親歷電子病歷系統(tǒng)分級評價四級參評紀實-2022醫(yī)院信息化

親歷電子病歷分級評價四級參評記錄---20222021年10份，我院信息化通過電子病歷分級評價四級評審，作為全程參與的一員，現(xiàn)將參評經(jīng)過和心得分享如下：1.一定要高度重視該工作，不能想著有HIS工程師，有廠家，有功能模塊?？疾榈氖菍嶋H應(yīng)用，專家組現(xiàn)場評審參與人是醫(yī)院的職工。2.要有戰(zhàn)略規(guī)劃，從前期準備，到改造或引進新模塊，到實施，以及全院的動員、培訓和技術(shù)保障、財務(wù)保障，一步步穩(wěn)扎穩(wěn)打。3.時間節(jié)點大致如下：4.注意事項：（1）信息科一定要吃透標準，必要時，計劃評審前，請專家到現(xiàn)場指導，然后根據(jù)專家意見，找到差距，補短板，列方案，布實施，迎評審。（2）信息科逐項對標時，一定要一句一句的對照，每一句話都是一個功能點，每個功能點都要滿足，才是滿足該條例，前期工作一定要做好。（3）一把手工程，必須到位（4）醫(yī)務(wù)部牽頭，臨床一線熟練應(yīng)用，檢驗檢查科室配合完善（5）數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，主要體現(xiàn)在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質(zhì)量評估?；A(chǔ)數(shù)據(jù)，監(jiān)護設(shè)備指的是重癥監(jiān)護系統(tǒng)，如果沒有該系統(tǒng)，數(shù)據(jù)為0門診人數(shù)，除網(wǎng)站上說明的查體，體檢類型外，記得將接種人數(shù)和新冠肺炎掛號人數(shù)去掉。住院人數(shù)，去掉月子中心，頤養(yǎng)苑之類的科室。（6）實證材料準備時，每個功能點一定要找經(jīng)典案例，找最近三個月的案例?？蓜澐秩齻€模塊進行工作，臨床組，檢驗輸血組，超聲影像醫(yī)技組。找責任心強的同志負責，圖片大小設(shè)置同規(guī)格，圖片的序號標注好順序。記得向畢業(yè)論文一樣進行word排版。（7）數(shù)據(jù)質(zhì)量準備時，信息科一定要先運行sql語句，保證執(zhí)行結(jié)果的正確性，不過現(xiàn)場考察內(nèi)容太多，數(shù)據(jù)質(zhì)量一般沒有時間考察。（8）現(xiàn)場評審時，會讓提供病歷，現(xiàn)場查看相關(guān)功能點，一定要找好典型案例。（9）現(xiàn)場評審時，有一說一，沒有的功能千萬不要說。因為我們是為了通過四級，不必要每條功能全部符合?，F(xiàn)場評審分為數(shù)據(jù)組，門診組，病房組，我當時陪審的是門診組?，F(xiàn)將參與電子評審的所有歷程和文件整理出來，供參考。文件主要有附件一邀請專家現(xiàn)場走訪記錄附件二電子病歷升級總方案附件三電子病歷實施方案附件四四級實證材料（基礎(chǔ)項、功能項、數(shù)據(jù)質(zhì)量）（部分）附件五現(xiàn)場評審須知附件六數(shù)據(jù)提取列表附件七現(xiàn)場評審紀實附件八評審整改報告附件一邀請專家現(xiàn)場走訪記錄2020-09我院9月19號上午迎來了*主任指導電子病歷分級評價信息化工作。*主任一到醫(yī)院就直奔現(xiàn)場，在信息科主任等人的帶領(lǐng)下，首先走訪了門診流程，在內(nèi)分泌科主任的診室查看了門診醫(yī)生站的運用情況，主要關(guān)心錄入醫(yī)囑時，藥品能不能自動給出用藥提示、禁忌；檢查檢驗會不會有相關(guān)的憋尿、空腹提醒，有沒有性別專項限制？查看了醫(yī)生站能不能獲取患者的既往檢查檢驗結(jié)果，檢驗結(jié)果是否有異常提示、歷史曲線，同時查看了診斷錄入傳染病時，系統(tǒng)會不會自動彈窗進行上報等。然后到達第二站—檢驗科，在檢驗科主任的帶領(lǐng)下，查看了LIS功能，重點關(guān)注了標本在系統(tǒng)的各個狀態(tài)記錄，危急值在系統(tǒng)里的處理。*主任指出LIS危急值統(tǒng)計界面沒有患者的診斷信息，也無法看到醫(yī)生的處理過程，危急值未能形成一個閉環(huán)，LIS系統(tǒng)里不能直接查看患者電子病歷等。同時關(guān)心了護士站是否對門診患者的標本采集、接收時間進行記錄，記錄是否符合時間邏輯關(guān)系等。在去病區(qū)訪談的路上，*主任關(guān)注了心肺科的非常規(guī)檢查如肺功能、血液透析室的透析結(jié)果以及治療信息等是否回傳HIS等。在神經(jīng)外科病區(qū)，*主任重點查看了以下內(nèi)容：1.開醫(yī)囑時的知識庫提醒2.抗生素的分級審核3.病歷對檢查檢驗結(jié)果的引用4.再一次提到了危急值的閉環(huán)處理，是否在病歷中體現(xiàn)，醫(yī)生能不能看到他所有患者的危急值。5.重點詢問了輸血流程，病房醫(yī)生能不能看到庫存，輸血有沒有專門的病歷模板，護理上PDA是否對血袋掃描處理，護理上怎樣進行輸血記錄，系統(tǒng)里能不能查詢某個時間某袋血液是哪個護士取回或者執(zhí)行的？6.關(guān)心了病歷的?？颇０寰S護，提出系統(tǒng)的功能一定要用起來7.會診流程，有沒有會診評估？會診結(jié)果能不能直接被電子病歷引用？急會診的要求符合嗎？8.提出了病歷質(zhì)控問題，強調(diào)要對過程進行質(zhì)控，同時要有改進，不能這次提醒，下次提醒，每次都只是有提醒，要實現(xiàn)病案和臨床的質(zhì)控交互，9.查看了手術(shù)流程，手術(shù)排班，是否能獲取手術(shù)清單？10.病理結(jié)果的回傳和病歷引用11.醫(yī)聯(lián)體之間，系統(tǒng)是否關(guān)聯(lián)，然后查看了信息科機房，最后在信息科查看了電子病歷的其他運行。走訪之后的座談會上，*主任首先肯定了我院的信息化建設(shè)，比如電子簽名、系統(tǒng)整體大框架等，確保了申報電子病歷四級評審的基礎(chǔ)。他提出，電子病歷評審不是挖掘長處，而是排查短處，只要有一項不合格，就會拉低整個評審。目前我們?nèi)粢u四級，必須把短缺補上的是：1手麻系統(tǒng)2.重癥系統(tǒng)3.信息科機房的消防問題等4.輸血系統(tǒng)醫(yī)生站、護士站模塊 5.檢驗危急值問題，這是四級評審的唯一閉環(huán)。然后提出針對各個條目，要逐條對標，逐一改進，同時要加大對醫(yī)護人員電子病歷分級評審工作的宣講和培訓工作。最后，*主任根據(jù)我院信息化目前的狀態(tài)，建議立足五級標準，改進弊端實現(xiàn)四級申報，最終迎來五級評審，以評促進。會上，醫(yī)務(wù)部、信息科主任分別針對門診病歷是否歸屬病案科問題、等保測評問題進行了咨詢，張院長發(fā)言總結(jié)。附件二電子病歷升級總方案根據(jù)河南省衛(wèi)生健康委員會文件要求，我省2020年所有三級醫(yī)院的電子病歷分級評價等級必須達到四級，同時根據(jù)衛(wèi)健委2021年電子病歷升級戰(zhàn)工作部署會議通知，2020年未達標的三級醫(yī)院于2021年必須達標。為響應(yīng)河南省衛(wèi)健委要求，進一步推進我院以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)工作，現(xiàn)結(jié)合我院實際情況，制定本方案。一、指導思想

推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，進一步保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，建立健全醫(yī)院管理制度，促進醫(yī)院發(fā)展。二、目標任務(wù)

（一）按照河南省衛(wèi)健委評審要求，開展我院電子病歷信息化建設(shè)評價，持續(xù)提高我院電子病歷信息化建設(shè)整體水平。（二）通過分級評價，實現(xiàn)診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋，推進系統(tǒng)整合和互聯(lián)互通，充分發(fā)揮信息化在醫(yī)療管理和服務(wù)上的作用。（三）通過分級評價，加強對電子病歷數(shù)據(jù)傳輸和共享應(yīng)用。三、前期準備工作（2020年12月）1.制定評價實施方案。2.組建電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價專家組，布置各階段具體的工作安排及要求。3.召開電子病歷系統(tǒng)功能水平分級評價的動員會和培訓會，對我院醫(yī)護人員進行電子病歷評審培訓，以便提高意識，準確理解評價標準內(nèi)涵。四、實施階段（2021年1月~2021年3月）根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件精神，牢牢把握4級“全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持”的總目標，我院信息部對4級的10大角色、16個基礎(chǔ)項、23個選擇項目進行逐條對標，共查出10個不符合項目，問題大都集中在檢查、檢驗、治療、醫(yī)療保障方面，其中有5項是現(xiàn)有系統(tǒng)缺少相應(yīng)的功能模塊，4項是軟件，有1項是硬件短缺。針對查出的問題作出改進措施如下。4.1現(xiàn)有系統(tǒng)改造共體現(xiàn)在6個方面。檢查科室--申請與預(yù)約部分對標4級不符合項目：檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢目前無全院統(tǒng)一的申請和預(yù)約，需要在HIS里增加。檢驗處理--標本處理部分對標4級不符合項目：標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享目前HIS的檢驗結(jié)果界面，無采集日期和時間，只有標本接收時間和審核時間。檢驗處理--檢驗結(jié)果記錄部分對標4級不符合項目：出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示。目前檢驗科審核后，護士站床位圖無危急值提示，醫(yī)生站無提示，在HIS的檢驗結(jié)果查看界面能看到一個感嘆號，醫(yī)生護士處理后系統(tǒng)無反饋信息到檢驗科。危急值是四級評審中唯一的閉環(huán)要求，它要求檢驗科系統(tǒng)里發(fā)送危急值信息、護士站系統(tǒng)危急值消息提示、醫(yī)生站系統(tǒng)危急值消息處理、處理后檢驗科能收到危急值處理消息提示。需要完成危急值閉環(huán)管理。醫(yī)療保障--血液準備部分對標4級不符合項目：（1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享；（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院病人血型分布情況目前我院輸血軟件使用的是瑞美系統(tǒng)，輸血申請和輸血檢驗均使用東華系統(tǒng)。4級的兩項都不能滿足要求，第一項，庫存目前不能被臨床共享，也不能被管理部門如醫(yī)務(wù)部查看，需要上線瑞美醫(yī)生站模塊，現(xiàn)在住院部ABCD病區(qū)都已安裝好醫(yī)生站客戶端，測試后可協(xié)調(diào)上線使用。4級的第二項，東華LIS無此功能，需要做血型統(tǒng)計報表。醫(yī)療保障--配血與用血部分對標4級不符合項目：配血過程有完整記錄配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢。針對輸血流程，目前用血記錄沒有專門的病歷模板，護理上PDA未能實現(xiàn)對血袋掃描處理，護理無輸血記錄單，系統(tǒng)里不能查詢某個時間某袋血液的取回或執(zhí)行記錄。需要上線瑞美醫(yī)生站和護士站系統(tǒng)。4.2購買缺少的軟硬件系統(tǒng)軟件共體現(xiàn)在4個方面。治療信息處理—一般治療記錄部分對標4級不符合項目：不同科室不同角色可以在病歷瀏覽中查看治療記錄電子病歷可以引用治療醫(yī)囑具體要求：不同科室不同角色臨床醫(yī)生、護士可以查看治療科室的排班及預(yù)約安排、執(zhí)行等狀態(tài)的記錄。目前一般治療信息在系統(tǒng)里無專門體現(xiàn)。治療信息處理--手術(shù)預(yù)約與登記部分對標4級不符合項目：（1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3）能夠提供手術(shù)準備、材料準備清單目前無手術(shù)系統(tǒng)，需購置，建設(shè)數(shù)字化手術(shù)室。治療信息處理—麻醉信息對標4級不符合項目：（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風險評分功能具體要求：住院醫(yī)生、病區(qū)護士、手術(shù)護士、醫(yī)務(wù)處等不同角色可以查看患者的麻醉記錄。麻醉記錄單的麻醉方法、麻醉醫(yī)生等信息能自動帶到手術(shù)記錄中。目前無麻醉系統(tǒng)，需購置。治療信息處理—監(jiān)護數(shù)據(jù)對標4級不符合項目：（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風險評分功能具體要求：（1）臨床醫(yī)生可以在病歷瀏覽中查看監(jiān)護記錄。（2）重癥的體溫自動同步到護士體溫單中。目前無監(jiān)護系統(tǒng)，需購置。硬件問題主要體現(xiàn)在服務(wù)器機房。機房目前存在消防問題，工業(yè)電風扇不能再繼續(xù)使用，線柜需要整理增添標識等。要加快信息機房建設(shè)，進一步整合升級系統(tǒng)，切實構(gòu)建起信息“高速公路”，達到服務(wù)臨床、提升質(zhì)量的工作目標。4.3加強全院培訓電子病歷信息化建設(shè)工作，是全面落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》的重要舉措，是推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要手段，是努力為患者提供全方位健康服務(wù)的重要載體。希望全院職工能深刻認識到，創(chuàng)建4級電子病歷系統(tǒng)的目的，不僅僅為了完成上級文件指定的任務(wù)，更是為了提高醫(yī)院工作效率、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院管理能力。建議我院召開電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作動員會和培訓會。通過培訓，提高全員的全局意識，使醫(yī)護人員進一步明確電子病歷建設(shè)目的、理解評審標準、懂得功能要求、明了評審重點，特別是以下方面：1.開醫(yī)囑時的知識庫提醒；2.抗生素的分級審核；3.病歷對檢查檢驗結(jié)果的引用；4.危急值的閉環(huán)處理；5.輸血的雙向數(shù)據(jù)流程；6.專科病歷模板維護；7.會診流程；8.病歷內(nèi)容質(zhì)控等。五、保障措施1.一把手工程成立以院長為領(lǐng)導的工作小組，作為“一把手”工程推進組長：副組長：組員：2.技術(shù)保障邀請專家對我院的分級評價工作進行指導，針對指導專家提出的意見建議，找出分級評價工作中存在的不足，提出具體的整改措施。對分級評價過程中發(fā)現(xiàn)的任何問題都要制定計劃、逐一落實解決。3.財務(wù)資金保障醫(yī)院信息化建設(shè)本身是一項周期長、耗資大的系統(tǒng)工程，電子病歷升級戰(zhàn),不僅需要投入大量的人力和精力力;還需要一定的財力來支撐。它牽涉到醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理和服務(wù)等各個方面，缺乏充分的信息化資金支持是推進電子病歷升級戰(zhàn)的最大障礙。要做好財務(wù)總體規(guī)劃，并根據(jù)近期的需求制定分階段的投入目標。4.其他協(xié)同軟件公司，充分發(fā)揮駐場作用，努力推進我院信息化建設(shè)及評級工作，盡力按照規(guī)劃節(jié)點保障評級工作的順利進行。“電子病歷升級戰(zhàn)不能等、發(fā)展的腳步不能停”，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價是三甲醫(yī)院的“線上復審”。通過電子病歷的提速升級，實現(xiàn)信息共享，切實讓醫(yī)護人員、讓患者感受到智慧醫(yī)療的高效、安全、便捷，讓醫(yī)護人員有時間、有數(shù)據(jù)、有工具，真正提升醫(yī)療質(zhì)量，提升科研能力。全體同仁要形成共識、明確信息化是提升質(zhì)量安全的有效手段，提高認識，切實補短板、強弱項、堵漏洞，凝心聚力，扎實推進！同時加強培訓、以點帶面，一步一個腳印前進，切實落實好電子病歷4級評審相關(guān)工作，堅決打贏電子病歷升級戰(zhàn)！附件三電子病歷實施方案鄭州頤和醫(yī)院電子病歷四級實施方案為響應(yīng)省衛(wèi)健委要求，進一步推進我院以電子病歷為核心的信息化建設(shè)工作，依據(jù)《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）》文件，信息部針對四級評審內(nèi)容的16個基礎(chǔ)項目和23個選擇項目進行逐條對標，經(jīng)過多輪嚴謹對照，共查出18個不符合項目（其中基礎(chǔ)項5個，選擇項目13個），問題集中在檢查、檢驗、治療、醫(yī)療保障和用戶使用方面。具體問題和計劃措施如下所述。需改進項目（13個）（基礎(chǔ)項）病房醫(yī)生--病房醫(yī)囑處理----醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識目前是一部分符合。（基礎(chǔ)項）病房醫(yī)生--病房檢驗報告----查看檢驗報告時，可獲得項目說明方法:可根據(jù)檢驗科要求維護,溝通檢驗科，確定各個項目的說明內(nèi)容和展示形式。（基礎(chǔ)項）病房醫(yī)生--病房檢查報告----查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明方法：可根據(jù)檢查科室要求維護。溝通相應(yīng)的檢查科室，維護內(nèi)容。（選擇項）病房醫(yī)生---病房檢驗申請----下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等方法：可維護。需溝通檢驗科，獲取相關(guān)信息。（選擇項）病房醫(yī)生--病房檢查申請----下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項等方法：可維護。需溝通相關(guān)檢查科室，獲取檢查項目信息。（選擇項）病房護士---病人管理與評估----可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理方法：可根據(jù)護理部提出需求短期內(nèi)開發(fā)維護（選擇項）門診醫(yī)生--門診檢驗申請----下達申請時可獲得與項目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標本采集、檢查意義等信息方法：同4，可根據(jù)檢驗科提供的信息維護后符合要求（選擇項）門診醫(yī)生—門診檢查申請----下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項查詢功能方法：同5，可根據(jù)檢查科室提供的項目信息維護后符合要求（選擇項）檢查科室---申請與預(yù)約----（1可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項，2檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢）說明：目前申請無注意事項，可與檢查科室溝通，維護；無預(yù)約模塊，無統(tǒng)一的檢查安排，亦不能被全院查詢。如果增加預(yù)約模塊，建議考慮兼容五級相關(guān)的3個選擇項目：（1）檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠及時進行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進行預(yù)約，預(yù)約結(jié)果可全院共享（3）有自動安排檢查時間的規(guī)則，能夠提供默認的檢查時間安排（選擇項）治療信息處理---一般治療記錄----（治療安排信息可被全院查詢，2治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口）無相關(guān)系統(tǒng)，需確定治療項目信息。（選擇項）醫(yī)療保障--血液準備----（1庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享，2血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況）說明：1目前無手術(shù)室、醫(yī)務(wù)部模塊（可分配權(quán)限）2東華LIS無此功能，需要lis做血型統(tǒng)計報表?？紤]五級需要，建議進一步溝通瑞美，實現(xiàn)以下兩個五級功能：（1）具有根據(jù)住院病人或手術(shù)病人血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具（2）應(yīng)在備血前進行用血相關(guān)文檔的審核，并給出提示。（選擇項）病歷管理-電子病歷文檔應(yīng)用----重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍說明：目前對重點電子病歷無分級訪問控制。該功能若能實現(xiàn)，則滿能足五級“對所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍”的要求。（選擇項）信息利用---醫(yī)療質(zhì)量控制（手麻、監(jiān)護、報表相關(guān)）說明：采購相關(guān)系統(tǒng)后，基本滿足需求。需采購系統(tǒng)（4個）（基礎(chǔ)項）門診醫(yī)生---處方書寫----下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等部分有，完整的功能需采購合理用藥系統(tǒng)并與HIS對接?？紤]兼容五級，建議采購的合理用藥系統(tǒng)同時滿足五級基本項“具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示”的功能。（基礎(chǔ)項）治療信息處理—麻醉信息----（1麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，2可提供1種以上自動風險評分功能）說明：都不符合，需采購手術(shù)麻醉系統(tǒng)。考慮兼容五級，建議采購的麻醉系統(tǒng)滿足“能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測參數(shù)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示”的五級功能。（選擇項）治療信息處理--手術(shù)預(yù)約與登記----（1支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善，2能夠提供手術(shù)準備、材料準備清單等）說明：同2，需采購手麻系統(tǒng)，考慮兼容五級，建議采購的系統(tǒng)同時滿足五級的3個功能：（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容（2）提供機讀手段標識病人并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息（3）實現(xiàn)手術(shù)分級管理，具有針對手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制（選擇項）治療信息處理--監(jiān)護數(shù)據(jù)----（監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用，2能夠提供1種以上風險評分功能）都不符合，需采購監(jiān)護系統(tǒng)，考慮實現(xiàn)五級，建議采購的系統(tǒng)能滿足五級“監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠用于自動評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示”的功能。（必需項）信息安全等級測評無論電子病歷評定哪一級，醫(yī)院信息安全等級安全測評證書為其必須前提，信息安全等級測評證書相當于醫(yī)生的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證。需采購信息安全等級測評系統(tǒng)。 需硬件支持（1個）（選擇項）電子病歷基礎(chǔ)--系統(tǒng)災(zāi)難恢復體系-----（具有災(zāi)備機房，配備災(zāi)難恢復所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設(shè)備、通信線路和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，數(shù)據(jù)備份采用自動方式完成，備份數(shù)據(jù)存儲于災(zāi)備機房）說明：目前無災(zāi)備機房，考慮兼容五級，建議實現(xiàn)的話，能同時滿足以下3個五級功能：（1）對于重點系統(tǒng)具備完整的災(zāi)難恢復保障體系，每年至少完成一次應(yīng)急演練（2）每季度至少進行一次數(shù)據(jù)恢復驗證，保障備份數(shù)據(jù)的可用性（3）對于重點系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復時間不大于2小時，數(shù)據(jù)丟失時間不超過1天需培訓內(nèi)容建議我院召開電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作動員會和培訓會。通過動員，提高全體員工的全局意識，使醫(yī)護人員進一步理解評審標準、懂得功能要求、明了評審重點。分批次開展信息化培訓工作。我們電子病歷分級評價工作的重點不是考察系統(tǒng)有沒有某項功能，更在于立足信息化的應(yīng)用，是否能提高工作效率、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。目前需要加強培訓以下方面：1.知識庫的維護；2常用模板維護；3.個人醫(yī)囑套維護4.?？撇v模板維護；5.病歷內(nèi)容質(zhì)控；6.臨床路徑；7.單病種系統(tǒng)；8.危急值閉環(huán)處理；9住院集成視圖；10.門診集成視圖；11.公共衛(wèi)生上報等。其它技術(shù)保障邀請專家對我院的分級評價工作進行總體指導，針對指導專家提出的意見建議，找出分級評價工作中存在的不足，提出具體的整改措施。發(fā)揮軟件公司駐場作用，推進評級工作能按照規(guī)劃節(jié)點順利進行。財務(wù)資金保障電子病歷片評級工作,不僅需要投入大量的人力和精力，;還需要一定的財力來支撐。它牽涉到醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理和服務(wù)等各個方面，缺乏充分的信息化資金支持是推進電子病歷升級戰(zhàn)的最大障礙。要做好財務(wù)總體規(guī)劃，并根據(jù)近期的需求制定分階段的投入目標?？傊?，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價是一項全院綜合工作，是三甲醫(yī)院的“線上復審”。全體同仁要形成共識、切實補短板、堵漏洞，凝心聚力，扎實推進！充分利用現(xiàn)有資源，需改進的，整理好相關(guān)資料和需求穩(wěn)步改進；需購置的，把握產(chǎn)品架構(gòu)，考察產(chǎn)品擴展性，做到有計劃有目標的合理采購；同時加強院內(nèi)培訓、以點帶面，一步一個腳印前進，切實落實好電子病歷4級評審工作，提升我院信息化的整體應(yīng)用水平。信息部2021-03-06附件四四級實證材料（基礎(chǔ)項，選擇項、數(shù)據(jù)質(zhì)量）（部分）以基礎(chǔ)項為例。01.01.4病房醫(yī)生醫(yī)囑處理序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目評價類別主要評價內(nèi)容01.01.4病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計算）根據(jù)“評分標準”中各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人人數(shù)比例?；荆?）醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等(1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室。具體實現(xiàn)方式：病房醫(yī)生在醫(yī)生工作站開立醫(yī)囑，醫(yī)囑審核后相應(yīng)病房護士站進行復核校對，醫(yī)囑復核后藥品發(fā)送到藥房，藥房醫(yī)師核對藥品醫(yī)囑信息；病房醫(yī)生在醫(yī)生工作站開立檢驗醫(yī)囑，醫(yī)囑審核后相應(yīng)病房護士站進行復核校對，檢驗項目發(fā)送到檢驗科室，檢驗科室核對檢驗醫(yī)囑（項目名稱、標本）是否正確；病房醫(yī)生在醫(yī)生工作站開立檢查醫(yī)囑，醫(yī)囑保存提交到相應(yīng)病房護士站進行復核校對，檢查項目發(fā)送到檢查科室（放射、超聲、心電、內(nèi)鏡），檢查科室核對檢查醫(yī)囑。實證截圖：01.01.4(1)_1醫(yī)生開立藥品醫(yī)囑界面01.01.4(1)_2護士復核校對醫(yī)囑01.01.4(1)_3藥房藥師核對藥品醫(yī)囑01.01.4(1)_4病房醫(yī)生開立檢驗申請單01.01.4(1)_5病房醫(yī)生檢驗醫(yī)囑顯示01.01.4(1)_6病房護士復核檢驗醫(yī)囑01.01.4(1)_7檢驗科查看檢驗項目和標本01.01.4(1)_8病房醫(yī)生開立檢查申請單（磁共振為例）01.01.4(1)_9檢查科（核磁共振）查看檢查醫(yī)囑01.01.4(1)_10病房醫(yī)生開立檢查申請單（彩色多普勒超聲為例）01.01.4(1)_11檢查科（超聲診斷科）查看檢查醫(yī)囑01.01.4(1)_12病房醫(yī)生開立檢查申請單（纖維支氣管鏡為例）01.01.4(1)_13檢查科（內(nèi)鏡診療區(qū)）查看檢查醫(yī)囑01.01.4(1)_14病房醫(yī)生開立檢查申請單（床旁心電圖為例）01.01.4(1)_15檢查科（心肺功能科）查看檢查醫(yī)囑（2）醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等。具體實現(xiàn)方式：病房醫(yī)生新增藥品醫(yī)囑，調(diào)用藥品字典，選擇某個藥品之后提示藥品說明信息，如藥品禁忌癥、藥品注意事項。實證截圖：。。。附件五現(xiàn)場評審須知河南省電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價現(xiàn)場審核須知根據(jù)河南省電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作要求，我省針對醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場審核有關(guān)要求如下：一、審核工作包括集中匯報和現(xiàn)場審核兩個部分，先集中匯報，后現(xiàn)場審核?，F(xiàn)場審核是電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作的重要組成部分。二、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價現(xiàn)場審核工作為衛(wèi)生健康行政部門的常規(guī)性工作，不對醫(yī)院收取費用。三、需醫(yī)療機構(gòu)提前準備好的資料：（一）本醫(yī)療機構(gòu)電子病歷分級評價醫(yī)院實證材料，裝訂成冊；5套（二）電子病歷分級評價平臺上的“數(shù)據(jù)提取列表”，打印后蓋醫(yī)院公章；（三）醫(yī)院信息化建設(shè)方案；5套（四）醫(yī)院其它介紹性材料；鄭州人民醫(yī)院信息系統(tǒng)賬號及權(quán)限管理規(guī)定，機房制度，5套（五）會議室準備好能連接醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的顯示屏；（六）正反面打印《電子病歷應(yīng)用水平四級實證與現(xiàn)場考察具體內(nèi)容》（見附件1）和電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價現(xiàn)場審核意見表（見附件2），專家人數(shù)每人一份。5套四、醫(yī)療機構(gòu)參加現(xiàn)場審核的人員應(yīng)包括：（一）當?shù)兀ㄊ≥犑校┬l(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管科相關(guān)工作負責同志；（二）院長（或書記），1人；（三）信息化主管院長，1人；（四）信息部門負責人，1人；（五）門診醫(yī)生、病房醫(yī)生、病房護士、操作員、信息中心網(wǎng)絡(luò)與信息安全員、檢驗科、麻醉與重癥、放射科、輸血科、病案管理科、藥劑科人員各1人；（六）現(xiàn)場總?cè)藬?shù)不得超過20人，嚴禁本醫(yī)療機構(gòu)以外的人員（如供應(yīng)商、其他醫(yī)療機構(gòu)人員等）列席參加。五、現(xiàn)場審核工作流程：（一）醫(yī)療機構(gòu)院領(lǐng)導致辭；（二）專家組領(lǐng)隊致辭；前兩項流程時間總和不超過10分鐘。（三）醫(yī)療機構(gòu)介紹信息化建設(shè)情況（15分鐘以內(nèi)，不得超時）；1.醫(yī)院基本情況介紹（簡單介紹）；2.醫(yī)院信息化基本情況介紹（建設(shè)歷程、投入、信息中心人力資源情況、對標準備等）；3.醫(yī)院信息化建設(shè)亮點、難點與瓶頸；4.醫(yī)院信息化發(fā)展未來規(guī)劃。（四）專家質(zhì)詢與交流：僅由醫(yī)療機構(gòu)人員回答問題，供應(yīng)商不得入場，必要時經(jīng)專家組要求可進場補充。（五）數(shù)據(jù)質(zhì)量考察，隨機選擇；（六）現(xiàn)場考察，專家將分為三組：病房組、門診組和數(shù)據(jù)組，各組按照評審標準進行現(xiàn)場核查；（七）專家填寫審核意見表并簽字；（八）專家總結(jié)發(fā)言?，F(xiàn)場審核需嚴格遵守時間限制，過程環(huán)節(jié)超時視作該環(huán)節(jié)審核不通過。七、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷分級評價級別認定：（一）按流程完成全部現(xiàn)場審核內(nèi)容；（二）按時提交歸檔材料；（三）專家組集體表決通過。八、注意事項（一）醫(yī)療機構(gòu)和專家組要嚴格遵守中央八項規(guī)定和各項工作紀律。（二）現(xiàn)場審核期間不合影、不錄音、不錄像；（三）醫(yī)院、系統(tǒng)供應(yīng)商不得以任何形式干擾審核工作。附件：1.電子病歷應(yīng)用水平四級實證與現(xiàn)場考察具體內(nèi)容2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價現(xiàn)場審核意見表附件六數(shù)據(jù)提取列表（近三個月，體檢數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計范圍）一、整體情況編號項目名稱數(shù)量1門診就診人次數(shù)2門診電子病歷數(shù)3住院患者人次數(shù)4住院電子病歷數(shù)（非文檔數(shù)）二、門診檢驗部分編號具體檢驗項目申請人次數(shù)報告數(shù)1三大常規(guī)2免疫3生化4微生物5其他（請列出具體項目內(nèi)容）合計三、門診檢查部分編號具體檢查項目申請人次數(shù)報告數(shù)1CT2核磁共振3放射4超聲5心電/腦電6內(nèi)鏡7病理8其他（請列出具體項目內(nèi)容）合計四、住院檢驗部分編號具體檢驗項目申請人次數(shù)報告數(shù)1三大常規(guī)2免疫3生化4微生物5其他（請列出具體項目內(nèi)容）合計五、住院檢查部分編號具體檢查項目申請人次數(shù)報告數(shù)1CT2核磁共振3放射4超聲5心電/腦電6內(nèi)鏡7病理8其他（請列出具體項目內(nèi)容）合計六、一般治療項目（門診+住院）編號具體檢查項目申請人次數(shù)報告數(shù)1透析2放療3理療4介入治療5其他（請列出具體項目內(nèi)容）合計附件七現(xiàn)場評審紀實門診組筆者陪審的是門診組，現(xiàn)場到達呼吸內(nèi)科門診：1.檢驗結(jié)果查看，查看了血常規(guī)和C反的結(jié)果、異常值和歷史曲線，提出沒有項目說明；2.錄入醫(yī)囑，是否有臨床知識庫。開醫(yī)囑：ct，血常規(guī)，有知識庫說明。3.檢查圖像查看，pacs里查看圖像?？梢灾苯忧袚Q查看既往就診圖像；4.危急值：能不能查看危急值?危急值在門診病歷里是否記錄？病歷里有記錄和措施。5.過敏史（重點詢問），患者自述的過敏記錄在開醫(yī)囑時是否提醒？比如說阿莫西林，在門診病歷里選擇有過敏史，藥物里填寫“阿莫西林”，但是在開醫(yī)囑里不提醒，能正常開立阿莫西林。專家提出，以前如果有過敏史，只在門診病歷里記錄，不夠；要么是系統(tǒng)控制開不出來，要么是開醫(yī)囑時會提醒過敏史，要有體現(xiàn)；并提出過敏史和在院內(nèi)出現(xiàn)的過敏記錄是不一樣的，讓醫(yī)務(wù)部或者藥學部的人來現(xiàn)場；6.檢查報告查看，查看了16排CT，心電圖，提出沒有項目說明，提出來知識庫不完善，開醫(yī)囑的時候有知識庫，查看報告的時候沒有知識庫；7.門診是否能夠查看住院病歷。門診第二站檢驗科：1.是否可以查看歷史結(jié)果？可以2.是否可以直接查看病歷？可以3.危急值統(tǒng)計界面是否可以查看醫(yī)生處理措施？可以4.標本各狀態(tài)，目前系統(tǒng)里顯示的是申請時間，采樣時間，接收標本時間，發(fā)送結(jié)果時間。提出沒有打簽時間，運轉(zhuǎn)時間，到檢驗科時間，到達實驗室時間等各個時間都要體現(xiàn)。門診第三站影像科：1.圖像是否灰階？是的；2.是否可以看到申請單？可以；3.是否可以看到電子病歷？可以。門診第四站門診藥房：查看毒麻藥品的發(fā)藥記錄。選擇某一天的查看記錄。病房組神經(jīng)外科二醫(yī)生站現(xiàn)場查看正常的：1、查看檢驗報告，查看歷次檢驗結(jié)果，2、查看心電圖，查看pacs圖像，查看彩超報告。3、開抗菌藥物萬古霉素，控制比較好。4、查看麻醉記錄單，風險評估單，手術(shù)安全核查單。5、輸血申請單附有檢驗結(jié)果、血液庫存。6、查看了危急值患者的病程記錄

，查看了近三個月的危急值數(shù)據(jù)。7、乳腺彩超男性能開立正常，點擊知識庫能夠查看。

婦科彩超堅決不能開，系統(tǒng)有提醒。病房組問題如下：1、入院記錄填寫青霉素過敏記錄后，錄入阿莫西林仍然可以審核過，沒有提醒。2、診斷為腦出血患者卻能開阿司匹林腸溶片和低分子肝素鈉注射液。3、診斷為II型糖尿病患者卻能50%的葡萄糖注射液，沒有任何提醒，診斷和醫(yī)囑沒有關(guān)聯(lián)。4、vc和胰島素注射液用法為靜脈滴注時，能開立出來，這是有配伍禁忌的。5、沒有書寫門診病歷6、危急值查看只能本科室看自己的危急值，科室不能查看全院的危急值。7、歸檔病歷紙質(zhì)和電子的借閱查看時要求有借閱流程，目前只是紙質(zhì)的走借閱流程8、在院患者的病歷若與此醫(yī)生發(fā)生過診療關(guān)系的，此醫(yī)生才能查看，目前任何人病歷任何醫(yī)生都能查看。9、診斷證明書沒有電子簽章。因為我們現(xiàn)在診斷證明是要手簽的。10、電腦慢。數(shù)據(jù)組信息科演示數(shù)據(jù)處理能力主任是大神，直接搞定，可以現(xiàn)場根據(jù)需要寫sql語句那種。附件八評審整改報告**辦﹝2021﹞號簽發(fā)人:*** ***醫(yī)院關(guān)于電子病歷分級評價現(xiàn)場評審專家組反饋意見的整改報告河南省衛(wèi)生健康委員會：2021年10月19日，我院接到河南省電子病歷分級評價評審組現(xiàn)場驗收的反饋意見后，院領(lǐng)導高度重視，迅速響應(yīng)，于2021年10月20日及時召開專題會議，對評審專家提出的反饋意見認真梳理，對評審存在的問題逐一對照標準分析原因，制定了具體針對性措施，把整改措施落實到各職能部門及相應(yīng)科室，力爭早日整改到位。具體整改措施如下：評審專家反饋的意見基本項目情況1.01.01.4病房醫(yī)囑處理：藥物知識庫需完善。2.01.05.4病房檢查申請：檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)，功能需完善。3.01.06.4病房病歷記錄：病歷書寫管理需規(guī)范。4.03.01.4處方書寫：藥物知識庫需完善，加強應(yīng)用；門診病歷書寫進一步加強管理。5.03.06.4門診病歷記錄：門診病歷書寫需規(guī)范管理，過敏史錄入需統(tǒng)一規(guī)范管理。6.08.01.4病歷質(zhì)量控制：質(zhì)控管理功能需完善，加強應(yīng)用。選擇項目情況1.03.04.4門診檢查申請：下達申請時能獲得其他部門的病情摘要需完善，電子申請單需規(guī)范管理。2.05.01.4標本處理：標本采集需規(guī)范管理。3.09.03.4病歷數(shù)據(jù)訪問控制：加強網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)。4.09.04.4系統(tǒng)災(zāi)難恢復體系：缺少災(zāi)備機房。我院針對基本項采取的整改措施2.1、01.01.4病房醫(yī)囑處理：藥物知識庫需完善； 03.01.4處方書寫：藥物知識庫需完善，加強應(yīng)用；2.1.1.加強匯總因具有過敏史而不能使用的相關(guān)藥物，通過信息系統(tǒng)限制相關(guān)聯(lián)藥品的開具，對既往存在過敏史的患者禁用相關(guān)聯(lián)的所有藥物，如對青霉素過敏的患者，禁用青霉素、阿莫西林等青霉素類藥物。2.1.2.進一步完善藥物配伍禁忌表，在處方系統(tǒng)中對相應(yīng)藥物的聯(lián)合開具進行“紅燈及以上”提醒，對“黑燈”進行攔截。增強處方系統(tǒng)使用規(guī)則，可根據(jù)患者診斷，對疾病存在嚴重影響的藥物進行提醒并禁止醫(yī)生開具。如已在系統(tǒng)中禁止VC和胰島素的聯(lián)合開具。2.1.3.在系統(tǒng)中對診斷與醫(yī)囑進行關(guān)聯(lián)，保障藥品開具的合理性。如對存在嚴重糖尿病癥狀的患者禁止開具葡萄糖、存在腦出血高風險的患者禁止開具抗血小板和抗凝藥物等。2.2、01.05.4病房檢查申請：檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)，功能需完善。目前系統(tǒng)里可以一次性查看患者歷次就診的所有檢查結(jié)果。已與軟件公司溝通需求，通過修改軟件功能，實現(xiàn)檢查結(jié)果列表僅顯示本次就診的檢查結(jié)果，過濾非本次就診的檢查結(jié)果。本項整改預(yù)計11月5日前完成軟件改造.2.3、03.06.4門診病歷記錄：門診病歷書寫需規(guī)范管理，過敏史錄入需統(tǒng)一規(guī)范管理。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》要求，完善門診病歷相關(guān)管理制度。具體措施如下：2.3.1加強門診坐診醫(yī)師病歷書寫規(guī)范培訓和考核，嚴格門診權(quán)限審核，對考核不合格人員停止門診權(quán)限。2.3.2加強門診病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫。①.每月依照《醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控方案》中門診病歷質(zhì)控內(nèi)容和指標，加大對門診病歷質(zhì)控檢查力度，并及時上報質(zhì)控記錄。②.加強與職能部門、臨床醫(yī)技科室的