消化系統(tǒng)疾病病人的護理

胃食管反流病病人的護理胃食管反流病病人的護理1.識記胃食管反流病的定義及臨床表現(xiàn)。2.識記胃食管反流病病人的護理評估要點及護理要點。3.理解胃食管反流病的治療要點。4.學會運用護理程序對胃食管反流病病人進行正確評估、制訂護理計劃并實施與評價。5.學會胃食管反流病病人的健康教育要點。學習目標案例導入李女士，42歲，文職人員。平日喜食咖啡、巧克力，近半年常感反酸、胸骨后灼燒感，癥狀常常在進餐后明顯，有時也可在夜間發(fā)生，彎腰或劇烈運動時也可誘發(fā)。因反酸、燒灼感1月、胸痛1周來醫(yī)院就診。內鏡檢查可見食管黏膜糜爛、充血，取活組織病理檢查提示炎癥性病變。初步診斷為胃食管反流病。項目一胃食管反流病病人的護理

提問：該疾病的發(fā)病機制如何？有哪些誘發(fā)因素？該病人還可能出現(xiàn)哪些食管外表現(xiàn)？進一步明確診斷應完善哪些檢查？目前病人主要存在哪些問題，治療要點有哪些？如何指導病人去除和避免各種誘因，做好健康宣教。項目一胃食管反流病病人的護理分析提示李女士入院后，通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估，同時評估病人的生活和飲食習慣，重視健康教育，做好用藥指導及病情觀察。項目一胃食管反流病病人的護理項目一胃食管反流病病人的護理【概述】胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等不適癥狀，可引起反流性食管炎（refiuxesophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。內鏡下無食管炎表現(xiàn)的稱為非糜爛性反流病（nonerosiverefluxdisease，NRED）。胃食管反流病在西方國家十分常見，40～60歲為高峰發(fā)病年齡。我國胃食管反流病發(fā)病率低于西方國家，病情亦較輕。食管抗反流機制減弱食管胃反流病反流物的攻擊作用項目一胃食管反流病病人的護理【病因及發(fā)病機制】食管抗反流機制減弱食管清除作用障礙食管黏膜屏障功能下降抗反流屏障功能減弱胃液中的胃酸、胃蛋白酶膽汁中的膽鹽、胰酶反流物的攻擊作用項目一胃食管反流病病人的護理【病因及發(fā)病機制】

表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)如下。1.

食管癥狀（1）典型癥狀：燒心和反流是本病最常見、最典型的癥狀。（2）非典型癥狀：主要為胸痛和吞咽困難。食管外癥狀咽喉炎、慢性咳嗽與哮喘。

嚴重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化。3.并發(fā)癥主要有上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管炎。Barrett食管炎是在反流性食管炎基礎上發(fā)展而來的，是食管腺癌的癌前病變。項目一胃食管反流病病人的護理【臨床表現(xiàn)】1.內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴重程度和有無并發(fā)癥。2.24小時食管pH值監(jiān)測是確定有無酸反流定性和定量的重要診斷方法。3.食管吞鋇X線檢查可證實有無狹窄或食管動力異常，以及裂孔疝和腫瘤等病變。4.食管測壓可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES壓<6mmHg時易導致反流。項目一胃食管反流病病人的護理【輔助檢查】治療目的：控制癥狀、治愈食管炎、提高生活質量、減少復發(fā)和防治并發(fā)癥。一、

一般治療改變生活方式與飲食習慣避免使LES壓降低或相對降低的的因素肥胖者應控制體重避免餐后平臥及睡前2小時進食慎用或停用鈣拮抗劑、抗膽堿能等藥物不要穿緊身衣服和束緊腰帶睡時將床頭抬高10~20cm積極治療咳嗽與便秘項目一胃食管反流病病人的護理【治療要點】二、藥物治療1.促動力藥如多潘立酮、莫沙比利、依托比例等，這類藥物可增加LES壓力、改善食管蠕動、促進胃排空。2.抑酸藥H2受體拮抗劑（H2RA）（如西咪替丁、雷尼替丁等），質子泵抑制劑（PPI）（如奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等）。3.抗酸藥適于輕、中度GERD，常用的有：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂等。4.黏膜保護劑覆蓋在病變表面，形成保護膜，常用藥物有硫糖鋁、膠體鉍劑等。項目一胃食管反流病病人的護理【治療要點】三、抗反流手術治療對需要長期使用大劑量PPI維持治療者，根據(jù)患者意愿可考慮抗反流手術。確診由反流引起嚴重呼吸道疾病者及PPI治療效果欠佳者，宜考慮抗反流手術。四、并發(fā)癥的治療并發(fā)食管狹窄者可行內鏡下食管擴張術。Barrett食管炎患者使用PPI長程維持治療，加強隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)癌變。項目一胃食管反流病病人的護理【治療要點】1.相關病因既往有無賁門失遲緩手術史，有無服用鈣離子拮抗劑、抗膽堿能藥物、地西泮等藥物史，是否喜食高脂肪食物、有無煙酒嗜好，每日吸煙、飲酒的量。2.相關癥狀表現(xiàn)有無燒心、反流的癥狀，有無伴隨胸痛、吞咽困難及吞咽疼痛，有無慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘等食管外表現(xiàn)。病程較長、癥狀嚴重者，詢問患者有無黑便等上消化道出血的表現(xiàn)、出血的量等。3.輔助檢查結果內鏡檢查、食管24小時pH值監(jiān)測等。并發(fā)Barrett食管者，應關注患者內鏡檢查及病理檢查結果。4.心理及社會支持情況癥狀對生活質量的影響程度，是否伴有焦慮、抑郁等不良情緒。項目一胃食管反流病病人的護理【護理評估】1.疼痛：胸痛與胃酸反流刺激食道黏膜有關。2.吞咽障礙：與反流引起的食管黏膜刺激及食管狹窄有關。3.焦慮：與病程長、癥狀持續(xù)、生活質量受影響有關。4.知識缺乏：缺乏疾病的病因及防治知識?；颊咝赝窗Y狀消失?；颊咄萄收系K的癥狀得到緩解，能夠有效進食。患者的焦慮程度減輕，能夠積極配合治療。患者能夠改變不良生活習慣，保持健康的生活方式及飲食習慣。項目一胃食管反流病病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】1.指導患者去除和避免誘發(fā)因素2.胸痛的護理疼痛觀察部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀非藥物止痛用藥的護理遵醫(yī)囑使用促胃動力藥物、抑酸藥3.心理護理項目一胃食管反流病病人的護理【護理措施】4、健康指導（1）

疾病知識指導改變生活方式或生活習慣避免導致LES壓降低的各種因素避免過多攝入促反流和刺激胃酸分泌的高脂肪食物；鼓勵患者咀嚼口香糖以增加唾液的分泌中和反流物；適當控制體重；避免重體力勞動和高強度體育鍛煉。（2）

用藥指導與病情監(jiān)測嚴格按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥了解并觀察藥物的主要不良反應項目一胃食管反流病病人的護理【護理措施】1.識記急性胃炎病人的護理評估要點、護理要點及健康教育要點。2.識記慢性胃炎病人的護理評估要點、護理要點及健康教育要點。3.理解急性胃炎的概念、病因、臨床表現(xiàn)及治療要點。4.理解慢性胃炎的概念、病理分型、病因、臨床表現(xiàn)及治療要點。5.學會運用護理程序對胃炎病人進行正確評估、制訂護理計劃并實施和評價。學習目標案例導入李先生，40歲，建筑工人。病人平時經(jīng)常從事夜間高空操作，飲食不規(guī)律，有煙酒嗜好，每日可飲黃酒約半斤、抽煙1包。3年來上腹部隱痛，伴反酸、噯氣，餐后有明顯飽脹不適，時有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物及黃綠色苦水，自行服用制酸劑后癥狀可緩解。因間斷上腹痛伴反酸、噯氣3年加重5天來醫(yī)院就診，入院診斷為慢性胃炎。項目二胃炎病人的護理

提問：該病人入院后，床位護士應從哪些方面對病人進行評估？病人哪些方面及生活習慣與疾病的發(fā)生發(fā)展有重要聯(lián)系？入院后還需完善哪些檢查？應采取怎樣的護理措施來緩解病人的癥狀？如何進行用藥的指導？護士應該怎樣進行健康教育？項目二胃炎病人的護理分析提示李先生入院后，應通過全面收集病人的現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估。同時評估病人的生活和飲食習慣，重視健康教育，做好用藥指導及病情觀察。項目二胃炎病人的護理任務一急性胃炎病人的護理【概述】急性胃炎（acutegastritics）是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。胃鏡檢查可見胃黏膜的充血、水腫、糜爛和出血。分類急性幽門螺桿菌胃炎非HP急性感染性胃炎急性糜爛出血性胃炎藥物——非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗腫瘤藥、皮質類固醇、鐵劑、氯化鉀等急性應激乙醇任務一急性胃炎病人的護理【病因及發(fā)病機制】【臨床表現(xiàn)】上消化道出血------本病最突出表現(xiàn)：嘔血、黑便、上腹部不適、隱痛、惡心、嘔吐等胃鏡：為確診方法。胃鏡下可見多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍糞便檢查：糞便隱血試驗呈陽性任務一急性胃炎病人的護理【輔助檢查】針對病因及原發(fā)疾病采取措施：

去除病因（藥物引起者停藥）

保護胃黏膜（PPI/H2RA/胃粘膜保護劑）

止血：凝血酶、云南白藥、去甲腎任務一急性胃炎病人的護理【治療要點】知識缺乏：缺乏有關本病的病因及防治知識潛在并發(fā)癥：上消化道出血焦慮

：

與消化道出血及病情反復有關患者了解急性胃炎的各種致病因素，對疾病有正確認識，能夠有效避免各類致病因素上消化道出血能夠得到有效觀察與處理患者焦慮情緒減輕或緩解任務一急性胃炎病人的護理【護理診斷】【護理目標】休息與活動飲食護理

用藥護理健康指導身心休息急性應激造成者應臥床休息任務一急性胃炎病人的護理【護理措施】休息與活動飲食護理

用藥護理健康指導少渣、溫涼半流質飲食規(guī)律進餐、避免暴飲暴食及辛辣刺激食物

少量出血可給予牛奶、米湯等流質

急性大出血或嘔吐頻繁時應禁食任務一急性胃炎病人的護理【護理措施】休息與活動飲食護理

用藥護理健康指導指導患者正確對胃黏膜有刺激性的藥物必要時預防性應用制酸劑、胃黏膜保護劑等任務一急性胃炎病人的護理【護理措施】休息與活動飲食護理

用藥的護理健康指導向患者講解本病的常見病因，幫助患者尋找并及時去除發(fā)病因素，控制病情進展任務一急性胃炎病人的護理【護理措施】患者了解急性胃炎的各種致病因素，對疾病有正確認識，能夠有效避免各類致病因素。上消化道出血能夠得到有效觀察與處理。患者焦慮情緒減輕或緩解。任務一急性胃炎病人的護理【護理評價】慢性胃炎（chronicgastritis）是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。分類非萎縮性胃炎萎縮性胃炎特殊類型胃炎多灶性萎縮性胃炎自身免疫性胃炎病理特征以炎癥為主，表現(xiàn)為粘膜層以淋巴細胞和漿細胞浸潤為主，活動期有中性粒細胞浸潤。出現(xiàn)胃粘膜的萎縮，表現(xiàn)為胃粘膜固有腺體數(shù)量減少、消失。可伴有腸化生。隨病情進展，可發(fā)展為異型增生，即胃癌的癌前病變。較少見，由不同病因所致。如：感染性胃炎、化學性胃炎等。病變累及部位以胃竇部較重呈多灶分布主要局限于胃體主要病因幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染自身免疫因素任務二慢性胃炎病人的護理【概述】

幽門螺桿菌（HP）感染

飲食和環(huán)境因素

自身免疫物理和化學因素：

長期濃茶、飲酒、咖啡、過冷及過燙的食物等

藥物因素：如NSAID等

十二指腸液反流

任務二慢性胃炎病人的護理【病因及發(fā)病機制】1.病程遷延，進展緩慢，缺乏特異性癥狀.部分病人有上腹部飽脹、食欲減退、噯氣反酸、惡心、嘔吐等非特異性消化不良表現(xiàn).少數(shù)可有少量消化道出血.自身免疫性胃炎可有畏食、貧血、體重減輕任務二慢性胃炎病人的護理【臨床表現(xiàn)】1.胃鏡及胃黏膜組織活檢：最可靠的診斷方法正常胃黏膜淺表性胃炎萎縮性胃炎任務二慢性胃炎病人的護理【輔助檢查】2.幽門螺桿菌檢測

可通過侵入性（如組織學檢查、快速尿素酶測定等）和非侵入性（如13C或14C呼氣試驗）方法檢測幽門螺桿菌。3.自身免疫性胃炎相關檢查抗壁細胞抗體和抗內因子抗體可呈陽性。4.血清促胃液素檢查及胃酸分析

自身免疫性胃炎患者，胃酸明顯缺乏，血清促胃液素水平可明顯升高；

多灶萎縮性胃炎患者，胃酸分泌正?；蚪档停宕傥敢核厮娇烧；蚪档汀Ｈ蝿斩晕秆撞∪说淖o理【輔助檢查】1.根除幽門螺桿菌三聯(lián)療法PPI/鉍劑+兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑等）

2周為一療程2.對癥處理

NSAID：停藥、保護胃黏膜膽汁反流：促胃動力、抗酸、保護胃黏膜腹痛：解痙

腹脹：促胃動力3.自身免疫性胃炎惡性貧血者補充維生素B124.異型增生的治療任務二慢性胃炎病人的護理【治療要點】1.相關誘因及病因既往有無HP感染史，生活及飲食是否規(guī)律，有無喜食酸辣、刺激性食物的喜好，是否經(jīng)常服用阿司匹林、潑尼松等對胃黏膜有刺激性的藥物，有無煙酒嗜好。2.心理及社會支持患者有無過重的心理負擔，社會支持系統(tǒng)的情況，患者及家屬對本病的認知程度。3.臨床表現(xiàn)有無腹痛、腹脹等不適，有無食欲減退、惡心嘔吐、反酸、噯氣等消化不良的表現(xiàn)，有無上腹部的壓痛。評估患者的進食情況和營養(yǎng)狀況，有無消瘦及貧血面容等。4.輔助檢查結果如胃鏡檢查及活組織病理學檢查結果、幽門螺桿菌監(jiān)測情況.任務二慢性胃炎病人的護理【護理評估】舒適的改變:與胃黏膜炎性病變導致上腹部飽脹不適、腹痛或惡心嘔吐等有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與畏食、消化吸收不良等有關焦慮

:與病程遷延、病情反復有關活動無耐力:與自身免疫性胃炎致惡性貧血有關知識缺乏：缺乏對慢性胃炎病因和預防知識的了解任務二慢性胃炎病人的護理【護理診斷】患者胃部不適緩解患者能夠合理攝取營養(yǎng)，營養(yǎng)狀況得到改善或維持患者的焦慮情緒減輕或緩解，積極配合治療及護理患者的活動耐力增加患者了解慢性胃炎的各種致病因素，對疾病有正確認識，建立良好的生活和飲食習慣任務二慢性胃炎病人的護理【護理目標】1.一般護理（1）休息與生活：規(guī)律生活、勞逸結合急性發(fā)作期臥床休息（2）飲食護理：飲食原則：少量多餐，以進食高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的飲食為原則，避免刺激性飲食，戒除煙酒制定飲食計劃進食情況的觀察及營養(yǎng)狀況監(jiān)測任務二慢性胃炎病人的護理【護理措施】3．用藥護理：膠體鉍劑：因在酸性下起作用，故餐前服?？墒辜S便呈黑色?？股兀喊⒛髁中柙儐栠^敏史，做過敏皮試，觀察有無過敏反應

甲硝唑餐后服用，觀察胃腸道反應

4．心理護理5.健康指導：生活與飲食

疾病知識與用藥

隨訪指導

任務二慢性胃炎病人的護理【護理措施】1.識記兩種消化性潰瘍臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護理評估要點。2.識記消化性潰瘍病人用藥護理和健康指導內容。3.理解消化性潰瘍的概念、病因和發(fā)病機制。4.理解消化性潰瘍的輔助檢查和治療要點。5.學會通過評估臨床表現(xiàn)區(qū)分胃潰瘍和十二指腸潰瘍。6.學會對消化性潰瘍病人實施個性化健康教育。學習目標案例導入柴先生，40歲，司機。病人既往飲食欠規(guī)律，吸煙16年，無飲酒嗜好。于3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，偶有反酸、噯氣，自認為消化不良，未予以重視。此后上腹痛時有發(fā)作，且常于進餐后加重，癥狀以冬春為重，病人常自行以禁食或服用顛茄片癥狀緩解。因間斷上腹脹痛3年加重3天而來醫(yī)院就診。入院診斷為胃潰瘍。項目三消化性潰瘍病人的護理

提問：在護理過程中，護理人員應如何正確區(qū)分胃潰瘍和十二指腸潰瘍這兩種潰瘍？病情評估內容中，病人的哪些病史或生活習慣與疾病的發(fā)生與發(fā)展有重要聯(lián)系？如何指導病人正確用藥？消化道潰瘍可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？重點觀察哪些病情變化？消化道潰瘍病人健康指導中，應重點強調哪些內容？項目三消化性潰瘍病人的護理分析提示柴先生入院后，通過全面收集現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估，正確區(qū)分兩種潰瘍。通過評估病人的生活習慣，發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生、發(fā)展的主要病因。注意通過對病人的出血量、疼痛性質改變和嘔吐物的評估及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。在正確實施護理措施的過程中注重健康教育。尤其根據(jù)藥物類型，正確指導病人使用藥物；告知正確飲食方法，幫助病人建立良好的生活習慣。項目三消化性潰瘍病人的護理項目三消化性潰瘍病人的護理【概述】消化性潰瘍（pepticulcer）是指主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)、十二指腸潰瘍(DU)消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御/修復因素之間失去平衡的結果。1.幽門螺桿菌感染

消化性潰瘍的主要原因2.胃酸和胃蛋白酶胃酸的存在是潰瘍發(fā)生決定因素非甾體抗炎藥（NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等項目三消化性潰瘍病人的護理【病因及發(fā)病機制】4.其他因素

遺傳

胃十二指腸運動異常

精神及心理因素

應激性因素不良飲食習慣項目三消化性潰瘍病人的護理【病因及發(fā)病機制】上腹部疼痛：多為隱痛、脹痛或燒灼痛(1)節(jié)律性:GU進食-疼痛-緩解

DU疼痛-進食-緩解(2)周期性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作,發(fā)作和緩解交替其他癥狀：噯氣、反酸、流涎、惡心、嘔吐、失眠、多汗等意義：提示診斷節(jié)律改變與并發(fā)癥癥狀

項目三消化性潰瘍病人的護理【臨床表現(xiàn)】體征

壓痛點：劍突下固定而局限，壓痛較輕緩解期無明顯體征項目三消化性潰瘍病人的護理【臨床表現(xiàn)】1.出血15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀

并發(fā)癥項目三消化性潰瘍病人的護理【臨床表現(xiàn)】并發(fā)癥2.穿孔見于2%~10%的病例穿孔多在胃小彎及十二指腸球部3.幽門梗阻發(fā)生率為2%～4%主要是十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起，可分為暫時性和持久性兩種項目三消化性潰瘍病人的護理【臨床表現(xiàn)】癌變1%GU可癌變，DU否長期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)糞便隱血試驗陽性并發(fā)癥項目三消化性潰瘍病人的護理【臨床表現(xiàn)】胃潰瘍十二指腸潰瘍1．纖維胃鏡檢查

消化性潰瘍的首選檢查，對消化性潰瘍有確診價值，可直接觀察潰瘍部位、病變大小、性質，并可取活體組織做病理檢查。項目三消化性潰瘍病人的護理【輔助檢查】2.X線胃腸鋇餐檢查

適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。征象可見龕影，對大多數(shù)病人具有確診價值。3．糞便隱血試驗糞便隱血試驗陽性提示潰瘍有活動性，持續(xù)陽性者提示有癌變可能。4.幽門螺桿菌檢查快速尿素酶試驗：侵入性試驗中診斷幽門螺桿菌感染的首選方法。13C-和14C-尿素呼氣試驗:可作為根除治療后復發(fā)的首選方法。5.胃液分析主要用于胃泌素瘤的輔助診斷。項目三消化性潰瘍病人的護理【輔助檢查】治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防治復發(fā)和防治并發(fā)癥。1.降低胃酸的藥物組胺H2受體拮抗劑：H2RA質子泵（H+-K+-ATP酶）抑制劑：PPI

抑酸療法原理示意圖2.保護胃黏膜藥物硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物項目三消化性潰瘍病人的護理【治療要點】焦磷酸或膠體鉍劑抗菌藥物奧美拉唑克拉霉素蘭索拉唑阿莫西林膠體次枸櫞酸鉍甲硝唑選擇一種選擇兩種根除幽門螺桿菌的三聯(lián)治療方案3.根除幽門螺桿菌的治療4.手術治療項目三消化性潰瘍病人的護理【治療要點】1.相關病因有無暴飲暴食、喜食刺激性食物的習慣；有無慢性胃炎病史；是否經(jīng)常服用阿司匹林等藥物；家族中有無患潰瘍病者；是否嗜煙酒；發(fā)病是否與天氣變化、飲食不當或情緒激動等有關2.相關癥狀表現(xiàn)及并發(fā)癥表現(xiàn)有無痛苦表情，有無消瘦、貧血貌，生命體征是否正常，上腹部有無固定壓痛點，有無胃蠕動波，全腹有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音有無減弱及消失等3.輔助檢查結果血常規(guī)、糞便隱血試驗、幽門螺桿菌檢測、胃液分析、X線鋇餐檢查及胃鏡檢查等是否異常4.心理及社會支持情況項目三消化性潰瘍病人的護理【護理評估】疼痛：

上腹痛胃酸刺激潰瘍面，引起化學炎癥反應及其并發(fā)癥，或與手術創(chuàng)傷有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量

與潰瘍疼痛導致攝食量減少有關，消化吸收障礙有關潛在并發(fā)癥：上消化道出血：與潰瘍病灶活動導致血管損傷有關幽門梗阻：與潰瘍病灶反復發(fā)作導致瘢痕形成引起幽門狹窄有關急性穿孔

：與潰瘍病灶穿透胃腸壁漿膜層有關4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、病程遷延或出現(xiàn)并發(fā)癥有關項目三消化性潰瘍病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】病人能應用緩解疼痛的方法和技巧，疼痛減輕或消失病人能夠敘述引起疼痛的因素病人能建立合理的飲食和生活習慣項目三消化性潰瘍病人的護理【護理目標】一、一般護理1、休息和活動：2、飲食護理：

活動期、有并發(fā)癥者，應好好休息緩解期，適當活動，勞逸結合原則：營養(yǎng)豐富、易消化、刺激性少的食物進餐方式：定時定量，使胃酸分泌有規(guī)律

少量多餐（4-5次/日），減少胃酸的分泌

細嚼慢咽，減少機械性刺激，增加唾液分泌，可稀釋和中和胃酸食物選擇：選擇營養(yǎng)豐富、易消化，低脂、適量蛋白質和面食為主及刺激性小的食物。牛奶適量食用3、保持情緒舒暢營養(yǎng)狀況檢測項目三消化性潰瘍病人的護理【護理措施】二、

病情觀察1、疼痛監(jiān)測：觀察腹痛的規(guī)律和特點，按其特點指導緩解疼痛的方法2、幫助病人認識和去除病因（1）對服NSAID者，應停藥。不能停藥者，改用損傷小的NSAID（2）避免暴飲暴食和食用刺激性食物，以免加重對胃腸黏膜的損傷（3）對嗜煙酒者，幫助制定可行的戒煙酒計劃，并督促執(zhí)行項目三消化性潰瘍病人的護理【護理措施】三、

并發(fā)癥護理急性穿孔和瘢痕性幽門梗阻時，應立即遵醫(yī)囑做好術前準備，行外科手術治療亞急性穿孔和慢性穿孔時，注意觀察疼痛的性質，指導病人按時服藥急性幽門梗阻時，做好嘔吐物的觀察和處理，指導病人禁食禁水，行胃腸減壓，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈補充液體，并做好解痙藥和抗生素的用藥護理項目三消化性潰瘍病人的護理【護理措施】4.用藥護理抗酸藥：應在飯后1小時或睡前服，乳劑應搖勻，片劑應嚼服不宜與酸性飲料同服，避免與牛奶同服（形成絡合物）氫氧化鋁凝膠：引起磷缺乏癥表現(xiàn)食欲不振、無力長期服用引起便秘，可與氫氧化鎂交替H2RA

：應在餐中或餐后服，也可把一日的劑量在睡前服用靜脈給藥應控制速度（過快可致低血壓和心律失常）PPI類：可引起頭暈硫糖鋁：在酸性環(huán)境下有效，十二指腸潰瘍療效好。糖尿病病人慎用。不

能與多酶片同服鉍劑：因在酸性環(huán)境起作用，故餐前服?？墒辜S便呈黑色甲硝唑：注意胃腸道反應項目三消化性潰瘍病人的護理【護理措施】生活指導：生活有規(guī)律,避免精神過度緊張用藥指導：囑病人慎用或勿用致潰瘍的藥物，如阿司匹林、咖啡因、糖皮質激素、利血平等；按醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效和不良反應，不擅自停藥和減量，防止?jié)儚桶l(fā)疾病知識指導5.心理護理6.健康指導項目三消化性潰瘍病人的護理【護理措施】病人主述上腹部緩解或消失；掌握有關潰瘍病的防治知識，能采取適當?shù)膽獙Υ胧粺o上消化道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)或被及時糾正；情緒穩(wěn)定，保持良好的心理狀態(tài)項目三消化性潰瘍病人的護理【護理評價】1.識記腸結核常見的原因、癥狀、體征及并發(fā)癥。2.識記腸結核病人的護理評估要點。3.學會運用護理程序對腸結核病人進行正確評估、制訂護理計劃并實施、評價。4.學會對腸結核病人進行健康教育。學習目標案例導入張先生，21歲，農(nóng)民，在城市打工。病人1個月前開始出現(xiàn)腹瀉，每天10余次，為黃色爛糊狀便，有時伴有腹痛，常在進餐后明顯，排便后緩解。近1個月體重下降2.5kg。半月前，病人在右下腹發(fā)現(xiàn)一個包塊，4cm×4cm，位置比較固定，壓之稍感疼痛。因腹瀉、消瘦、發(fā)現(xiàn)腹部包塊半月入院，診斷為腸結核。項目四腸結核病人的護理

提問：該疾病的病因及發(fā)病機制如何？應完善哪些檢查進一步明確診斷？目前，病人主要存在哪些護理問題，如何實施護理措施？如何指導病人做好健康教育？項目四腸結核病人的護理分析提示張先生入院后，通過全面收集病人相關資料，包括現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估。做好用藥指導及病情觀察，做好健康教育。項目四腸結核病人的護理項目四腸結核病人的護理【概述】腸結核（intestinaltuberculosis）是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。腸結核好發(fā)于回盲部，根據(jù)病理可分為潰瘍性腸結核、增生性腸結核和混合性腸結核3種類型。本病一般見于青壯年，女性略高于男性。

腸結核多由人型桿菌引起，少數(shù)病人可因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶或乳制品，發(fā)生牛型桿菌感染而致病。感染途徑：經(jīng)口感染為結核桿菌侵犯腸道的主要途徑血型播散多見于粟粒性肺結核直接蔓延可由腹腔內結核病灶如女性生殖器結核直接蔓延而致項目四腸結核病人的護理【病因與發(fā)病機制】腸結核大多起病緩慢，病程較長。早期癥狀不明顯，容易被忽視。1.腹痛2.腹瀉與便秘3.腹部腫塊4.全身癥狀和腸外結核表現(xiàn)多位于右下腹或臍周，痙攣性發(fā)作伴腹鳴常位于右下腹。一般比較固定，中等質地，伴有輕中度壓痛結核毒血癥狀（長期發(fā)熱、盜汗、倦怠、消瘦、貧血）多見于潰瘍型腸結核，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良5.并發(fā)癥見于晚期病人，以腸梗阻多見，還可有瘺管的形成，腸出血、結核性腹膜炎、急性腸穿孔少見項目四腸結核病人的護理【臨床表現(xiàn)】1.實驗室檢查不同程度的血紅蛋白下降紅細胞沉降率明顯增快純蛋白衍生物（purifiedproteinderivative，PPD）試驗強陽性2.X線檢查潰瘍型腸結核可見X線鋇劑跳躍征象，增生型腸結核可觀察到不全性腸梗阻征象。3.結腸鏡檢查可直接觀察全結腸和回腸末段有無結核病變，如果活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌，則可以確診。項目四腸結核病人的護理【輔助檢查】治療目的是消除癥狀、改善全身癥狀、促使病灶愈合及預防并發(fā)癥，強調早期治療。1.休息與營養(yǎng)

休息與營養(yǎng)可增加病人的抵抗力，是治療的基礎2.抗結核化學藥物治療

是本病治療的關鍵3.對癥治療

腹痛抗膽堿能藥物

嚴重腹瀉或攝入不足者應注意糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂對不完全性腸梗阻的病人進行胃腸減壓4.手術治療

當腸結核并發(fā)完全性腸梗阻、急性穿孔、慢性穿孔致腸瘺形成、腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能止血者，需要手術治療項目四腸結核病人的護理【治療要點】1.相關病因詢問病人既往有無其他部位結核病史，了解病人家庭成員有無患結核病的情況。2.相關癥狀表現(xiàn)及并發(fā)癥表現(xiàn)①

消化系統(tǒng)及腹部癥狀及體征：腹痛的部位、性質；腹瀉的次數(shù)，糞便的顏色、性狀、是否含有粘液膿血；有無便秘。腹部有無壓痛、反跳痛及腹部包塊，腸鳴音是否亢進，有無惡心嘔吐、腹脹等伴隨癥狀。②

全身癥狀及體征：精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，有無消瘦、乏力、食欲不振，有無午后低熱或不規(guī)則熱，腸外結核的相關表現(xiàn)，并發(fā)癥的表現(xiàn)。3.輔助檢查結果紅細胞沉降率檢查、PPD試驗結果、結腸鏡檢查結果等。4.心理及社會支持情況項目四腸結核病人的護理【護理評估】1.疼痛：腹痛與腸結核導致腸黏膜炎癥及腸腔狹窄、腸梗阻有關2.腹瀉:與潰瘍型腸結核、腸功能紊亂有關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與結核桿菌毒性作用，機體高消耗，消化吸收功能障礙有關4.體溫過高:與結核毒血癥有關5.便秘:與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關6.焦慮:與結核引起的多種癥狀、疾病治療時間長、恢復慢，病人擔心疾病預后有關7.潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腹腔膿腫、腸出血項目四腸結核病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】病人腹痛緩解或減輕。病人腹瀉緩解。營養(yǎng)攝入滿足病人基本需求，病人體重增加。病人體溫降至正常。病人能夠有效排便。病人焦慮情緒緩解，能夠積極配合各種治療。項目四腸結核病人的護理【護理目標】1.休息

保證充足的休息，勞逸結合，避免疲勞，生活規(guī)律，保持良好的心態(tài)

活動性腸結核腹痛明顯或腹瀉嚴重時須臥床休息2.飲食與營養(yǎng)

予高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物

必要時予靜脈營養(yǎng)支持治療3.定期監(jiān)測相關營養(yǎng)指標體重、血清清蛋白、血紅蛋白等一、休息與營養(yǎng)項目四腸結核病人的護理【護理措施】二、病情觀察及癥狀的護理腹痛腹瀉觀察要點腹痛的部位、程度、性質及伴隨癥狀癥狀護理陣發(fā)性痙攣性疼痛予抗膽堿能藥物非藥物止痛方法疼痛劇烈者，還應注意安全防護糞便的次數(shù)、量、性狀觀察要點嚴重腹瀉者，監(jiān)測生命體征、電解質的變化癥狀護理遵醫(yī)囑予補充液體及鉀鹽，防止水、電解質、酸堿失衡防止出現(xiàn)體位性低血壓項目四腸結核病人的護理【護理措施】三、抗結核治療的護理四、心理護理五、健康指導

疾病預防指導

疾病知識指導項目四腸結核病人的護理【護理措施】護理評價病人腹痛緩解或減輕病人腹瀉緩解營養(yǎng)攝入滿足病人基本需求，病人體重增加病人體溫降至正常病人能夠有效排便病人焦慮情緒緩解，能夠積極配合各種治療項目四腸結核病人的護理1.識記炎癥性腸病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病的概念、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。2.識記炎癥性腸病的護理評估要點及護理要點。3.理解炎癥性腸病的發(fā)病機制及常見誘因。4.理解炎癥性腸病的治療要點及輔助檢查。5.學會運用護理程序對炎癥性腸病病人進行正確評估、制訂護理計劃并實施和評價。學習目標案例導入張先生，27歲，公司職員。近1年來開始出現(xiàn)腹瀉，為間歇性發(fā)作。勞累時或飲用牛奶后，癥狀可加重。癥狀明顯時，每日排便4~5次，為黃色稀便，內混有白色黏液，偶爾混有少量血液。排便前常有腹痛，排便后腹痛可緩解。近1個月來，癥狀進一步加重，每日排便10余次，均為紅色血便，自感乏力、頭暈，體重減輕5kg，至醫(yī)院就診。查腸鏡提示：潰瘍性結腸炎（活動期）。診斷為潰瘍性結腸炎。任務一潰瘍性結腸炎病人的護理

提問：該病人入院后，床位護士應如何對該病人進行全面評估？該病人發(fā)病的可能病因是什么？目前病人主要存在哪些問題？還應進行哪些檢查以進一步評估病情？針對病人存在的問題應如何進行護理？如何為病人做好飲食指導？任務一潰瘍性結腸炎病人的護理分析提示張先生入院后，通過全面收集病人現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估。同時評估病人的生活和飲食習慣，重視健康宣教，做好用藥指導及病情觀察。任務一潰瘍性結腸炎病人的護理任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【概述】炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）是一類多種病因引起、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥，有終生復發(fā)傾向。其發(fā)病高峰年齡為15～25歲，亦可見于兒童或老年，男女發(fā)病率無明顯差異。潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis，UC）和克羅恩病(Crohndisease，CD)是其主要疾病類型。潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis，UC）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復發(fā)作的慢性病程。任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【概述】IBD的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，已知腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應所致的炎癥反應在IBD的發(fā)病機制中起重要作用。環(huán)境因素總之，IBD是環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參與下，啟動腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導致免疫反應和炎癥的過程。可能由于抗原的持續(xù)性刺激和（或）免疫調節(jié)紊亂，這種免疫炎癥反應表現(xiàn)為過于亢進和難于自限。遺傳因素感染因素免疫因素任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【病因及發(fā)病機制】多數(shù)緩慢起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作與緩解交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。部分病人在發(fā)作間期可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等誘因誘發(fā)或加重。一、癥狀1.消化系統(tǒng)的表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便腹痛其他腹脹，嚴重者可有食欲不振、惡心、嘔吐等表現(xiàn)2.全身表現(xiàn)中、重型病人在活動期常有低度至中度發(fā)熱重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥以及水、電解質平衡紊亂3.腸外表現(xiàn)外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎等任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【臨床表現(xiàn)】二、體征輕、中型病人可有左下腹的輕壓痛重癥病人精神狀態(tài)差，呈貧血貌，有明顯的腹部壓痛和鼓腸若出現(xiàn)肌緊張、腹部反跳痛及腸鳴音減弱，應警惕中毒性巨結腸及腸穿孔等并發(fā)癥三、并發(fā)癥中毒性巨結腸直結腸癌變其他并發(fā)癥如腸出血、腸穿孔，偶見腸梗阻任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【臨床表現(xiàn)】

血液檢查血紅蛋白可減少

活動期可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高、血沉加快和C-反應蛋白增高

重癥病人有血清白蛋白下降糞便檢查

糞便肉眼觀常有黏液和膿血，在顯微鏡下可見紅細胞和膿細胞，急性發(fā)作期可見巨噬細胞。糞便檢查對于感染性結腸炎具有重要意義。

結腸鏡檢查

是本病診斷的重要手段任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【輔助檢查】治療目的：控制急性發(fā)作、維持緩解、減少復發(fā)、防治并發(fā)癥。一、一般治療（1）注意休息、飲食與營養(yǎng)活動期———注意休息，給予流質或半流質飲食重癥或暴發(fā)型病人———禁食，全腸外營養(yǎng)，糾正水電解質紊亂（2）對癥治療抗膽堿能藥物？止瀉藥？權衡利弊，謹慎使用（3）抗生素治療適用于重癥、有繼發(fā)感染者任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【治療要點】免疫抑制劑糖皮質激素氨基水楊酸二、抗炎、抗免疫治療柳氮磺吡啶（SASP）：常用藥，適用于輕、中度病人或中度經(jīng)糖皮質激素治療已有緩解者。目前常用的氨基水楊酸類制劑還有：美沙拉嗪、奧沙拉嗪、柳巴氮等對急性發(fā)作者有較好療效，適用于：對水楊酸制劑療效不佳的輕中度病人以及重度、急性暴發(fā)型病人對于病變局限于乙狀結腸和直腸者，可用琥珀酸鈉氫化可的松加入生理鹽水中做保留灌腸對于激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續(xù)性病人，可使用硫唑嘌呤、羥嘌呤等任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【治療要點】三、手術治療

并發(fā)腸道大出血、腸穿孔、中毒性巨結腸、結腸癌等或經(jīng)過內科治療無效且伴有嚴重毒血癥狀者，可選擇手術治療任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【治療要點】

1.既往史及相關誘因既往有無炎癥性腸病病史，發(fā)病前有無進食某種食物過敏、有無腸道感染、有無情緒變化等誘因。家庭成員有無同類疾病病史，病人有無煙酒等嗜好。2.臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)癥狀及體征：腹痛、腹瀉的特點，每日排便次數(shù)，糞便顏色、形狀和量，有無膿血便及里急后重，腹部有無壓痛、腹脹及腹膜刺激征。

患者的全身癥狀及體征：精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況，有無貧血貌、發(fā)熱，有無其他腸外表現(xiàn)。3.輔助檢查結果

有無血紅蛋白的下降、白細胞的升高、C反應蛋白升高及血沉增快等疾病活動的標志。4.心理及社會支持情況任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【護理評估】1.腹瀉：與炎癥導致腸黏膜對水鈉吸收障礙及結腸運動功能失常有關2.腹痛：與腸道炎癥、潰瘍有關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期腹瀉、吸收障礙及機體高消耗有關4.潛在并發(fā)癥：中毒性巨結腸、直結腸癌變、腸出血、腸穿孔5.焦慮與病情遷延、反復發(fā)作有關病人腹痛、腹瀉等癥狀得到有效觀察及處理病人營養(yǎng)攝入能夠滿足機體的需要各種并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理病人的焦慮情緒緩解任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】【護理目標】一、一般護理二、飲食護理

少渣飲食

充足熱能

避免刺激性食物及不耐受食物急性發(fā)作期流質或半流質全要素飲食口服/管飼飲食病情嚴重者應禁食任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【護理措施】三、病情觀察（1）

觀察病人腹瀉的次數(shù)、糞便的顏色、形狀和量以及伴隨癥狀（2）

觀察病人腹痛的部位、程度及伴隨癥狀的變化（3）注意監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況（4）

其他臨床表現(xiàn)的觀察任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【護理措施】四、用藥護理指導病人嚴格遵醫(yī)囑服藥，注意觀察藥物的療效和不良反應柳氮磺胺吡啶不良反應有惡心、嘔吐、皮疹、粒細胞減少等應餐后服藥，在用藥期間應多飲水，定期檢測血象糖皮質激素注意觀察藥物的不良反應不可隨意停藥或改變劑量，以防病情反復免疫抑制劑可出現(xiàn)骨髓移植表現(xiàn)，應定期檢測血象對于重度潰瘍性結腸炎病人，應慎用抗膽堿能胃腸道解痙劑以及止瀉藥，避免誘發(fā)中毒性巨結腸任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【護理措施】病人腹痛、腹瀉等癥狀得到有效觀察及處理病人營養(yǎng)攝入能夠滿足機體的需要各種并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理病人的焦慮情緒緩解任務一潰瘍性結腸炎病人的護理【護理評價】克羅恩病(Crohndisease，CD)是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱和營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn)，以及關節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝等腸外損害。本病有終生復發(fā)傾向，重癥病人遷延不愈，預后不良。任務二克羅恩病病人的護理【概述】起病大多隱匿、漸緩，呈慢性病程，活動期與緩解期交替，有終生復發(fā)的傾向。癥狀消化系統(tǒng)的表現(xiàn)：腹痛腹瀉全身表現(xiàn)：發(fā)熱營養(yǎng)障礙腸外表現(xiàn)任務二克羅恩病病人的護理【臨床表現(xiàn)】體征慢性面容，精神狀態(tài)差，重者呈消瘦貧血貌腹部壓痛：輕者僅有右下腹和臍周輕壓痛重者常有全腹部明顯壓痛腹部包塊瘺管形成可為本病的首發(fā)或突出臨床表現(xiàn)

腸梗阻（常見）、腹腔內膿腫，偶爾可并發(fā)急性腸穿孔或大量便血，直腸或結腸受累者可發(fā)生癌變并發(fā)癥任務二克羅恩病病人的護理【臨床表現(xiàn)】血液檢查貧血常見，與疾病的嚴重程度平行活動期可出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高、血沉加快和C-反應蛋白增高，有血清白蛋白下降糞便檢查隱血試驗常為陽性，有吸收不良綜合征者糞便脂肪排出量增加X線檢查小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結腸病變作鋇劑灌腸檢查可見到“跳躍征”及“線樣征”等腸道狹窄征象結腸鏡檢查可直接觀察病變黏膜并可行活檢任務二克羅恩病病人的護理【輔助檢查】一、營養(yǎng)支持治療二、抗炎、抗免疫治療

氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶美沙拉嗪

糖皮質激素控制病情活動最有效的藥物

免疫抑制劑

生物制劑

英夫利昔（infliximab）任務二克羅恩病病人的護理【治療要點】三、抗生素如硝基咪唑類、喹諾酮類藥物四、手術治療

主要針對各種并發(fā)癥，如完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大出血等任務二克羅恩病病人的護理【治療要點】同本項目任務一潰瘍性結腸的護理評估另外，克羅恩病人還應注意評估有無腹部包塊，體表有無外瘺形成1.腹瀉：與炎癥導致腸黏膜對水鈉吸收障礙及結腸運動功能失常有關2.腹痛：與腸道炎癥、潰瘍，腸內容物通過腸腔狹窄段引起腸道痙攣有關3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期腹瀉、吸收障礙及機體高消耗有關4.潛在并發(fā)癥：直結腸癌變、腸梗阻、腹腔內膿腫、吸收不良綜合征5.焦慮：與病情遷延、反復發(fā)作有關任務二克羅恩病病人的護理【護理評估】【常見護理診斷/合作性問題】病人腹痛、腹瀉等癥狀得到有效觀察及處理。病人營養(yǎng)攝入能夠滿足機體的需要。各種并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理。病人的焦慮情緒緩解。任務二克羅恩病病人的護理【護理目標】同本項目任務一潰瘍性結腸炎在病情觀察方面，克羅恩病人還應緊惕腸梗阻的發(fā)生，若病人出現(xiàn)腹部絞痛、腸鳴音亢進或消失，伴有惡心嘔吐，應考慮是否并發(fā)了腸梗阻在用藥護理方面，克羅恩病人在使用英夫利西輸液過程中應嚴密監(jiān)測病人有無過敏表現(xiàn)同本項目任務一潰瘍性結腸炎任務二克羅恩病病人的護理【護理措施】【護理評價】1.識記肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。2.識記肝硬化病人的護理評估要點及護理要點的。3.識記肝硬化病人的健康教育要點。4.理解肝硬化的輔助檢查結果的意義。5.學會運用護理程序對肝硬化病人進行正確評估、制訂護理計劃并實施和評價。學習目標案例導入沈先生，57歲，農(nóng)民。病人于15年前曾患有乙型肝炎，在當?shù)刂委熀蟀Y狀緩解，后未進一步檢查及治療。近半年來，病人明顯消瘦，精神差，常感乏力，食欲減退，尿量減少，尿色深黃，腹部膨隆，腹脹明顯，雙下肢水腫。因腹脹伴尿少半年余來醫(yī)院就診，診斷為肝硬化失代償期。項目六肝硬化病人的護理

提問：該病人入院后，床位護士應如何對該病人進行全面評估？該病人肝硬化的可能病因是什么？目前病人主要存在哪些問題？還應進行哪些檢查以進一步評估病情？針對病人存在的問題應如何進行護理？如何為病人做好健康教育？項目六肝硬化病人的護理分析提示沈先生入院后，通過全面收集現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估。同時評估病人的生活和飲食習慣，重視健康宣教，做好用藥指導及病情觀察。項目六肝硬化病人的護理項目六肝硬化病人的護理【概述】肝硬化（hepaticcirrhosis）是一種或多種致病因素長期或反復作用于肝臟造成的慢性進行性彌漫性肝組織病變。病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成、纖維組織增生，正常的肝小葉結構被破壞和假小葉形成，肝內血管網(wǎng)結構異常、血液循環(huán)障礙。失代償期臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥?！癫《拘愿窝字饕獮橐倚?、丙型、丁型肝炎病毒感染。其中慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國肝硬化最常見的原因。慢性酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)瘀滯藥物或化學毒物其他如代謝障礙、營養(yǎng)失調、自身免疫紊亂等因素，可成為肝硬化直接或間接原因。部分病人發(fā)病原因不能確定，稱為隱源性肝硬化，約占5%~10%。項目六肝硬化病人的護理【病因及發(fā)病機制】癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常或僅輕度異常肝硬化的病程發(fā)展比較緩慢，可潛伏3～5年或更長時間。早期可無癥狀或癥狀輕微，稱為代償期。當出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時，臨床上稱為失代償期。項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】肝功能減退全身癥狀消瘦乏力、精神不振、不規(guī)則低熱消化道癥狀食欲減退、惡心嘔吐腹脹、腹瀉厭食項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】——代償期肝功能減退

出血傾向和貧血內分泌失調

性激素紊亂

雌激素增多，雄激素減少腎上腺皮質功能減退

皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮增多

水腫、腹水糖代謝異常

糖尿病患病率增加、易發(fā)生低血糖

色素沉著男性乳房發(fā)育項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】——失代償期肝功能減退

皮膚與黏膜的特征性改變

黃疸肝病面容肝掌蜘蛛痣項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】——失代償期門靜脈高壓

脾大及脾功能亢進

外周血中白細胞、紅細胞和血小板減少項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】——失代償期門靜脈高壓

側支循環(huán)的建立與開放項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】——失代償期門靜脈高壓

腹水失代償期最顯著表現(xiàn)

腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】——失代償期上消化道出血

最常見，由于食管下段或胃底靜脈曲張破裂出血所致，表現(xiàn)為突然嘔血和黑便；也可因消化性潰瘍或門體高壓性胃病引起。2.感染

呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)等感染；自發(fā)性細菌性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹水迅速增加、腹膜刺激征等3.肝性腦病晚期肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因4.原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛、肝進行性增大、血性腹水、發(fā)熱5.肝腎綜合征肝硬化終末期最嚴重的并發(fā)癥之一：少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，但腎臟無明顯器質性損害6.其他低鈉、低鉀、低氯和代謝性堿中毒等電解質和酸堿平衡紊亂、肝肺綜合征、門靜脈栓塞等項目六肝硬化病人的護理【并發(fā)癥】

一、實驗室檢查項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】

血常規(guī)

肝功能

免疫功能

腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾亢進時白細胞↓血小板↓PT延長ALT↑AST↑A↓A/G倒置TBIL↑DBIL↑IgG

非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結核性：淋巴細胞為主

二、影像學檢查B超:顯示肝脾大小、門靜脈高壓、腹水情況，間接了解門靜脈血流動力學情況X線:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損——食管靜脈曲張CT或MRI:

顯示肝、脾、肝內門靜脈、肝靜脈、側支血管形態(tài)改變、腹水內鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療肝穿刺:活檢，可以明確診斷項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】

X線檢查顯示蟲蝕樣改變

項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】內鏡檢查項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】CT檢查項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】目前尚無特效治療。應重視早期診斷，加強病因治療，阻止肝硬化進一步發(fā)展，延長代償期；后期以對癥治療為主，積極防治并發(fā)癥；到了終末期只能依賴于肝移植。一、病因治療病毒性肝炎肝硬化——病毒復制活躍者抗病毒治療酒精性肝硬化者——指導和監(jiān)督戒酒自身免疫性肝炎引起者——抗免疫治療心源性肝硬化——改善心功能二、保肝治療合理休息，利于肝細胞修復與再生保肝藥物謹慎用藥，保護肝臟項目六肝硬化病人的護理【治療要點】鈉鹽：氯化鈉1.5～2g/d水：

1．限制水、鈉的攝入：顯著低鈉血癥時限制水的攝入2．利尿劑：螺內酯呋塞米100mg/d40mg/d3．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血、白蛋白等4．腹水濃縮回輸5.手術治療：各種分流、斷流和脾切除術、肝移植等項目六肝硬化病人的護理【治療要點】1.相關病因有無肝炎、輸血史、心力衰竭、膽道疾病、血吸蟲病及家族遺傳性疾病病史；有無長期接觸化學毒物、使用肝損藥物、有無嗜酒嗜好，其用量和持續(xù)時間。2.相關癥狀表現(xiàn)及并發(fā)癥表現(xiàn)①

消化系統(tǒng)癥狀及體征：食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等，大小便的情況，腹部體征，觸診肝臟的大小、質地及有無壓痛。②

患者的全身癥狀及體征：營養(yǎng)不良、皮膚黏膜情況（黃疸、水腫、瘀點瘀斑、蜘蛛痣、肝掌等）、日常休息及活動耐力、意識精神狀態(tài)。3.輔助檢查結果

血常規(guī)有無三系細胞的下降，肝功能情況，內鏡檢查情況（有無食管胃底靜脈曲張及其程度），肝臟影像學檢查結果等。4.心理及社會支持情況項目六肝硬化病人的護理【護理評估】1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關2.體液過多與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病4.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關5．有感染的危險與機體抵抗力低下、門靜脈側支循環(huán)開放等因素有關6.焦慮與擔心疾病預后及經(jīng)濟負擔有關項目六肝硬化病人的護理【常見護理診斷/合作性問題】病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食原則，保證各種營養(yǎng)物質的攝入病人能理解腹水與水腫形成的原因，腹水和水腫有所減輕各種并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理皮膚完整無破損病人的焦慮情緒緩解項目六肝硬化病人的護理【護理目標】一、休息、活動與體位代償期輕體力活動失代償期增加臥床休息的時間

減少機體的耗能，減輕肝臟的負擔

增加肝腎的血流量大量腹水者

取半臥位下肢水腫者

可抬高下肢項目六肝硬化病人的護理【護理措施】1.原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適當脂肪、嚴禁飲酒。易消化、根據(jù)病情變化及時調整。

有腹水者低鹽飲食食管胃底靜脈曲張者

進食需“軟、涼、慢”有肝性腦病高危者

低蛋白飲食二、飲食護理項目六肝硬化病人的護理【護理措施】高熱量飲食：

以碳水化合物為主，占總熱能的60%~70%

項目六肝硬化病人的護理【護理措施】二、飲食護理

高蛋白飲食：

給予充足的蛋白攝入：1.0～1.5g/（kg·d）血氨升高時：限制蛋白質的攝入

項目六肝硬化病人的護理【護理措施】二、飲食護理高維生素飲食：

水溶性維生素：維生素C、B等

來源于新鮮水果、蔬菜

脂溶性維生素：維生素A、E、K等適量攝入脂肪性食物項目六肝硬化病人的護理【護理措施】二、飲食護理限制鈉攝入每日食鹽不超過1.5～2.0克低鈉血癥時限制水攝入每日進水量不超過1000ml2.有腹水者應限制水鈉攝入項目六肝硬化病人的護理【護理措施】二、飲食護理高鹽食品項目六肝硬化病人的護理

低鹽食品：糧谷類、瓜茄類、水果項目六肝硬化病人的護理三、腹水的護理

大量腹水者取半臥位

避免腹內壓驟增限制水、鈉攝入

利尿劑用藥護理：

維持水、電解質和酸堿平衡

利尿劑不宜過快（體重減輕﹤0.5kg/d，下肢水腫者﹤1kg/d）定期監(jiān)測血電解質的變化，及時糾正電解質的紊亂病情觀察：

記錄出入液量

定期測量腹圍、體重

觀察腹水和下肢水腫的消長情況定時間、定部位、定體位項目六肝硬化病人的護理【護理措施】術前護理：

測量腹圍及生命體征，囑病人排空膀胱；

術中護理：

密切觀察

控制腹腔放液速度術后護理：測量生命體征

用無菌敷料覆蓋穿刺部位

記錄抽出腹水的顏色、性狀和量

腹水標本及時送檢三、腹腔穿刺放腹水的護理項目六肝硬化病人的護理【護理措施】病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食原則，保證各種營養(yǎng)物質的攝入病人能理解腹水與水腫形成的原因，腹水和水腫有所減輕各種并發(fā)癥能夠及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理皮膚完整無破損病人的焦慮情緒緩解項目六肝硬化病人的護理【護理評價】1.

識記肝硬化的概念、病因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。2.識記肝硬化病人的護理評估要點及護理要點的。3.識記肝硬化病人的健康教育要點。4.理解肝硬化的輔助檢查結果的意義。5.學會運用護理程序對肝硬化病人進行正確評估、制訂護理計劃并實施和評價。學習目標案例導入沈先生，57歲，農(nóng)民。病人于15年前曾患有乙型肝炎，在當?shù)刂委熀蟀Y狀緩解，后未進一步檢查及治療。近半年來，病人明顯消瘦，精神差，常感乏力，食欲減退，尿量減少，尿色深黃，腹部膨隆，腹脹明顯，雙下肢水腫。因腹脹伴尿少半年余來醫(yī)院就診，診斷為肝硬化失代償期。項目六肝硬化病人的護理

提問：該病人入院后，床位護士應如何對該病人進行全面評估？該病人肝硬化的可能病因是什么？目前病人主要存在哪些問題？還應進行哪些檢查以進一步評估病情？針對病人存在的問題應如何進行護理？如何為病人做好健康教育？項目六肝硬化病人的護理分析提示沈先生入院后，通過全面收集現(xiàn)病史、既往史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等進行評估。同時評估病人的生活和飲食習慣，重視健康宣教，做好用藥指導及病情觀察。項目六肝硬化病人的護理項目六肝硬化病人的護理【概述】肝性腦?。╤epaticencephalopathy，HE）指由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷，過去也稱為肝昏迷（hepaticcoma）。對于有嚴重肝病尚無明顯的肝性腦病臨床表現(xiàn)，而用精細的智力測試或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常者，稱之為輕微肝性腦病（minimalhepaticencephalopathy），是肝性腦病發(fā)病過程中的一個階段。

肝硬化：占70%，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段嚴重膽道感染妊娠期急性脂肪肝項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】病因

誘因藥物

抑制大腦及呼吸中樞

苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥，如地西泮、

艾司唑侖等

麻醉劑

酒精增加氨的產(chǎn)生/吸收及進入大腦高蛋白飲食

消化道出血

便秘

低鉀導致的代謝性堿中毒感染低血容量

導致腎前性氮質血癥，

使血氨升高

大量利尿放腹水

出血

嘔吐、腹瀉其他

尿毒癥

低血糖

外科手術項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】發(fā)病機制兩個主要病理基礎各種原因致肝臟嚴重病變肝臟解毒功能減弱側支循環(huán)形成項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】1.氨中毒學說胃腸道：產(chǎn)氨主要場所游離的NH3有毒性，且易通過血腦屏障

毒性作用機制：

干擾腦細胞的三羧酸循環(huán)，嚴重影響細胞代謝和能量來源NH4

NH3

H+

OH-

+pH<6pH>6發(fā)病機制項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】2.假性神經(jīng)遞質學說興奮性神經(jīng)遞質:去甲腎上腺素

-羥酪胺、苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質）酪氨酸、苯丙氨酸腸菌脫羧酶酪胺苯乙胺

-羥化酶相似項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】清蛋白合成減少

游離色氨酸增多色氨酸進入腦組織5-HT5-羥吲哚酸正常：色氨酸與清蛋白結合不進入血腦屏障3.色氨酸肝病變時抑制大腦項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】肝臟病變時血中γ-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/BZ受體也明顯增多血中γ-氨基丁酸是腦中主的抑制性神經(jīng)遞質,與GABA/BZ受體結合后,Cl﹣大量內流使神經(jīng)細胞超極化4.γ-氨基丁酸/苯二氮?（GABA/BZ）復合體學說項目六肝硬化病人的護理【病因與發(fā)病機制】一期（前驅期）輕度的性格改變和行為異常撲翼樣震顫可引出病理反射多陰性腦電圖多正常二期（昏迷前期）嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及定向力障礙，不能完成簡單的計算和智力構圖撲翼樣震顫可引出病理反射陽性腦電圖異常三期（昏睡期）昏睡，可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺撲翼樣震顫可引出病理反射陽性腦電圖明顯異常四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒撲翼樣震顫不能引出病理反射陽性腦電圖異常項目六肝硬化病人的護理【臨床表現(xiàn)】血氨

慢性肝性腦病特別是門體分流性腦病的病人多有血氨增高急性肝性腦病的病人血氨可以正常腦電圖檢查

典型的改變：腦電波節(jié)律變慢心理智能測驗主要用于肝性腦病的早期診斷和輕微肝性腦病的篩選影像學檢查CT或MRI檢查

急性肝性腦病的病人可發(fā)現(xiàn)腦水腫

慢性肝性腦病病人可發(fā)現(xiàn)不同程度的腦萎縮項目六肝硬化病人的護理【輔助檢查】1.消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病2.減少腸內毒物的生成和吸收

飲食灌腸和導瀉抑制腸道細菌生長3.促進有毒物質的代謝和清除5.肝移植4.對癥治療項目六肝硬化病人的護理【治療要點】灌腸灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液使腸內pH值5.0～6.0利于NH3排出禁用肥皂水灌腸急性門體分流性腦病者首選66.7%乳果糖500ml灌腸導瀉乳果糖：30～60g/d，分3次口服，小劑量開始調整到每日排便2～3次，糞便pH5～6為宜乳梨醇：療效與乳果糖相同，30～40g/d，分3次口服項目六肝硬化病人的護理【治療要點】1）降氨藥：

L-鳥氨酸-L-門冬氨酸，促進尿素循環(huán)、降低血氨

谷氨酸鈉（鉀）精氨酸：促進尿素的合成降低血氨2）調節(jié)神經(jīng)遞質紊亂：支鏈氨基酸3）GABA/BZ復合受體拮抗劑:

4）人工肝：用活性炭、樹脂等進行血液灌注可清除血氨3、促進有毒物質的代謝和清除氟馬西尼項目六肝硬化病人的護理【治療要點】1.相關誘因及病因既往有無慢性肝病，有無脾切或門體分流手術史；有無肝性腦病相關誘因。2.臨床表現(xiàn)及體征詢問本次發(fā)病的情況；神志、定向力障礙，有無錯覺、幻覺、精神失常。體格檢查：撲翼樣震顫及其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；肝臭、黃疸、皮膚瘀點瘀斑、腹水、脾腫大等；昏迷者判斷病人意志障礙程度，測量生命體征，觀察雙側瞳孔大小及形狀。4.社會支持及心理3.輔助檢查結果血氨、腦電圖以及心理智力測驗，肝功能、電解質及酸堿平衡情況。項目六肝硬化病人的護理【護理評估】1.意識障礙：與血氨等毒性物質增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝