誤。.（一）交流電干擾心電圖呈規(guī)律50~60次/s纖細(xì)波紋，能掩蓋心電圖波形。.常用干擾源有：①周邊有交流電用電設(shè)備；②導(dǎo)聯(lián)線或地線接觸不良或斷離；③病人肢體接觸鐵床；④心電圖機(jī)性能故障。.（二）肌肉震顫心電圖呈不規(guī)則10~300次/s細(xì)小波紋，易誤診為心房顫抖波。.常用因素有：①患者精神緊張，肌肉不松弛；②電極板與皮膚接觸太緊；③患者病理性抽搐或顫抖，如震顫麻痹或甲狀腺功能亢進(jìn)等。.（三）心電圖基線不穩(wěn)心電圖基線上下漂移或突然升降，可影響ST段判斷。.常用因素有：①呼吸不平穩(wěn)；②肢體動作或身體移動；③導(dǎo)聯(lián)線牽拉過緊；④電極板或吸球與皮膚接觸不良；⑤電極與導(dǎo)聯(lián)線接頭松動。.（四）走紙速度和定準(zhǔn)電壓偽差走紙速度過快、過慢或快慢不均，可浮現(xiàn)心電圖波形失真并可誤為心動過緩、心動過速、心律不齊或心臟傳導(dǎo)阻滯等。.常用因素有卡紙、選取走紙速度按鈕錯誤或心電圖機(jī)故障。.常規(guī)狀況下，心電圖方格紙縱向1個小格為0.1mV，即外加1mV電壓，描筆上、下擺動10個小格。.如外加1mV電壓，描筆上、下擺動局限性或超過10個小格，心電圖描記波形振幅比實際振幅小或大。.常用因素有心電圖機(jī)故障和人為因素。.如在特殊狀況下將定準(zhǔn)電壓換成“1/2”或“2”倍電壓描記后未及時換回原則“1”電壓，使其后描記心電圖均誤判為低電壓或高電壓。.（五）導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤1.⑴肢體導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤：常用為左、右手導(dǎo)聯(lián)線反接，使肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖酷似右位心圖形。.即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Ｐ-QRS-T波群均倒置，Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變。.與右位心不同是胸導(dǎo)聯(lián)圖形無變化。.2.⑵胸前導(dǎo)聯(lián)線連接錯誤：可使V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高和S波逐漸減少規(guī)律消失而浮現(xiàn)突然遞增或遞減。.如V1與V2導(dǎo)聯(lián)線接錯，V1與V2導(dǎo)聯(lián)圖形互換，則RV1＞RV2或SV1＜SV2，此時R波在V1、V2導(dǎo)聯(lián)突然遞減，在V2、V3導(dǎo)聯(lián)又突然遞增，易誤為前間壁r波遞增不良。.第三節(jié)心電圖實例分析圖圖1-1-圖1-1-2男性，16歲。.健康體檢心電圖特性P波在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P波時間和振幅正常，P-R間期0.16s。.QRS波群時間0.08s，I、Ⅲ（aVF）導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，即心電軸不偏；V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，R/S＜1，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，R/S＞1，V3導(dǎo)聯(lián)R/S＝1，即鐘向轉(zhuǎn)位不明顯。.各導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅無異常。.TⅢ淺倒，Tv1~v3倒置，倒置深度V1～V3逐漸遞減。.S-T段無移位，Q-T間期0.36s。.。心電圖診斷1.竇性心律；2.正常心電圖。.。心電圖分析心電圖各波、段及間期均在正常范疇，。單個TⅢ倒置無意義。.。圖圖1-1圖1-1-3女性，24歲。.孕37周心電圖特性6個導(dǎo)聯(lián)同步持續(xù)記錄。.P波在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P波時間和振幅正常，頻率82次/min。.P-R間期0.08s。.QRS波群時間0.07s，心電軸不偏，V1導(dǎo)聯(lián)R/S＝1，V2～V6導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，呈逆鐘向轉(zhuǎn)位。.TⅢ倒置，TaVF低平或淺倒。.S-T段無移位，Q-T間期0.36s。.。心電圖診斷1.竇性心律；2.短P-R間期；3.逆鐘向轉(zhuǎn)位；4.T波變化。.。心電圖分析P-R間期＜0.12s，無心室預(yù)激波，無心動過速病史，只能客觀報告P-R間期異常。.相鄰≥2個導(dǎo)聯(lián)T異常，可以報告T波變化。.本例逆鐘向轉(zhuǎn)位和T波變化也許與晚期妊娠關(guān)于，由于胎兒增大，橫膈上抬，可導(dǎo)致心電位變化，從而引起胸導(dǎo)聯(lián)逆鐘向轉(zhuǎn)位和下壁導(dǎo)聯(lián)T波變化。.。圖圖1-1-圖1-1-4男性，48歲。.臨床診斷：右下肢外傷性骨折。心電圖特性12導(dǎo)聯(lián)同步記錄。.竇性P波規(guī)則浮現(xiàn)，頻率約77次/min，P-R間期0.18s