血管內導管相關性感染的預防與治療培訓課件

血管內導管相關性感染的預防與治療導管相關血流感染CR-BSI一種常見的醫(yī)院感染一種嚴重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預防的醫(yī)院感染我們的目標：零風險、零感染、零寬容！2024/3/192血管內導管相關性感染的預防與治療導管相關血流感染：美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。在美國不太清楚確切的CLABSI數字，但數字在下降，1990年代以來，估計每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金2024/3/1933血管內導管相關性感染的預防與治療血管內導管的應用血液透析介入治療血流動力學監(jiān)測營養(yǎng)支持輸液、輸血靜脈麻醉4血管內導管相關性感染的預防與治療導管感染5血管內導管相關性感染的預防與治療關于導管感染相關概念

導管細菌定植(cathetercolonization)：導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e516血管內導管相關性感染的預防與治療出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內的紅斑．硬結和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學的出口部位感染是指導管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e517血管內導管相關性感染的預防與治療導管隧道感染(tunnelinfection)：指來自導管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e518血管內導管相關性感染的預防與治療皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下裝置與血管內導管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e519血管內導管相關性感染的預防與治療導管相關血行感染(CRBSI)指留置血管內裝置患者出現細菌血癥或真菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導管外，無其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e5110血管內導管相關性感染的預防與治療CRBSI流行病學：表皮葡萄球菌31金黃色葡萄球菌2凝固酶陰性葡萄球菌

33耐萬古霉素腸球菌4銅綠假單胞菌35白色念珠菌611血管內導管相關性感染的預防與治療(3)引起CRBSI的方式：皮膚表面的細菌在穿刺時或之后通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植隨后引起局部或全身感染另一感染灶的微生物通過血行播散到導管在導管上黏附定植引起CRBSI微生物污染導管接頭和內腔導致管腔內細菌繁殖引起感染。12血管內導管相關性感染的預防與治療(4)影響CRBSI的因素：1宿主因素如免疫抑制劑的使用，營養(yǎng)狀況2導管位置長期留置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低3導管材料影響微生物的黏附功能13血管內導管相關性感染的預防與治療(5)CRBSI臨床表現：常包括發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結或有膿液滲出導管相關血行感染的臨床表現不典型診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查(推薦級別:E)14血管內導管相關性感染的預防與治療(6)CRBSI的實驗室診斷：1快速診斷革蘭染色、吖啶橙白細胞（AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法2導管培養(yǎng)診斷當懷疑CRBSI而拔除導管時導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準

3血培養(yǎng)診斷CRBSI病人中心靜脈導管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現陽性結果的時間至少早2h.15血管內導管相關性感染的預防與治療(6)CRBSI的實驗室診斷：當懷疑導管相關感染而拔除導管時對導管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導管需對每個導管腔進行培養(yǎng)(推薦級別:B)。推薦意見3:當懷疑導管相關血行感染又不能拔除導管時應同時取外周靜脈與中心靜脈導管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導管血樣本菌落數>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數的5倍及以上時或由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本培養(yǎng)陽性結果時間差>2h可診斷為CRBSI(推薦級別:D)。16血管內導管相關性感染的預防與治療(7)CRBSI的診斷標準（確診）：1有1次半定量導管培養(yǎng)陽性或定量導管培養(yǎng)陽性同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物3從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h2導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)兩者菌落計數比(導管血:外周血)≥5∶114外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性并為同一株微生物17血管內導管相關性感染的預防與治療(7)CRBSI的診斷標準（臨床診斷）具有嚴重感染的臨床表現并導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性但血培養(yǎng)陰性，除導管無其他感染來源可尋并在拔除導管48h內未用新的抗生素治療癥狀好轉臨床診斷菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現且至少兩個血培養(yǎng)陽性。其結果為同一株皮膚共生菌但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。18血管內導管相關性感染的預防與治療(7)CRBSI的診斷標準（擬診）具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退擬診菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現且至少一個血培養(yǎng)陽性，其結果為同一株皮膚共生菌但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。19血管內導管相關性感染的預防與治療(8)CRBSI的預防：醫(yī)護人員的教育與培訓標準化和規(guī)范性的操作

建立治療措施體系CRBSI的預防20血管內導管相關性感染的預防與治療三、血管內導管的選擇21血管內導管相關性感染的預防與治療1.深靜脈導管相關局部感染危險性catheterrelatedlocalinfection，CRLI右側＜左側右側＞左側股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈22血管內導管相關性感染的預防與治療2.留置時間對導管的影響：

PICC

鎖骨下靜脈

頸內靜脈＜5-7天＞5-7天長時間留置23血管內導管相關性感染的預防與治療三種靜脈導管CRBSI比較：LeonardoLorenteetal.Centralvenouscatheter-relatedinfectioninaprospectiveandobservationalstudyof2595catheters.CriticalcareVol9,No6.24血管內導管相關性感染的預防與治療3.動脈導管：感染率降低橈動脈肱動脈足背動脈股動脈25血管內導管相關性感染的預防與治療3.動脈導管：LeonardoLorenteetal.Arterialcatheter-relatedinfectionof2949catheters.CriticalcareVol10,No3.26血管內導管相關性感染的預防與治療4.導管保留時間：周圍靜脈導管－監(jiān)測位點中長周圍靜脈導管－小于2月中心靜脈導管－按需更換肺動脈導管－小于7天周圍動脈導管－4～6天血管內導管應盡早拔除27血管內導管相關性感染的預防與治療四、抗生素涂層導管

antimicrobial-locatedcentralvenouscatheters(A-CVC)28血管內導管相關性感染的預防與治療抗生素涂層導管減少CRBSI

感染率不變銀涂層多腔導管感染率不變2003200420052007念珠菌定植增加ICUstay無改善

銀鉑涂層導管29血管內導管相關性感染的預防與治療1.抗生素導管分類：氯已定(洗必泰)/銀化磺胺嘧啶涂層導管

米諾環(huán)素/利福平涂層導管

鉑/銀涂層導管

銀套管導管

30血管內導管相關性感染的預防與治療2.封管：沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率，從而減少感染。使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關血行感染的方法。導管血栓形成多發(fā)生于導管置入的最初數小時內。研究顯示預防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關性導管的血栓減少了微生物的定植并且可能降低了導管相關菌血癥的發(fā)生率。

31血管內導管相關性感染的預防與治療3.是否采用抗生素封管？應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌(VRE)等耐藥細菌出現的危險故不予推薦。32血管內導管相關性感染的預防與治療2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚每日評估

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2024/3/1933血管內導管相關性感染的預防與治療一、教育、培訓和人員配置１、教育醫(yī)務人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施。（IA類）２、對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。（IA類）３、僅指定經過培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的人員從事本操作。（IA類）４、確保ICU具有適當的護理人員水平。觀察性研究表明：在護士對患者CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或較高的病人/護士比與ICU發(fā)生CRBSI相關。（IB類）34血管內導管相關性感染的預防與治療推薦意見持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(推薦級別：A)血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會35血管內導管相關性感染的預防與治療二、手衛(wèi)生對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生教育，強調在管道維護過程中手衛(wèi)生的重要性。研究結果：手衛(wèi)生的依從性由59.1%上升至65%，實行手衛(wèi)生措施的正確率由干預前的22.5%上升至干預后的42.6%（P<0.001）導管相關血流感染的感染率由干預前1000導管日的3.9下降至干預后的1.0（P<0.001）導管相關感染的平均天數由干預前的9天（7-16）下降至干預后的6.5（3-19）天

2024/3/193636血管內導管相關性感染的預防與治療三、導管放置部位Riskofinfection:中心靜脈>>>外周靜脈股靜脈>>>頸內靜脈>鎖骨下靜脈Subclavian=preferredInsertion37血管內導管相關性感染的預防與治療最新的2007年度有關銀涂層的多腔導管應用于危重病患中的研究病患基本情況，置管位置，置管時間和感染的其它危險因素均一致的前提下，發(fā)現導管細菌定植發(fā)生（14.7％vs12.1％）和導管相關性血行感染（2.5％vs2.7％）與標準的多腔導管并無差別。所以對于抗感染導管是否存在優(yōu)勢可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導管相關性感染發(fā)生的機構。推薦意見：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導管。(推薦級別：A)39血管內導管相關性感染的預防與治療2024/3/1940四、最大無菌屏障最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾40血管內導管相關性感染的預防與治療2024/3/1941五、2%洗必泰消毒皮膚41血管內導管相關性感染的預防與治療六、導管接頭處置接觸前洗手、戴手套、接頭處消毒Maintenance42血管內導管相關性感染的預防與治療指南中導管維護規(guī)定對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管（ⅠB類）使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險（ⅠA類）在使用無針裝置時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械接頭，因為后者可增加感染風險。（Ⅱ類）一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2024/3/194343血管內導管相關性感染的預防與治療七、敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護導管,便于發(fā)現檢查導管位點,可進行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機會?；颊叱龊馆^多或存在高溫,導管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。44血管內導管相關性感染的預防與治療2024/3/1945患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

洗必泰全