麻醉專題培訓(xùn)講座培訓(xùn)課件

麻醉專題培訓(xùn)講座概念

麻醉(ANESTHESIA)：指用藥物或其他方法使病人整個機體或機體的一部分暫時失去感覺，以達到手術(shù)中無痛的目的。3/18/20242麻醉專題培訓(xùn)講座鎮(zhèn)靜（遺忘）

無痛

肌肉松馳

抑制反射理想麻醉安全3/18/20243麻醉專題培訓(xùn)講座

麻醉的分類⒈全身麻醉（generalanesthesia)

吸入全身麻醉（inhalationanesthesia)靜脈全身麻醉（intravenousanesthesia)⒉局部麻醉（localanesthesia)

表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesia)區(qū)域阻滯（regionalblock)

神經(jīng)阻滯（nerveblock)

3/18/20244麻醉專題培訓(xùn)講座

⒊椎管內(nèi)阻滯（intrathecalblock)

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（subarachnoidblock)硬脊膜外阻滯（epiduralblock)骶管阻滯（caudalblock)⒋復(fù)合麻醉（combinedanesthesia)⒌基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia)3/18/20245麻醉專題培訓(xùn)講座麻醉前病情評估

術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）。綜合判斷病人的病情。3/18/20246麻醉專題培訓(xùn)講座ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率

分級*標(biāo)準死亡率（%）I體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08II除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全0.27-0.40III并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.82-4.30IV并存病嚴重，喪失日常活動能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0V無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.40-50.73/18/20247麻醉專題培訓(xùn)講座麻醉前準備事項糾正或改善病理生理狀態(tài)：改善營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血壓<180/100mmHg停止吸煙至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神狀態(tài)的準備心理準備，取得病人理解、信任和合作胃腸道的準備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時，禁飲2-3小時飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時，宜清醒氣管內(nèi)插管麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備：麻醉選擇：自己最熟悉的方法和藥物3/18/20248麻醉專題培訓(xùn)講座

一、目的1消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使病人在麻醉前情緒安定、合作。2緩解原發(fā)性疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛。3抑制呼吸道腺體的分泌，便于保持呼吸道通暢。4消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。麻醉前用藥3/18/20249麻醉專題培訓(xùn)講座PREMEDICATION

二、常用藥物⒈鎮(zhèn)靜催眠類藥（transquillizers)安定鎮(zhèn)靜藥（sedatives):安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan)催眠藥（hypnotics):苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics):嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine)3/18/202410麻醉專題培訓(xùn)講座PREMEDICATION

3、抗膽堿類藥（anticholinergics)

阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine)4、抗組胺藥和抗酸藥

甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替?。╮anitidine)3/18/202411麻醉專題培訓(xùn)講座PREMEDICATION

三、藥物選擇

根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。

⒈全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主⒉椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主⒊有心動過緩可能者加用阿托品⒋一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增⒍一般麻醉前30～60min肌注3/18/202412麻醉專題培訓(xùn)講座

全身麻醉

（GENERALANESTHESIA)一、概念和分類二、全麻用藥（吸入性麻藥、靜脈用麻藥肌肉松弛藥、麻醉輔助用藥）三、麻醉機四、氣管插管（已講述）五、全麻的實施方法3/18/202413麻醉專題培訓(xùn)講座概念：麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。

特點：麻醉深度與血藥濃度有關(guān)應(yīng)該完全可逆按給藥途徑分類：吸入麻醉(InhalationalAnesthesia)靜脈麻醉(IntravenousAnesthesia)概念和分類3/18/202414麻醉專題培訓(xùn)講座常用吸入性全身麻醉藥氧化亞氮（nitriousoxide,N2O),笑氣（laughinggas)

3/18/202415麻醉專題培訓(xùn)講座常用吸入麻醉藥恩氟烷（enflurane)3元/毫升異氟烷（isoflurane)8元/毫升3/18/202416麻醉專題培訓(xùn)講座藥物毒性

氟烷的肝毒性最大。地氟烷和異氟烷毒性較低。3/18/202417麻醉專題培訓(xùn)講座

常用靜脈全麻藥物Intravenousanestheticsincommonuse硫噴妥鈉（thiopentalsodium)藥理特點：⒈常用濃度2.5%，水溶液為強堿性，易析出結(jié)晶⒉起效迅速（30s),作用持續(xù)時間短（15～20min）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護作用⒋心血管抑制作用較強⒌呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲臨床應(yīng)用：⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6mg/kg,iv⒉小兒基礎(chǔ)麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手術(shù)

⒋控制驚厥：2.5%溶液2～3ml3/18/202418麻醉專題培訓(xùn)講座氯胺酮（ketamine)藥理特點：⒈起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強⒉增加腦血流，升高顱內(nèi)壓和腦代謝增強⒊興奮交感神經(jīng)，對交感已興奮者呈心肌抑制⒋對呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉與深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。鎮(zhèn)痛效果好而鎮(zhèn)靜效果差。3/18/202419麻醉專題培訓(xùn)講座依托咪酯（etomidate)羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)異丙酚（丙泊酚，propofol)3/18/202420麻醉專題培訓(xùn)講座

3/18/202421麻醉專題培訓(xùn)講座

肌肉松弛藥（MUSCLERELAXANTS)作用機制干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為：

去極化肌松藥（depolarizingmuscularrelaxant)非去極化肌松藥(non-depolarizingmuscularrelaxant)3/18/202422麻醉專題培訓(xùn)講座琥珀膽堿（succinylcholine,suxemethonium,scoline)筒箭毒堿（tubocurarine）泮庫溴胺（pancuronium)維庫溴胺（vecuronium）阿曲庫胺（atracurium)3/18/202423麻醉專題培訓(xùn)講座

麻醉輔助用藥（SUPPLEMENTARYDRUGS)⒈地西泮（安定,diazepam)⒉咪達唑侖（咪唑安定，midazolam)⒊氟哌利多（氟哌啶，droperidol)⒋哌替啶（杜冷丁，pethidine)⒌芬太尼（fentanyl)3/18/202424麻醉專題培訓(xùn)講座麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和功能3/18/202425麻醉專題培訓(xùn)講座

3/18/202426麻醉專題培訓(xùn)講座麻醉機的基本結(jié)構(gòu)㈠氣源（gassupply)：鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathingcircle)

⒈開放回路⒉半緊閉或半開放回路⒊緊閉回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定壓型3/18/202427麻醉專題培訓(xùn)講座全身麻醉的實施誘導(dǎo)（Induction)

⒈吸入誘導(dǎo)法：開放點滴法面罩吸入法⒉靜脈誘導(dǎo)法維持（Maintenance)

復(fù)合全身麻醉（CombinedGeneralAnesthesia)病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管插管這一過程稱為全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionofanesthesia）。3/18/202428麻醉專題培訓(xùn)講座復(fù)合全身麻醉：兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法復(fù)合應(yīng)用。⑴全靜脈復(fù)合麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)

短效鎮(zhèn)靜藥+麻醉行鎮(zhèn)痛藥+肌松藥給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注⑵靜吸復(fù)合麻醉

靜脈麻醉藥+低濃度吸入麻醉藥優(yōu)點:有利于維持穩(wěn)定的麻醉減少麻醉藥的用量術(shù)后蘇醒迅速麻醉操作和管理易于掌握3/18/202429麻醉專題培訓(xùn)講座

全身麻醉深度的判斷（乙醚麻醉分期）

Ⅰ期（鎮(zhèn)痛期）

→

Ⅱ期（興奮期）→

Ⅲ期（手術(shù)麻醉期）→Ⅳ期（延髓麻痹期）

3/18/202430麻醉專題培訓(xùn)講座局部麻醉

一、概念二、局麻用藥三、常用局麻方法3/18/202431麻醉專題培訓(xùn)講座局部麻醉

（LOCALANESTHESIA)概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費用低廉。3/18/202432麻醉專題培訓(xùn)講座

普魯卡因＆普魯卡因（procaine），又名奴佛卡因（novocaine）。＆弱效、短時局麻藥，＆粘膜穿透力差，不能用于表面麻醉。因普魯卡因毒性小，主要用于局部浸潤麻醉作用維持3/4~1h。＆成人一次限量1g3/18/202433麻醉專題培訓(xùn)講座

丁卡因＆丁卡因（tetracaine），又名潘托卡因（pontocaine）。＆強效、長時局麻藥，＆粘膜穿透力強，適用于表面麻醉，常用濃度1%~2%，滴眼的濃度為0.5%~1%。3/18/202434麻醉專題培訓(xùn)講座

利多卡因＆利多卡因（lidocaine），又名賽羅卡因（xylocaine）。＆麻醉效能和作用時間中等，＆組織彌散力和粘膜穿透力強，適用于各種麻醉方法，＆成人表面麻醉一次限量100mg，局部浸潤和神經(jīng)阻滯一次限量400mg。3/18/202435麻醉專題培訓(xùn)講座

布比卡因＆＆因蛋白結(jié)合率高達95.6%，故透過胎盤的量少，適用于產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛，用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的濃度為0.125%。＆作用維持5~6h＆成人一次限量150mg3/18/202436麻醉專題培訓(xùn)講座

局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因：①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加腎上腺素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒—高敏反應(yīng)

表現(xiàn)：主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)NS輕度：嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、多言、驚恐嚴重者：出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥

3/18/202437麻醉專題培訓(xùn)講座

心血管系統(tǒng)：主要是抑制早期BP升高、HR加快，后來BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。預(yù)防和處理：主要是通過術(shù)前用藥、限量、回抽、加腎上腺素、據(jù)情況適當(dāng)增減來預(yù)防。一旦發(fā)生抽搐、驚厥，靜注硫妥納1-2mg/kg，其余對癥處理3/18/202438麻醉專題培訓(xùn)講座

⒉過敏反應(yīng)

酯類多見，酰胺類少見

表現(xiàn)：出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低。預(yù)防：

治療：給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺素0.2-0.5mg需要皮試嗎？3/18/202439麻醉專題培訓(xùn)講座局麻方法作用部位常用藥物并發(fā)癥表面麻醉粘膜表面1～2%丁卡因2～4%利多卡因局麻藥中毒局部浸潤組織內(nèi)神經(jīng)末梢0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒區(qū)域阻滯組織周神經(jīng)纖維0.5%普魯卡因0.5%利多卡因局麻藥中毒神經(jīng)阻滯臂叢阻滯頸叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯神經(jīng)干、節(jié)、叢1～1.5%利多卡因0.5%布比卡因局麻藥中毒膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征氣胸3/18/202440麻醉專題培訓(xùn)講座常用局麻的方法1、表面麻醉

概念將滲透性能強的局麻藥用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱為表面麻醉。適應(yīng)癥

表面麻醉適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)3/18/202441麻醉專題培訓(xùn)講座

3/18/202442麻醉專題培訓(xùn)講座2、局部浸潤麻醉

將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉適用于體表短小手術(shù)、有創(chuàng)的檢查和治療

3/18/202443麻醉專題培訓(xùn)講座常用局麻藥

短時效(普魯卡因或氯普魯卡因)中等時效(利多卡因)長時效(布比卡因或羅哌卡因)的局麻藥。普魯卡因是浸潤麻醉常用的局麻藥，濃度：0.25％～1％的溶液，一次最大劑量為1.0g，加腎上腺素后，作用持續(xù)時間45～60min。

3/18/202444麻醉專題培訓(xùn)講座利多卡因0.25％～0.5％溶液，加腎上腺素后，作用120min，一次用量不應(yīng)超過400mg。布比卡因0.2％～0.25％溶液，加腎上腺素后，作用5～7h，一次最大劑量為150mg3/18/202445麻醉專題培訓(xùn)講座操作方法

先細針皮內(nèi)注射，桔皮樣皮丘，然后可在皮丘邊緣注藥，形成第二個皮丘，依次類推。注射局麻藥液時應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤，達到與神經(jīng)末梢廣泛接觸，以增強麻醉效果。3/18/202446麻醉專題培訓(xùn)講座注意事項

注入局麻藥要逐層浸潤腹膜、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢豐富，且常有粗大神經(jīng)通過，所需局麻藥液量大，必要時可提高局麻藥液濃度。肌肉組織中痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥即可穿刺針進針應(yīng)緩慢，改變穿刺針方向時，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉3/18/202447麻醉專題培訓(xùn)講座3、區(qū)域阻滯麻醉圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進人手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，使該手術(shù)區(qū)產(chǎn)生麻醉作用稱為區(qū)域阻滯麻醉避免穿刺病理組織適用于門診小手術(shù)、健康情況差的虛弱病人或高齡病人3/18/202448麻醉專題培訓(xùn)講座區(qū)域阻滯3/18/202449麻醉專題培訓(xùn)講座4、神經(jīng)阻滯將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)或神經(jīng)節(jié)旁，暫時地阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。

3/18/202450麻醉專題培訓(xùn)講座頸神經(jīng)叢阻滯

臂神經(jīng)叢阻滯

肋間神經(jīng)阻滯

指神經(jīng)阻滯各種神經(jīng)阻滯麻醉適用于什么部位的手術(shù)呢？3/18/202451麻醉專題培訓(xùn)講座注意事項盲探性操作，要求病人清醒合作，能辨別異感。穿刺入路的正確定位，必須熟悉定位的解剖標(biāo)志。神經(jīng)刺激器定位，熟悉神經(jīng)及支配的肌群收縮方向。一般宜采用簡便、安全和易于成功的入路和方法。操作力求準確、輕巧，神經(jīng)干旁常伴有血管，穿刺針經(jīng)過的組織附近可能有體腔(如胸膜腔等)或臟器，誤傷后可引起嚴重并發(fā)癥或后遺癥。3/18/202452麻醉專題培訓(xùn)講座椎管內(nèi)麻醉概念：將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點：⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂3/18/202453麻醉專題培訓(xùn)講座椎管解剖㈠脊柱和椎管3/18/202454麻醉專題培訓(xùn)講座椎管解剖㈡韌帶

由外至內(nèi)為：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶3/18/202455麻醉專題培訓(xùn)講座椎管解剖㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端：L1下緣或L2上緣脊膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬膜腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、

3/18/202456麻醉專題培訓(xùn)講座椎管解剖（四）脊神經(jīng)

共31對（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由運動和交感傳出纖維組成，后跟由感覺和交感傳入纖維組成。3/18/202457麻醉專題培訓(xùn)講座椎管內(nèi)麻醉生理脊神經(jīng)節(jié)段的體表分布T2——胸骨柄上緣

T4——兩側(cè)乳頭聯(lián)線T6——劍突下T10——臍T12——恥骨聯(lián)合上2～3cmL1～3——大腿前面L4～5——小腿前面和足背S1～5——大、小腿后面和會陰區(qū)

3/18/202458麻醉專題培訓(xùn)講座椎管內(nèi)麻醉生理椎管內(nèi)麻醉對機體的影響⒈呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運動神經(jīng)阻滯范圍為主，有時引起呼吸運動減弱。⒉循環(huán)：交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴張→回心血量減少→血壓下降交感神經(jīng)阻滯→迷走神經(jīng)張力↑→心動過緩⒊其它：惡心嘔吐，尿潴留3/18/202459麻醉專題培訓(xùn)講座

3/18/202461麻醉專題培訓(xùn)講座成功標(biāo)志3/18/202462麻醉專題培訓(xùn)講座⒊腰麻常用局麻藥ProcaineTeracaineBupivacaine成人劑量（mg)最高限量（mg)1001220常用濃度(%)50.330.5～0.75起效時間(min)1～55～105～10平面固定時間(min)52015維持時間(min)45～90120～180120～150配制方法腦脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普魯卡因150mg＋0.3ml0.1%腎上腺素腦脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黃素1ml(1；1：1）3/18/202463麻醉專題培訓(xùn)講座

⒋影響麻醉平面的因素以及麻醉平面的調(diào)節(jié)①局麻藥劑量②藥物容積③藥物比重④穿刺間隙⑤病人體位⑥注藥速度⒌并發(fā)癥（Complications)⒈術(shù)中并發(fā)癥（1）血壓下降（2）呼吸抑制（3）惡心嘔吐⒉術(shù)后并發(fā)癥⑴頭痛⑵尿潴留⑶顱神經(jīng)麻痹⑷粘連性株網(wǎng)膜炎⑸馬尾叢綜合征⑹化膿性腦脊膜炎3/18/202464麻醉專題培訓(xùn)講座SubarachnoidSpaceBlock⒍適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰區(qū)手術(shù)。

禁忌證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦脊膜炎、顱內(nèi)壓增高等②休克③穿刺部位或附近皮膚感染④敗血癥⑤脊柱外傷或結(jié)核⑥急性心力衰竭或冠心病發(fā)作3/18/202465麻醉專題培訓(xùn)講座硬膜外麻醉（Epiduralanesthesia)⒈硬膜外穿刺術(shù)

體位：側(cè)臥屈曲穿刺到達部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛細管負壓陽性回抽無腦脊液注氣無阻力導(dǎo)管留置長度：3～4cm3/18/202466麻醉專題培訓(xùn)講座各種手術(shù)選用的穿刺間隙手術(shù)部位手術(shù)名稱穿刺間隙（插管方向）頸部甲狀腺、頸淋巴系手術(shù)C