軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)培訓(xùn)課件

軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)產(chǎn)后出血原因（4T）子宮收縮乏力(Tone70%)胎盤因素(Tissue10%)軟產(chǎn)道損傷(Trauma20%)凝血功能障礙(Thrombin1%)2軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)軟產(chǎn)道裂傷的原因?qū)m頸、陰道、會陰裂傷，多因器械助產(chǎn)時(shí)會陰保護(hù)不當(dāng)；生殖道血腫，多見于會陰組織彈性差、急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)、會陰擴(kuò)張不充分、巨大兒等；剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長，多見于胎頭過低者；子宮破裂，因梗阻性難產(chǎn)、子宮疤痕；子宮內(nèi)翻，多為醫(yī)源性，第三產(chǎn)程處理不當(dāng)。3軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)軟產(chǎn)道組織彈性差急產(chǎn)產(chǎn)力過強(qiáng)會陰擴(kuò)張不充分產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒宮頸未開全即屏氣用力軟產(chǎn)道裂傷高危因素4軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)軟產(chǎn)道裂傷的醫(yī)源性因素：

z會陰切開指征及時(shí)機(jī)掌握不好

z縫合時(shí)止血不徹底

z宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

z梗阻性難產(chǎn)未及時(shí)識別

z子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血5軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)

軟產(chǎn)道損傷致出血的臨床表現(xiàn)：發(fā)生時(shí)間胎兒娩出后立即出現(xiàn)陽性體征會陰、陰道、宮頸裂傷出血性質(zhì)持續(xù)性陰道流血血塊性質(zhì)色鮮紅注意：

1.產(chǎn)婦訴陰道疼痛、肛門墜脹而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫（易忽略）；

2.闊韌帶血腫時(shí)，產(chǎn)婦訴下腹疼痛；

3.重視不典型的子宮破裂。6軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)軟產(chǎn)道損傷的預(yù)防目前沒有很好的方法能有效防止產(chǎn)后出血；加強(qiáng)產(chǎn)前保健，及時(shí)診斷并糾正貧血；產(chǎn)前查血型，有出血高危因素者應(yīng)有備待產(chǎn)，包括配血及第二產(chǎn)程時(shí)建立靜脈通道；正確處理產(chǎn)程，正確使用宮縮劑及鎮(zhèn)靜劑；正確掌握會陰側(cè)切的指針及時(shí)機(jī)；宮口開大剖宮產(chǎn)者，盡量剪開子宮切口，注意娩頭手法。7軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)1%利多卡因20ml；在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線外1/2~1/3處進(jìn)針，進(jìn)針處打皮丘；刺向坐骨棘方向，在坐骨棘處及其內(nèi)、后側(cè)分別注入藥物；然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管內(nèi)；3~4分鐘后麻醉起效。局部浸潤麻醉要點(diǎn)8軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)9軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)10軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)指征：會陰彈性差；需要縮短第二產(chǎn)程時(shí)：陰道助產(chǎn)前的輔助手術(shù)；減輕早產(chǎn)兒、低體重兒壓迫，防止顱內(nèi)出血。時(shí)機(jī)：胎頭就要娩出，會陰體有壓迫感之前不建議常規(guī)采用會陰切開！會陰切開的指征及切開時(shí)機(jī)11軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)使用側(cè)切剪刀，鈍頭在陰道內(nèi)；常用會陰側(cè)切術(shù)，可避免損傷肛門括約肌（剪開球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提?。?；會陰正中切開術(shù)易于修補(bǔ)，出血少，但切口容易延伸至直腸，有把握不出現(xiàn)撕裂時(shí)選擇。側(cè)切時(shí)左手食指、中指伸入陰道后壁撐起會陰體，自會陰后聯(lián)合中點(diǎn)向左傾斜45°~60°剪切，側(cè)切剪與切面保持垂直，皮膚粘膜切口長度一致，宮縮時(shí)一次剪開；正中切開，陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)向下剪開2~3cm,注意勿損傷肛門，并注意保護(hù)會陰，以免肛門括約肌撕裂。會陰切開術(shù)要點(diǎn)12軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)了解會陰解剖：會陰體位于陰道和肛門之間，主要由球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌和肛門外括約肌組成。檢查評估會陰撕裂13軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)14軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)檢查會陰撕裂前的準(zhǔn)備工作母嬰一般情況好維持靜脈通道胎盤已經(jīng)娩出出血量可控宮縮好，宮底位于臍下清理產(chǎn)床，重鋪無菌巾產(chǎn)婦體位舒適15軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)檢查會陰撕裂的步驟

保證良好的光線戴無菌手套有助手協(xié)助坐在兩腿中間探查外陰、陰唇、尿道旁區(qū)域、陰道外側(cè)，估計(jì)撕裂深度兩把卵圓鉗檢查宮頸16軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)檢查會陰撕裂的步驟鑒別撕裂的是皮膚粘膜？肌肉？目測或感覺陰道深部撕裂的深度確認(rèn)撕裂的頂端仔細(xì)檢查宮頸后方的陰道側(cè)壁或后穹窿檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查配合確認(rèn)直腸是否完整17軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)軟產(chǎn)道裂傷包括會陰、陰道、宮頸及子宮下段的裂傷宮頸裂傷：常發(fā)生在3、9點(diǎn)處，可上延至陰道穹窿或子宮下段陰道、會陰裂傷：分為4度18軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)I度

會陰皮膚及陰道口附近的粘膜裂傷，很淺，出血不多19軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)

會陰體肌層裂傷（球海綿體肌、會陰淺深橫肌、肛提肌)。II度20軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)III度

裂傷向會陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌斷裂，直腸粘膜完整。21軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)IV度

肛門、直腸、和陰道完全貫通，直腸腔外露。組織損傷嚴(yán)重，出血可不多。22軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)識別裂傷，徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷，避免副損傷施行修補(bǔ)手術(shù)需要

-適當(dāng)?shù)穆樽?、照?/p>

-有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生

-助手拉勾軟產(chǎn)道裂傷的治療

23軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)軟產(chǎn)道裂傷的治療

第一針要超過裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗宮頸裂傷大于1cm且有活動(dòng)性出血或出血活躍者應(yīng)予縫合每針縫合要兜底，避免遺留死腔縫合時(shí)進(jìn)針和出針方向要與切面垂直有活躍出血要結(jié)扎止血縫合后常規(guī)肛查并記錄取出陰道內(nèi)的帶尾紗布24軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)生殖道血腫的治療

逐漸增大的血腫：在血腫內(nèi)留置引流管引流縫合血腫切開血腫，清除積血、縫合、止血陰道填塞如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞25軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)會陰切開縫合術(shù)及會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)1.器械準(zhǔn)備：2.縫合要點(diǎn)：(用可吸收線)2-0連續(xù)縫合陰道粘膜和粘膜下層，直至淺筋膜，對合處女膜緣；粘膜最后一針縫合到與皮膚的“黑白交界處”；3-0間斷縫合會陰體筋膜和肌肉（一或兩層）；皮膚內(nèi)縫或絲線外縫，72小時(shí)后拆線。26軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)會陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)良好的麻醉效果和照明設(shè)施；30可吸收線連續(xù)或間斷縫合肛門直腸粘膜下層和肌層，不得穿透直腸粘膜，直至距肛門皮膚0.5cm處；艾麗斯沿裂口達(dá)隱窩處，錢夾肛門括約肌斷端，7號絲線“8”字縫合斷端；兩斷端末端相互或重疊行U型縫合；艾麗斯向裂口深部抓提肛提肌，20腸線間斷縫合27軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)28軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)會陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)術(shù)后肛門檢查粘膜對合是否完整，肛門有無收縮感；術(shù)后保持會陰部清潔；給予腸蠕動(dòng)抑制劑，無渣飲食；術(shù)后3～5天拆線。29軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性新鮮出血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道、宮頸）準(zhǔn)備:麻醉、器械等軟產(chǎn)道血腫，切口血腫清除積血止血縫合必要時(shí)置橡皮引流徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，注意:第一針超過裂傷頂端0.5cm;宮頸裂傷小于1cm無活動(dòng)出血不需縫合；宮頸有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合;避免遺留死腔;避免損傷膀胱、輸尿管、直腸;縫合后應(yīng)超過檢查直腸確認(rèn);裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理流程胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性新鮮出血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道、宮頸）徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，注意:第一針超過裂傷頂端0.5cm;宮頸裂傷小于1cm無活動(dòng)出血不需縫合；宮頸有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合;避免遺留死腔;避免損傷膀胱、輸尿管、直腸;縫合后應(yīng)超過檢查直腸確認(rèn);裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性新鮮出血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道、宮頸）準(zhǔn)備:麻醉、器械等徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，注意:第一針超過裂傷頂端0.5cm;宮頸裂傷小于1cm無活動(dòng)出血不需縫合；宮頸有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合;避免遺留死腔;避免損傷膀胱、輸尿管、直腸;縫合后應(yīng)超過檢查直腸確認(rèn);裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性新鮮出血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道、宮頸）軟產(chǎn)道血腫，切口血腫清除積血止血縫合必要時(shí)置橡皮引流準(zhǔn)備:麻醉、器械等徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，注意:第一針超過裂傷頂端0.5cm;宮頸裂傷小于1cm無活動(dòng)出血不需縫合；宮頸有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合;避免遺留死腔;避免損傷膀胱、輸尿管、直腸;縫合后應(yīng)超過檢查直腸確認(rèn);裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性新鮮出血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道、宮頸）軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理流程軟產(chǎn)道血腫，切口血腫清除積血止血縫合必要時(shí)置橡皮引流準(zhǔn)備:麻醉、器械等徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，注意:第一針超過裂傷頂端0.5cm;宮頸裂傷小于1cm無活動(dòng)出血不需縫合；宮頸有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合;避免遺留死腔;避免損傷膀胱、輸尿管、直腸;縫合后應(yīng)超過檢查直腸確認(rèn);裂傷累及子宮下段，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)腹修補(bǔ)。胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性新鮮出血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道、宮頸）30軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)子宮內(nèi)翻及其危險(xiǎn)因素

醫(yī)源性第三產(chǎn)程中發(fā)生內(nèi)翻→牽拉盆腹腔內(nèi)組織→血管迷走神經(jīng)反射→血管擴(kuò)張→陰道出血增多，低血容量性休克。危險(xiǎn)因素：多產(chǎn)，胎盤位于宮底

注意第三產(chǎn)程的處理！31軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)子宮內(nèi)翻的治療

藥物使子宮放松：硫酸鎂、舒喘靈；手法復(fù)位：手掌置于宮底、手指加壓回復(fù)子宮。32軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長

預(yù)防：宮頸口開大者，避免鈍性分離子宮切口，盡量剪開胎頭過低者，助娩胎頭時(shí)注意手法，必要時(shí)臺下陰道內(nèi)協(xié)助向上頂胎頭治療：連續(xù)鎖邊縫合裂傷，避免副損傷，注意識別縫合裂傷的尖端闊韌帶血腫，打開闊韌帶、清除血腫止血33軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)子宮破裂的病因分類在妊娠之前存在子宮損傷或畸形子宮肌層的手術(shù)史：剖宮產(chǎn)史或子宮切開史既往子宮破裂史進(jìn)宮腔的肌瘤剔除術(shù)史，子宮矯形手術(shù)史輸卵管間質(zhì)部妊娠行宮角切除術(shù)史器械損傷史:刮宮、吸宮銳性或鈍性創(chuàng)傷史:事故、刀、子彈前次妊娠子宮破裂先天畸形：未發(fā)育的宮角妊娠既往子宮創(chuàng)傷史：34軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)在妊娠期間發(fā)生的子宮損傷或畸形分娩之前：持續(xù)較強(qiáng)的自發(fā)宮縮；過強(qiáng)的藥物刺激，催產(chǎn)素或前列腺素；外界損傷，銳器傷或鈍傷；內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；子宮壓力過大，羊水過多，多胎妊娠。分娩之中：內(nèi)倒轉(zhuǎn)；臀牽引；分娩期間加腹壓過大；困難的產(chǎn)鉗助產(chǎn)；子宮下段牽拉過長。婦科疾病胎盤植入或粘連；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；子宮腺肌癥等。35軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)子宮破裂的病理分類按照破裂的程度不同分類

完全性子宮破裂：子宮肌層完全裂開

不完全子宮破裂：肌層部分或全層破裂，漿膜層完整

最常見的原因：

剖宮產(chǎn)史占92%

其他常見原因：既往創(chuàng)傷性手術(shù)史，如刮宮、穿孔，肌瘤剔除史，滯產(chǎn)，催產(chǎn)素的應(yīng)用過多或不當(dāng)

重視剖宮產(chǎn)史，規(guī)范催產(chǎn)素應(yīng)用！36軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)子宮破裂的臨床表現(xiàn)癥狀和查體可能并不典型病理縮復(fù)環(huán)橫膈刺激癥狀，胸痛宮縮停止胎盤早剝血容量不足胎兒宮內(nèi)窘迫胎先露可能不在骨盆入口處在胎兒旁邊可以觸及收縮、質(zhì)硬的子宮

并發(fā)癥和死亡率都很高，必須重視！37軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)胎盤因素(1)胎盤滯留：子宮局部環(huán)形縮窄、宮頸回縮、宮縮乏力、膀胱充盈、胎盤剝離不全（2）胎盤粘連或植入以及穿透（胎盤于子宮之間蛻膜海綿層生理性裂縫線消失)（3）胎盤部分殘留38軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)常見誘因多次人工流產(chǎn)史子宮內(nèi)膜炎蛻膜發(fā)育不良剖宮產(chǎn)史肌瘤剔除術(shù)史前置胎盤高齡產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦40軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)臨床表現(xiàn)胎兒娩出后，胎盤未娩出,而出現(xiàn)大量陰道流血:------------胎盤滯留胎盤不剝離或部分剝離-----------胎盤植入、粘連、穿透胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，有無斷裂的血管（副胎盤）41軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)42軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血培訓(xùn)（(1）胎盤滯留---人工剝離胎盤（2）胎盤粘連或植入--人工剝離胎盤有困難，忌強(qiáng)行剝離，以免導(dǎo)致大出血，如出現(xiàn)出血多，植入的手術(shù)治療（子宮切除或動(dòng)脈栓塞、MTX治療）（3）胎盤部分殘留