推拿科常見疾病診療方案2010

項痹病(神經(jīng)根型頸椎病)診療方案概述項痹病(神經(jīng)根型頸椎病)是由于頸椎間盤、頸椎鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生、肥大的骨刺向側方突出，刺激或壓迫相應水平的神經(jīng)根，并出現(xiàn)一系列相應節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床病癥以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主的疾病。中醫(yī)病名：項痹病(TCD編碼：BGS000)西醫(yī)病名：頸椎病〔神經(jīng)根型〕〔ICD-10編碼:M47.221+G55.2*〕中醫(yī)觀點：頸椎病屬于中醫(yī)學“項痹病”范疇，其病因病機可概況為以下幾點：〔1〕肝腎虧虛、氣血缺乏，久病體弱，肝血缺乏，腎精虧損，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，可致肢體筋膜緩和，手足痿軟無力，不能隨意運動、肝腎缺乏，氣血虧損，除了可引起肢體不利等癥外，還有耳鳴、目眩等癥?！?〕痰濕凝阻、經(jīng)絡瘀滯痰是機體發(fā)生病理變比的產(chǎn)物，由人體的津液凝聚變化而成。由于肺、脾、腎功能失調加上寒熱燥濕等外邪因素影響了津液的正常輸布和運行，停聚在機體某個部位，造成氣血、經(jīng)絡運行不暢，這樣又導致了人體出現(xiàn)新的功能障礙?！?〕跌仆損傷，跌仆、閃挫等對筋、骨、皮肉的損傷。外傷所致的頸肩痛，是指由于閃、挫所致的筋絡、筋膜、肌肉等軟組織受傷(包括急、慢性損傷)以及關節(jié)錯位造成的病癥，即所謂的骨錯縫、筋出槽病癥。〔4〕風寒濕痹、經(jīng)絡受阻，由于風、寒、濕三種外邪侵入身體，流注經(jīng)絡，導致氣血運行不暢而引起肢體與關節(jié)疼痛、酸麻、重著及屈伸不利等。西醫(yī)觀點：頸椎病是指頸椎間盤退行性變、頸椎肥厚增生以及頸部損傷等引起頸椎骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，刺激或壓迫頸脊髓、頸部神經(jīng)、血管而產(chǎn)生一系列病癥。疾病診斷〔1〕中醫(yī)診斷及分型1.風寒痹阻證:頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2.血瘀氣滯證:頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質暗，脈弦。3.痰濕阻絡證:頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4.肝腎缺乏證:眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少苔，脈弦。5.氣血虧虛證:頭暈目眩，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細弱?！?〕西醫(yī)診斷：參照中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復指南2010版》。臨床表現(xiàn)：頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的病癥。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側緣疼痛。上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時病癥的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢有明顯關系。頸部活動、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成病癥的加重?；紓壬现杏X沉重、握力減退，有時出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\動神經(jīng)的病癥，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。4．臨床檢查：頸部僵直、活動受限。患側頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有病癥加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。仔細、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。診斷標準：1．具有根性分布的病癥〔麻木、疼痛〕和體征；2．椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；3．影像學所見與臨床表現(xiàn)根本相符合；4．排除頸椎外病變〔胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等〕所致的疼痛。三、疾病分期1.急性期:臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動受限，稍有活動即可使頸肩臂部疼痛加重，疼痛劇烈時難以坐臥，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠。2.緩解期:臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3.康復期:頸肩部及上肢麻痛病癥消失，但頸肩背及上肢酸沉病癥仍存，受涼或勞累后病癥加重。四、鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷肩痹：以肩關節(jié)疼痛、屈伸活動不利為主癥。落枕：因睡時頭頸姿勢不當所致，起床后感項強作痛，病程短而易愈?！捕澄麽t(yī)鑒別診斷〔1〕肩周炎：肩周炎俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、關節(jié)囊慢性損傷性炎癥。因關節(jié)外粘連，臨床以肩關節(jié)活動時疼痛、功能受限為主要特征。頸椎病可引發(fā)肩部牽涉痛因原發(fā)病長期不愈而使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變?yōu)檎嬲募缰苎?。有自然病程，一般?年左右能可自愈，但假設不配合治療和功能鍛煉即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。痛點局限時，可局部注射醋酸潑尼松龍，能明顯緩解疼痛?！?〕腕管綜合征：腕管容積相對或絕對增加〔腱鞘炎和肌腱炎最常見〕，導致腕管內(nèi)壓力增加卡壓正中神經(jīng)產(chǎn)生一系列病癥和體征稱腕管綜合征。腕管綜合征體征在腕遠端，神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)損害除手指，尚有前臂屈肌運動障礙，屈腕試驗和Tinel征陰性。電生理檢查有明顯區(qū)別。〔3〕胸廓下口綜合征：包括前斜角肌綜合征、肩鎖綜合征及肋鎖綜合征。是由先天性畸形、外傷瘢痕、骨痂或腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管而出現(xiàn)的神經(jīng)、血管病癥。斜角肌收縮、增大胸腔壓力〔挺胸深吸氣〕及改變患側上肢位置〔過度外展肩部或向下牽引上肢〕時，可誘發(fā)或加重病癥。X-ray可發(fā)現(xiàn)頸肋、鎖骨與第1肋骨間隙狹窄。鎖骨下血管造影有助于診斷。Andson征陽性，即患者端坐，頭略向后仰并轉向患側，深吸氣后屏住呼吸，檢查者略施阻力，患側橈動脈搏動減弱或消失為陽性。治療方案(一)手法1.頸部軟組織松解法(1)根本手法:頭頸部一指禪推法、點按法、滾法、拿法、揉法、推法、叩擊法等，可選擇上述手法一種或幾種放松頸項部的肌肉，時間可持續(xù)3-5分鐘。(2)通調督脈法:患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點按風府穴、大椎穴、至陽穴、命門穴，每穴0.5-1分鐘，點揉第1胸椎至第12胸椎兩側夾脊穴、膀胱經(jīng)輸穴，反復三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫熱、酸脹、傳導為度?！?)間歇拔伸法:患者仰臥位，一手托住頸枕部，一手把住下領，縱向用力拔伸，寺續(xù)2-3分鐘，可反復3-5次。(4)牽引揉捻法:患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余手指托住下領。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán)轉搖蒼頭部3-5次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運動各1次，最后醫(yī)者左手改為托主下領部，同時用肩及枕部頂在患者右側顆枕部以固定頭部，保持牽引力，用右手拇指按在右側胸鎖乳突肌起點處(或痙攣的頸部肌肉處)，右手拇指沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻，同時將患者頭部緩緩向左側旋轉，以頸部的根本手法結束治療。(5)拔伸推按法:(以右側為例)患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭部，左手握住患者右手2-5指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī)者右手推按患者頭部，左手同時向相反方向用力。2．按壓止痛法患者體位同前,醫(yī)者在揉法過程中發(fā)現(xiàn)頸背肌痛點,可采用拇指指腹點壓疼痛部位,由淺入深、由輕而重點壓(常稱為以指代針),一般點壓2—3分鐘便可到達止痛作用,隨后以雙環(huán)式揉法,使攣縮組織放松,結束手法。此法具有緩解肌肉痙攣、軟堅散結、消腫鎮(zhèn)痛的作用。3．整復類手法(1)旋提手法:囑患者頸部自然放松，主動將頭部水平旋轉至極限角度，并做最大限度屈曲，到達有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下領，輕輕向上牽引3-5秒鐘后，用短力快速向上提拉，常可聽到“喀”的彈響聲。扳動時要掌握好發(fā)力時機，用力要快而穩(wěn)。(2)定位旋轉扳法:以向右旋轉為例?；颊咦唬t(yī)生站于患者前方，以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手(或肘窩)托住患者下頒部。矚其頸項部放松，低頭屈頸15-30度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉頭，當旋轉到最大限度而遇有阻力時，醫(yī)生順勢施以快速的向右扳動，同時，推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調動作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧暎袝r醫(yī)生拇指下亦有輕微的位移感。(3)旋轉法:上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈15度;中段病變，將頸椎置于中立位;下段病變，將頸椎屈曲30-45度。在此位置向上牽引30秒。囑患者頭部向一側旋轉，旋轉至極限角度(約80度)，到達有固定感，同時迅速準確的作同向用力旋專，操作成功可以聽到彈響聲。注意用力要輕重適當，防止因過猛過重而加重原有的損傷。(二)針灸療法針刺法:局部取穴為主，遠部取穴為輔灸法:直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸等。(三)牽引療法(四)其他外治法:敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮砂、拔罐、中藥離子導入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。(五)辨證選擇口服中藥湯劑1.風寒痹阻證治法:祛風散寒，祛濕通絡。推薦方藥:羌活勝濕湯加減。羌活，獨活，藁本，防風，炙甘草，川芍，蔓荊子等。2.血瘀氣滯證治法:行氣活血.，通絡止痛。推薦方藥:桃紅四物湯加減。熟地黃，當歸，白芍，川芍，桃仁，紅花等。3.痰濕阻絡證治法:祛濕化痰，通絡止痛。推薦方藥:半夏白術天麻湯加減。白術，天麻，茯苓，橘紅，白術，甘草等。4.肝腎虧虛證治法:補益肝腎，通絡止痛。推薦方藥:腎氣丸加減。熟地黃，懷山藥，山茱萸，丹皮，茯苓，澤瀉，桂枝，附子(先煎)等。5.氣血虧虛證治法:益氣溫經(jīng)，和血通痹。推薦方藥:黃一茂桂枝五物湯加減。黃民，芍藥，桂枝，生姜，大棗等。(六)物理治療:紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱治療儀、電腦遠紅外按摩理療床等。(七)運動療法頸椎功能訓練:以頸部伸肌訓練、柔韌性與系統(tǒng)性訓練為主要目的的各類功法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2.現(xiàn)代康復訓練:運用神經(jīng)肌肉反應重建(Neurac)技術加強頸椎穩(wěn)定性;運用頸椎檢測與訓練系統(tǒng)(MCU)對頸椎運動訓練。(八)其他療法:神經(jīng)根壓迫嚴重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定，椎管成形及人工椎間盤置換術。(九)根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。(十)項痹病急性期的患者通過單純應用綜合中醫(yī)保守療法病癥改善不顯者，配合靜點甲潑尼龍3-5天，局部項痹病眩暈較嚴重者可選取風池穴注射維生素B12、野木瓜注射液注射，每周1次，3-5次一療程。六、療效評價(一)評價標準臨床控制:治療后病癥體征消失，頸椎活動正常，治療后病癥積分o-1分，療效指數(shù)>90%顯效:治療后病癥體征根本消失，頸椎活動根本正常，能參加正常活動和工作，療效指數(shù)>70%,

＜90%有效:治療后病癥體征有所改善，頸椎活動根本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數(shù)>30，＜70%無效:治療后病癥體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)<30%*療效指數(shù)=(治療前積分一治療后積分)/治療前積分X100(二)評價方法頸椎病療效評分表總分46分臨床表現(xiàn)記分臨床病癥、體征分級頸部疼痛0分：無疼痛2分:輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛肩部疼痛0分：無疼痛2分:輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢疼痛0分：無疼痛2分:輕度疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛上肢麻木0分：無麻木2分：偶有麻木，很快緩解4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓痛0分：無壓痛2分：壓痛輕，用力按壓才感疼痛4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動0分：正常2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉和側彎兩組以上活動受限者椎間孔擠壓試驗0分：正常2分：神經(jīng)節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4分：有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分：無肢體感覺異常2分：有肢體感覺異常上肢無力0分：肌力5級2分：肌力3~4級4分：0~2級肌腱反射0分：正常2分：腱反射減弱4分：腱反射消失七、難點分析1、項痹病手法治療不同醫(yī)師既往掌握的手法技巧各不相同，療效差異也較為明顯。對于病情相似的患者不同醫(yī)師采取的不同治療手法在療效不統(tǒng)一的同時，引起患者對治療醫(yī)師的信任度下降。2、針灸治療同樣存在不同醫(yī)師選穴的不同，導致臨床治療效果存在差異。3、局部項痹病急性期的患者通過單純應用綜合中醫(yī)保守療法病癥改善不顯，甚至無效，頸肩部疼痛明顯，嚴重影響生活質量。4、局部患者綜合治療效果改善仍然有限，治療周期較長，治療手段及方式上相對不夠豐富是其中的一個原因。5、局部項痹病眩暈的高齡患者合并有高血壓，雖然口服降壓藥物血壓控制平穩(wěn)，但眩暈病癥應用綜合治療仍改善不顯。解決措施及方案優(yōu)化：1、手法治療的統(tǒng)一性必須盡快落實。以繼承為根底，以創(chuàng)新為特色，使手法范化、標準化、統(tǒng)一化科室醫(yī)師的手法，盡可能減少手法差異，保證治療效果的提升。同時提倡醫(yī)師個人特色手法的附加治療，進一步擴大臨床療效。2、針灸治療同樣需統(tǒng)一標準化。結合各醫(yī)師的特點及經(jīng)驗，擬定出適合我科的肩凝證〔肩關節(jié)周圍炎〕診療方案【概述】本病是以肩長期固定疼痛，活動受限為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病，中醫(yī)認為其發(fā)病主要為年老體衰，肝腎缺乏、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久那么筋脈粘連，不能活動。故氣血虛損，血不榮筋為內(nèi)因，風寒濕邪侵襲為外因。中醫(yī)又稱：五十肩，凍結肩，漏肩風，肩痹。中醫(yī)病名：肩凝證〔TCD編碼：BNV262〕西醫(yī)病名：肩關節(jié)周圍炎〔ICD-10編碼：M75.011〕二、診斷：1．中醫(yī)診斷：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》〔ZY/T001.9-94〕”。1.風寒濕證：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。2．西醫(yī)診斷標準：參照《新編實用骨科學》第二版〔陶天遵主編，軍事醫(yī)學科學出版社，2008年〕。1、病癥與體征：該病呈慢性發(fā)病，多數(shù)無外傷史，少數(shù)僅有輕微外傷。主要病癥是肩部疼痛，漸進性加重，晝輕夜重，并可向頸、耳、肩胛及前臂和手放射。肩關節(jié)上舉，后伸時疼痛加劇，肩部活動受限，嚴重者不能做穿衣、梳頭、洗臉等動作肩部腫脹不明顯，肩關節(jié)周圍有廣泛性壓痛，日久可見肩部肌肉萎縮。2、X線攝片檢查多為陰性，病程久者可見骨質疏松。三、鑒別診斷中醫(yī)鑒別診斷1.項痹：無肩關節(jié)活動受限之癥，其肩部疼痛多與頭頸部疼痛共存，無肩周明顯壓痛點。2.三痹：肢體肌肉關節(jié)游走性疼痛，不局限于肩關節(jié)，血沉、抗“O”增快。西醫(yī)鑒別診斷1、三角肌的損傷、硬化及腫瘤等：主要有三個特點：表淺，外形改變；痛點明確，fingersign陽性；活動受限以內(nèi)收、外展明顯。2、肩鎖關節(jié)：包括損傷、骨關節(jié)病、鈣化及炎癥〔如強脊〕等，主要特點是表淺，痛點明確，fingersign陽性；活動受限以水平內(nèi)收及外展150度以上明顯。3、鈣化性肌腱炎：部位不同，表現(xiàn)不同。岡下肌腱鈣化，表現(xiàn)為外旋正常，而內(nèi)旋受限，常常需要Y位片觀察；岡上肌腱鈣化，表現(xiàn)外展、前屈受限，而外旋正常；最難的是肩胛下肌腱鈣化，常常表現(xiàn)完全與凍結肩類似，活動范圍全面下降，尤其外旋；而且由于重疊，平片很難看到鈣化。但病人常急性發(fā)作，前方隆起且內(nèi)收受限顯著，與凍結肩有別，應進一步拍CT或MRI鑒別?！巨q證分型】1.風寒濕證：肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。2.瘀滯證：肩部腫痛，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。3.氣血虛證：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脈細弱或沉。四、疾病分期：參照《肩周炎》〔李平華主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年〕1．粘連前期：主要表現(xiàn)為肩周部疼痛，夜間加重，甚至影響睡眠，肩關節(jié)功能活動正常或輕度受限。2．粘連期：肩痛較為減輕，但疼痛酸重不適，肩關節(jié)功能活動受限嚴重，各方向的活動范圍明顯縮小，甚至影響日常生活。3．恢復期：疼痛改善，肩關節(jié)功能活動改善。五、治療方案

一、推拿療法：治療目的：改善局部血液循化，加速滲出物吸收，促進病變組織修復，緩解局部疼痛，促進肩關節(jié)功能的恢復。治療原那么：松解粘連、滑利關節(jié)、緩解疼痛。治療部位：以肩關節(jié)周圍、患側上肢為主，配合壓痛點、肩井穴、天宗、肩貞穴、曲池、手三里、合谷等穴。治療手法：滾法、揉法、搖法、拿捏、點法、彈撥、牽拉、搓抖等手法。治療方法：1.患者坐位，醫(yī)者站于患側，用滾法、揉法、拿法等放松肩關節(jié)周圍肌肉5~8分鐘，重點在肩前部、三角肌部及肩后部。2.醫(yī)者一手扶住患肩部，另一手握住患者腕部或托住肘部，以肩關節(jié)為軸心做環(huán)轉搖動，幅度由小到大，然后再做肩關節(jié)內(nèi)收、外展、后伸及內(nèi)旋等扳法，松解粘連，滑利關節(jié)。3.點按壓痛點，肩井穴、天宗、肩貞等穴、以酸脹為度，彈撥粘連部位及壓痛點，解痙止痛，剝離粘連。4.用揉法、拿捏法放松肩關節(jié)周圍，然后做肩關節(jié)牽拉提抖，用搓法從肩部到前臂上下搓動3~5遍，最后叩擊肩關節(jié)周圍。二、中藥辨證施治：1．風寒濕型治法：祛風散寒，利濕通絡推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、獨活、秦艽、當歸、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防風、桑枝、海風藤、炙甘草。中成藥：大活絡丹等。2．瘀滯型治法：活血祛瘀，舒筋通絡推薦方藥：舒筋活血湯加減，當歸、川芎、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術、陳皮、白芍、木防己、防風、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。3．氣血虛型治法：補氣養(yǎng)血，通絡止痛推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪、桂枝、當歸、川芎、白芍、白術、細辛、秦艽、防風、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補中益氣丸等。三、其他療法1．小針刀：針刀療法、帶刃針療法、鈹針療法、鉤活術療法等2．傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡治療儀、多功能艾灸儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀、經(jīng)絡導平治療儀等治療。3．物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動態(tài)干擾電治療和磁熱療法等。六、療效評價〔一〕評價標準整體療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導原那么》〔衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997年第三輯〕有關“肩周炎”的療效標準：1．治愈〔臨床痊愈〕：肩部疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍恢復正常。2．顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關節(jié)活動范圍改善明顯。3．有效：肩部疼痛根本緩解，肩關節(jié)活動范圍局部改善。4．無效：病癥無改變?！捕吃u價方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關節(jié)活動度為療效評定的依據(jù)。①肩部疼痛變化采用視覺模擬評分法〔VisualAnalogueScale,VAS〕或VAT法評價患者的疼痛變化，進行積分計算。②肩關節(jié)活動范圍變化采用《頸肩痛》〔周秉文主編〕推薦的肩部活動功能評定指標，即使用卷尺和旋轉測量角度盤測量肩關節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實驗和摸口〔耳〕實驗，將以上4項指標測定結果按評分標準換算。具體見肩關節(jié)功能評定方案：A:肩部活動功能評定指標內(nèi)旋：肩外展90度，達不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將角度盤縛于前臂反面正中，將前臂被動轉向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐于凳上，反手用拇指端反面觸及背中線，盡量向上移動，用卷尺測量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計。摸耳〔口〕：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對側耳，記錄中指尖端觸及處。B:肩關節(jié)活動評分：分數(shù)內(nèi)旋〔度〕外旋〔度〕反手摸背〔cm〕左手摸耳01020304050607080900102030405060708090010203040506070809057524742373227221712左頭外側左耳左耳上方左頂部頭頂中線右頂部右耳上方右耳上1/3右耳中1/3右耳下1/3注：右手摸耳之結果將左右換即可。C:肩關節(jié)功能分級：功能級別功能情況4項指標總分012345極度受限嚴重受限顯著受限中度受限輕度受限正常0－6060－120121－180181－240241－300301－360【療效評定】1.治愈：肩部疼痛消失，肩關節(jié)活動恢復正常。2.好轉：肩部疼痛根本消失，肩關節(jié)活動根本恢復正常。3.有效：肩部疼痛有所減輕，肩關節(jié)活動有所改善。4.無效：肩部疼痛、肩關節(jié)活動受限無改善。七、難點分析肩周炎的推拿治療,是目前療效較高的一種方法?！端貑枴づe痛論篇》曰“按之那么氣血散,故按之痛止。”通過推拿手法治療,能起到舒筋活絡、活血止痛、松解粘連、疏通狹窄,滑利關節(jié),改善局部血液循環(huán),促進新陳代謝,使肩部關節(jié)功能恢復正常。但同時肩周炎發(fā)病時間較長，患者對疾病的康復信心缺乏。治療過程中尤其是手法松解粘連，患者緊張?zhí)弁?，拒絕再次進行治療。該病功能活動恢復時，疼痛仍然存在一定時期里存在。為了進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療肩周炎中的作用，擬出以下解決措施和思路。1、對患者的心理疏導要貫穿治療的始末，讓患者安心治病，配合治療，完成治療康復的中心環(huán)節(jié)。2、加強針灸麻醉作用，盡量減少患者的痛苦。3、重視康復作用，治療結束后病人仍要跟蹤回訪，催促其進行功能鍛煉。優(yōu)化診療方案：我科通過半年對診療方案的臨床應用，針對不同病癥，采用修訂的診療方案辯證論治本病，中醫(yī)治療好轉及痊愈率均比以往有很大程度的提高。但是其中也出現(xiàn)了一些問題需要進一步優(yōu)化診療方案。中醫(yī)認為年老體衰，肝腎缺乏、氣血虛損，筋骨失于濡養(yǎng)，加之長期勞累，又因肩部露臥受涼，寒凝筋膜而致。日久那么筋脈粘連，不能活動。所以本方案又參加肝腎陰虛證分型，治法：益肝腎，溫經(jīng)絡。方藥：獨活寄生湯加減。臨床應用遠期效果更佳。康復方案：屈肘甩手：患者背部靠墻站立，或仰臥于床上，上臂貼身、屈肘，以肘點作為支點進行外旋活動。其手指爬墻：患者面對墻壁站立，用患側手指沿墻緩緩向上爬動，使上肢盡量高舉，到最大限度，在墻上作一記號，然后再徐徐向下回到原處，反復進行，逐漸增加高度。

體后拉手：患者自然站立，在患側上肢內(nèi)旋并向后伸姿勢下，健側手拉患肢手或腕部，逐漸拉向健側并向上牽拉。

展翅：患者站立，上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩外展，向上用力抬起，到最大限度后停10秒鐘左右，然后回到原處，反復進行。

后伸摸棘：患者自然站立，在患側上肢內(nèi)旋并后仰姿勢下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸棘突，由下逐漸向上至最大限度后呆住不動，2分鐘后再緩緩向下回到原處，反復進行，逐漸增加高度。

腰痛病〔腰椎間盤突出癥〕一、概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛引起的氣血運行失調，腰府失養(yǎng)所致的以腰腿痛為主要病癥的一類病癥。相當于現(xiàn)代醫(yī)學“腰椎間盤突出癥”范疇。中醫(yī)病名：腰痛病〔TCD編碼為：BGS000〕)西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥〔

ICD10編碼為：M51.202〕中醫(yī)觀點：腰痛，是指腰部氣血運行失調，脈絡絀急，腰府失養(yǎng)所致的腰部一側或兩側疼痛，甚那么痛連脊骨?！端貑?病能論》：“少陰脈貫腎絡肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也?！薄端貑?脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”《諸病源候論-腰背病諸侯》：“腎經(jīng)虛，風冷乘之”，“勞損于腎，動傷經(jīng)絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也?！蔽麽t(yī)觀點：腰椎間盤突出癥發(fā)作有內(nèi)因、外因兩個因素造：內(nèi)因①、間盤先天發(fā)育異常。②、間盤退變髓核含水量減少，彈性和抗負荷力減退。外因：①、一次較重的外傷。②、反復屢次輕度外傷，積累性損傷。③、寒冷刺激。二、診斷：中醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》〔ZY／T001.1-94〕腰痛病臨床常見證型：血瘀證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重者不能轉側。舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。2、寒濕證：腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天那么加重。舌質淡、苔白膩，脈沉而緩慢。3、濕熱證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣病癥加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)4、肝腎虧虛：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數(shù)。〔二〕西醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》〔ZY／T001.1-94=1\*GB3①臨床病癥：有腰痛或有一側以上的坐骨神經(jīng)痛，可在咳嗽、噴嚏、大便等腹壓增加時加重；=2\*GB3②臨床體征：有腰椎旁壓痛或沿坐骨神經(jīng)走行部位壓痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性；=3\*GB3③CT或MRI檢查：顯示腰椎間盤突出或膨出；=4\*GB3④除外腰椎腫瘤、結核及腰椎椎體滑脫；鑒別診斷〔一〕中醫(yī)鑒別診斷〔1〕背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及兩側部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩測胯部的疼痛，疼痛的部位不同?！?〕腎痹：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久開展而成。西醫(yī)鑒別診斷〔1〕臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：臀上皮神經(jīng)來源于L1－3脊神經(jīng)后支的外側支，下行越過髂嵴進人臀部時，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列病癥。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節(jié)結或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥?！?〕第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端前方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當腰前屈及向對側彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等病癥；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，涉及髖部及大腿前側，少數(shù)放射至會陰部。第三腰椎橫突前方有腰叢神經(jīng)的股外側皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側皮神經(jīng)痛的病癥。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述病癥外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖到達病變區(qū)，可誘發(fā)原有病癥再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。四、疾病分期：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》〔ZY／T001.1-94(1)急性期(2)緩解期(3)康復期五、治療方案

推拿療法：〔1〕準備手法a：按摩法：患者俯臥，醫(yī)者用兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門，委中，承山，反復數(shù)次。B：推壓法：醫(yī)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至骶椎，反復數(shù)次。C：滾法：醫(yī)者以滾法作用于背，腰及臀腿部，著重于患者腰側，調理，松解肌肉。調理關節(jié)回納法a：俯臥拔腿法：醫(yī)者一手按患者腰部，另一手托住患者兩者或單腿，使其下肢盡后伸。兩手相對用力，可聽到一聲彈響?？勺?-2次。B：斜扳法：患者側臥，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直。醫(yī)者一手扶患者肩部，另一手同時推髂部向前，兩手反向用力使腰部扭轉，可聞及或感覺到“咔嗒”響聲。C：牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗牽引數(shù)分鐘。術后用拇指或掌跟按壓痛點部位，按壓時由輕到重，使腰后伸，椎間隙進一步增寬，回納突出的椎間盤。D：旋轉復位法：患者端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。以患側是右側為例，助手面對患者，兩腿夾持固定患者左腿。醫(yī)者立于患者身后，右手經(jīng)患者腋下繞至頸部，左拇指頂推偏歪的腰椎棘突右側，右手壓患者頸部，使其腰部前屈60-90度，再向右旋轉。左拇指同時發(fā)力向左推頂，可聞及或感覺椎體輕微錯動彈響。結束手法a：牽抖法：患者俯臥，兩手抓住床頭。醫(yī)者雙手握住患者兩踝，用力牽抖并上下抖動下肢，帶動腰部，再行按摩下腰部。B：滾搖法：患者仰臥，雙髖雙膝屈曲。醫(yī)者一手扶患者兩踝，另一手扶患者雙膝，將腰部旋轉滾動1-2分鐘。針灸辯證取穴位及操作方法：寒濕癥：處方：取足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，督脈經(jīng)腧穴為輔，腎俞委中大腸俞針刺用瀉法，并可加灸。每日一次，留針20-30分鐘，一周為一療程，一般1-2個療程可獲顯著療效。隨癥加減：腰部冷甚可加灸腰俞；濕偏盛加刺足三里。血瘀證：處方：取足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，足少陽膽經(jīng)腧穴為輔。膈腧委中支溝陽陵泉，針刺用瀉法，可放血加拔火罐。每日一次，不留針，腰痛緩解后停針。委中及局部放血，一般隔日一次，不超過一周。隨癥加減：腰部疼痛劇烈可加針人中；瘀血病癥明顯加刺三陰交。腎虛癥：處方：取督脈，足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主。命門志室腎俞委中，針刺用補法，并可加灸法。每日一次，留針20-30分鐘，針后加灸。一周為一療程，可行多個療程治療。隨癥加減：腰部疼痛伴活動困難者加脊中。2.腰椎牽引：牽引重量及時間：主要采取骨盆牽引法，現(xiàn)也有三維牽引器，牽引重量以20-30Kg為宜，持續(xù)時間30分鐘，每天一次，視患者情況加減重量。3.理療常用的有以下方法:熱熨療法：以溫經(jīng)通絡、活血化瘀、除濕通絡中藥及耐熱小石子烘熱，在腰背部、受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡止痛。離子透入療法：按儀器說明使用，可舒筋活絡，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡、活血化瘀、除濕通絡中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度適宜時可用藥水洗擦腰腿。4．中藥：辯證論治〔1〕證型：血瘀型方藥：身痛逐瘀湯加減(2)證型：寒濕型方藥：甘姜苓術湯加減〔3〕證型：濕熱型方藥：四妙丸加減〔4〕證型：腎虛型腎陰虛方藥：左歸丸加減腎陽虛方藥：右歸丸加減六、療效評價評價標準評價采用JOA腰痛疾患療效評分判定標準及中醫(yī)證候評分積分表對療效進行評判：根據(jù)患者治療前后的評分值計算改善率作為療效評判依據(jù)。JOA評分總分值29分。治療改善率=「(治療后評分-治療前評分)／(29-治療前評分)」×100%。疾病療效判定標準①臨床控制：疼痛病癥消失，活動正常，積分減少≥75%；②顯效：疼痛病癥消失，活動不受限,積分減少≥50%,＜75%；③有效：疼痛病癥根本消除，活動輕度受限,積分減少≥25%,＜50%；④無效：疼痛病癥與活動無明顯改善,積分減少＜25%。腰腿痛評分系統(tǒng)〔JOA29分〕評分工程評分術前下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經(jīng)常或者持續(xù)嚴重的疼痛0腿部的疼痛和/或者麻木感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕