呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)課件

有創(chuàng)呼吸機的工作模式及選擇呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1）

1775年：Hunter用風箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機發(fā)展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機被廣泛應用，現(xiàn)代呼吸機技術(shù)有長足的進步。1960S：隨著物理學發(fā)展，電子技術(shù)被引進機械通氣中，人們設(shè)計出定容型呼吸機。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2）1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。1980S：人們開始重視定容型呼吸機易發(fā)生氣壓傷的缺點，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術(shù)的應用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實現(xiàn)，使機械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)

各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）。“限制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合

呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)輔助通氣（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。

正確應用AV的關(guān)鍵是恰當預設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min

。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)控制通氣（ControlledVentilationCV）CV又稱指令通氣，呼吸機以預設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)輔助—控制通氣（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實行，應用容量轉(zhuǎn)換A-CV時，需預設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)同步間歇指令通氣（SIMV）臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)間歇指令通氣（IntermittentMandatoryVentilationIMV）

大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現(xiàn)，此時需預設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)指令每分鐘通氣（MandatoryMinuteVentilationMMV）呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預設(shè)每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)壓力支持通氣（PSV）提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)流速、壓力、容量曲線簡單了解一下機械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速0時間流速時間0容量控制機械通氣（虛線代表理想波形，實際上呼吸機在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應時間，造成流速0→峰值或峰值→0過程需一定時間。） 自主呼吸呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)流速、壓力、容量曲線（二）壓力曲線：壓力00壓力時間時間機械控制（容控）通氣壓力0時間自主呼吸機械輔助通氣呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)流速、壓力、容量曲線（三）容量曲線：容量0時間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機械強制通氣上升支近似于直線。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：（1）VIM(呼吸機啟動的強制通氣)

CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機觸發(fā)（時間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機的預設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因為VCV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴輔助通氣的部分。

主要適應癥:A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者；

B、嚴重呼吸肌疲勞；

C、呼吸頻率過快或嚴重人機對抗使用鎮(zhèn)靜劑后；

D、需對患者進行呼吸力學監(jiān)測或?qū)嵤┨厥馔狻?/p>

呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

CV(控制通氣)優(yōu)點：

A、通氣效果可靠；

B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗；

C、可進行呼吸力學監(jiān)測。缺點：

A、易發(fā)生人機對抗；

B、若參數(shù)設(shè)置不當會出現(xiàn)過度通氣或通氣不足；

C、長時間應用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機依賴。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）PIM（病人觸發(fā)的機械通氣）

①AV（輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機決定。主要適應癥：

A、有自主呼吸但通氣不足者；B、撤機前過渡。優(yōu)點：

A、人機同步，可減少機械通氣對血流動力學的影響；B、有利于撤機；C、其他優(yōu)點與CV類似。

呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

AV（輔助通氣）缺點：

A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現(xiàn)通氣不足甚至窒息；

B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握；

C、單獨應用不夠安全。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②Spont(自主呼吸）：吸氣動作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨應用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）復合通氣模式目前臨床上使用的有創(chuàng)正壓呼吸模式大多數(shù)是復合通氣模式，如：A/C、IMV、SIMV等。

①A/C：是將CV和AV特點結(jié)合起來。簡單地說，當自主呼吸頻率超過預設(shè)頻率時為AV，低于預設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機的設(shè)置可能會不同。適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧CV和AV模式的優(yōu)點，又減少了二者的缺點。

呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

②IMV（間歇性指令通氣）病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機械通氣支持。實際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

③SIMV（同步間歇性指令通氣）與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(強制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb結(jié)束。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇IMV和SIMV適應癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的情況，常用于脫機前過渡。優(yōu)點：A、降低平均氣道壓，氣壓傷減少；

B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足；

C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機依賴；

D、V/Q更適當；

E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效；

F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當會出現(xiàn)過度通氣或不足；

B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（二）根據(jù)預設(shè)參數(shù)不同分類：（1）容量預設(shè)模式：包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。

VCV（容量控制通氣）：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機產(chǎn)生正壓，將預設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。

流速時間流速時間方波遞減波s1s2s1s2S1為預設(shè)潮氣量，S1=S2呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇VCV（容量控制通氣）適應癥：基本同CV模式，目前應用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點：潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點：氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應性，壓力不恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。

呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）壓力預設(shè)模式：近年來發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點介紹PCV和PSV。①PCV（壓力控制模式）：呼吸機預設(shè)氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機械預設(shè)峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預設(shè)壓力水平，直至到達預設(shè)吸氣時間。

壓力流速時間預設(shè)壓吸氣呼氣呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PCV（壓力控制模式）適應癥：

A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭；

B、ARDS；

C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭；

D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點：

A、氣道壓預先設(shè)定，防止氣壓傷；

B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點：

A、壓力設(shè)置不當可引起通氣不足或過度，通氣不足多見；

B、通氣量受胸廓、肺順應性影響，需監(jiān)測潮氣量。

呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇②PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當流速下降到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PSV（壓力支持通氣模式）適應癥：

A、各種急、慢性呼吸衰竭；

B、脫機前準備；

C、人機對抗時。優(yōu)點：

A、減少呼吸作功，減少氧耗；

B、人機對抗少；

C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對循環(huán)影響小；

D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機依賴。缺點：

A、潮氣量不穩(wěn)定；

B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動受抑制時不能單獨使用。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（三）附加通氣模式：（1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。（2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇

PEEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時應用自主呼吸時應用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較多對血流動力學影響大對血流動力學影響小呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇PEEP/CPAP臨床應用適應癥：◆兩者相似，適用于彌漫性肺實質(zhì)/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時；◆但CPAP還可用于OSAS患者和無創(chuàng)通氣中。PEEP/CPAP臨床應用禁忌癥：

●嚴重循環(huán)功能衰竭；●低血容量；●氣胸或支氣管胸膜瘺。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇呼吸機通氣模式的選擇是進行機械通氣時需要解決的首要問題。要想達到良好的治療效果，在進行通氣模式選擇時要綜合考慮患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、病理生理改變、各種通氣模式的優(yōu)缺點以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等多種因素。呼吸機的模式及選擇式(2013修訂版)ICU中的機械通氣呼吸機模式模式應用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%