我科中醫(yī)診療專項(xiàng)方案

肝病科優(yōu)勢(shì)病種診療方案脅痛積聚鼓脹肝癌太和縣中醫(yī)院肝病科.6脅痛（慢性乙型肝炎）【中西醫(yī)病名】慢性乙型病毒性肝炎是由HBV引發(fā)一個(gè)世界性疾病?，F(xiàn)在中國(guó)乙肝患者超出3000萬(wàn)，本病關(guān)鍵經(jīng)過(guò)血液、母嬰和性接觸進(jìn)行傳輸。乙肝疫苗應(yīng)用和控制該病最好方法，中醫(yī)歸為“脅痛”、“肝著”范圍?！驹\療依據(jù)】中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，）和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)制訂診療標(biāo)準(zhǔn)（）。肝病病程超出6個(gè)月，癥狀連續(xù)和肝功效異常者，即為本病。部分病例因病時(shí)日久，病史可不明確，而于檢驗(yàn)后發(fā)覺(jué)。2．西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂《慢性乙型肝炎防治指南》（）。有乙型肝炎或HbsAg陽(yáng)性史超出6個(gè)月,現(xiàn)HbsAg和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診療為慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分為（1）HbeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HbsAg、HBVDNA和HbeAg陽(yáng)性，抗-Hbe陰性，血清ALT連續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢驗(yàn)有肝炎病變。(2)HbeAg陰性慢性乙型肝炎血清HbsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HbeAg連續(xù)陰性，抗-Hbe陽(yáng)性或陰性，血清ALT連續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢驗(yàn)有肝炎病變?！颈孀C分型】1．濕熱蘊(yùn)結(jié)證：身目黃染，黃色鮮明，小便黃赤，口干苦或口臭，脘悶，或納呆，或腹脹，惡心或嘔吐，右脅脹痛，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。2．肝郁氣滯證：兩脅脹痛，善太息，得噯氣稍舒，胸悶，腹脹，情志易激惹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。3．肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，納差或食后胃脘脹滿，乳房脹痛或結(jié)塊，噯氣，口淡乏味，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃。脈弦。4．肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，脅肋隱痛，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，口干咽燥，勞累加重，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。5．脾腎陽(yáng)虛證：食少便溏或五更瀉，腰痛或腰酸腿軟事陽(yáng)痿早泄或耳鳴耳聾等，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)或遲。6．瘀血阻絡(luò)證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀?！九R床診療】分型診療濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳，梔子，制大黃，滑石，黃芩，虎杖，射干，連翹等。肝郁氣滯證治法：疏肝理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡，香附，枳殼，陳皮，白芍，蘇梗，八月札等。肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。柴胡，當(dāng)歸，白芍，白術(shù)，茯苓，薄荷，甘草等。肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：一貫煎加減。北沙參，麥冬，生地，枸杞子，玄參等。脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參，白術(shù)，制附子，炙桂枝，菟絲子，肉蓯蓉，干姜等。瘀血阻絡(luò)證治法：活血通絡(luò)。2、中成藥清熱利濕解毒類：保肝降酶膠囊（院內(nèi)制劑），雙虎清肝顆粒，垂盆草沖劑，茵梔黃制劑等。疏肝解郁健脾類：逍遙丸，丹芩逍遙合劑、甘草酸制劑等。滋補(bǔ)肝腎類：五味子制劑等?；钛鲱悾瑚M甲煎丸，大黃蟄蟲(chóng)丸，鱉甲軟肝膠囊（院內(nèi)制劑），復(fù)方鱉甲軟肝片等。其它療法依據(jù)病情選擇中藥穴位注射（濕熱蘊(yùn)結(jié)證用苦參素注射液、瘀血阻絡(luò)證用丹參注射液；或各型肝炎，依據(jù)“病久必瘀”理論，全部用丹參注射液。）、中藥穴位敷貼療法、生物信息紅外肝病診療儀診療等方法。6.依據(jù)病情需要選擇內(nèi)科基礎(chǔ)診療：6.1抗病毒診療：=1\*GB3①、干擾素：一般干擾素或長(zhǎng)久有效干擾素。=2\*GB3②核苷酸類似物：拉米夫定片、阿德福韋酯片、或恩替卡韋分散片或替諾福韋酯。6.2保肝診療：甘草酸二胺注射液、異甘草酸鎂注射液靜滴，還原型谷胱甘肽。6.3免疫調(diào)整劑：胸腺肽注射液?！警熜гu(píng)價(jià)】（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候療效顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征顯著改善，證候積分降低≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征全部有好轉(zhuǎn)，證候積分降低≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)顯著改善，甚或加重，證候積分降低＜30%。2．肝功效療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3個(gè)月療程）顯效：ALT、AST、總膽紅素降低80%，停藥3個(gè)月ALT反跳＜50%。有效：ALT、AST、總膽紅素降低50%，停藥3個(gè)月ALT反跳＜80%。無(wú)效：ALT、AST、總膽紅素?zé)o改變。（二）評(píng)價(jià)方法1．中醫(yī)證候療效：每2周評(píng)價(jià)一次，采取尼莫地平法積分降低（%）=（療前積分－療后積分）/療前積分×100%總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%2．肝功效療效：診療前后檢驗(yàn)各一次?！倦y點(diǎn)分析】乙肝診療是一個(gè)世界性難題，是乙肝病毒感染引發(fā)疾病，乙肝病毒連續(xù)復(fù)制會(huì)引發(fā)肝臟組織炎癥和損傷，現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平還不能做到清除患者體內(nèi)乙肝病毒。所以，用藥品將病毒連續(xù)抑制在盡可能低水平，才能夠遏制疾病向肝硬化、肝癌進(jìn)展?，F(xiàn)在中醫(yī)藥防治慢性肝炎面臨難點(diǎn)表現(xiàn)在以下多個(gè)方面：(1)慢性乙肝中醫(yī)辨證分型比較混亂，中醫(yī)辨證分型客觀化和規(guī)范化還未完善，所以必需要發(fā)揮中醫(yī)辨證特色，在統(tǒng)一證型基礎(chǔ)上加強(qiáng)乙型肝炎證型客觀化研究。(2)慢性乙型肝炎大多數(shù)臨床觀察研究為近期療效，所以要加強(qiáng)觀察遠(yuǎn)期療效研究。(3)現(xiàn)在部分中藥及復(fù)方研究尚缺乏嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)，如病例分組、用藥方法、觀察隨訪時(shí)間、療效評(píng)定等全部沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，所以要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持多中心、雙盲、嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)。(4)還未找到中、西醫(yī)結(jié)合診療慢性肝炎結(jié)合和突破口?！咎幚矸椒ê退季w】（1）中醫(yī)藥在抗慢乙肝病毒上并沒(méi)有顯著優(yōu)勢(shì),不過(guò)在改善患者生活質(zhì)量、恢復(fù)肝功效和抑制病毒變異、預(yù)防肝纖維化等方面含有很好療效。（2）中醫(yī)藥診療慢乙肝療效評(píng)價(jià),既不能只停留在個(gè)案總結(jié)或小樣本數(shù)據(jù)分析之上,也不能完全根據(jù)西醫(yī)過(guò)去生物醫(yī)學(xué)模式療效評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn),從單一指標(biāo)分析中醫(yī)診療效果,要建立符合中醫(yī)本身診療理論體系評(píng)價(jià)方法。（3）選好中西醫(yī)結(jié)合診療慢性乙肝切入點(diǎn)和突破口。能夠選擇以下關(guān)鍵診療不能接收西醫(yī)診療或西醫(yī)診療無(wú)效患者；發(fā)生HBV變異和耐藥。降低不良反應(yīng)，提升慢乙肝遠(yuǎn)期療效，預(yù)防復(fù)發(fā)等，如用苦參素聯(lián)合抗病毒藥品對(duì)濕熱型肝炎診療，發(fā)生HBV變異和耐藥者顯著降低。（4）中西醫(yī)結(jié)合防治慢性肝炎必需堅(jiān)持遵照中醫(yī)理論為指導(dǎo)，正確掌握辨證論治，借鑒、利用循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和方法，中西優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，規(guī)范化和個(gè)體化有機(jī)結(jié)合診療。積聚（肝硬化代償期）【中西醫(yī)病名】肝硬化是一個(gè)常見(jiàn)慢性肝病，可由一個(gè)或多個(gè)原因引發(fā)肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死。繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)路徑逐步被改建，使肝臟變形、變硬。中醫(yī)歸為“黃疸”“積聚”等范圍。【診療依據(jù)】（1）臨床診療肝硬化代償期：指早期肝硬化，通常屬Child-PughA級(jí)。雖可有輕度乏力、食欲降低或腹脹癥狀，但無(wú)顯著肝功效衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L,膽紅素（TB）≤35umol/L,凝血酶原活動(dòng)度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST輕度升高，AST可高于ALT，-GT可輕度升高?？捎虚T(mén)脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。①依據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況，可將肝硬化區(qū)分為：活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎臨床表現(xiàn)仍然存在，尤其是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進(jìn)行性增大，并伴有門(mén)脈高壓癥。靜止性肝硬化：ALT正常，無(wú)顯著黃疸，脾大，伴有門(mén)脈高壓癥，血清白蛋白水平低。②肝硬化影像學(xué)診療：B超檢驗(yàn)可見(jiàn)肝臟縮小，肝表面顯著凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲、粗細(xì)不均。（2）病原學(xué)診療乙肝肝硬化：有以下任何一項(xiàng)陽(yáng)性者，可診療：①血清HBsAg陽(yáng)性；②血清HBVDNA陽(yáng)性；③血清抗-HBcIgM陽(yáng)性；④肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽(yáng)性，或HBVDNA陽(yáng)性。丙肝肝硬化：血清抗-HCV陽(yáng)性，或血清和/或肝內(nèi)HCVRNA陽(yáng)性者可診療。其它肝硬化：包含酒精性、血吸蟲(chóng)性、肝吸蟲(chóng)性、本身免疫性及代謝性肝硬化等。（3）組織病理學(xué)診療①活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴顯著炎癥，包含纖維間隔內(nèi)炎癥，假小葉周圍碎屑?jí)乃兰霸偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變。②靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少，結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕?！颈孀C分型】1．濕熱內(nèi)阻證：皮目黃染，黃色鮮明，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋灼痛，脘悶，或納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。2．肝脾血瘀證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。3．肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。4．脾虛濕盛證：納差或食后胃脘脹滿，便溏或黏滯不暢，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，自汗，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。5．肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。6．脾腎陽(yáng)虛型：五更瀉，腰痛或腰酸腿軟，陽(yáng)痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長(zhǎng)或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)或遲?！九R床診療】1、分型診療濕熱內(nèi)阻證治法：清熱利濕推薦方藥：茵陳蒿湯或中滿分消丸加減。黃芩，黃連，知母，厚樸，枳實(shí)，陳皮，茯苓，豬苓，澤瀉，白術(shù)，茵陳蒿，梔子，大黃（后下）等。肝脾血瘀證治法：活血軟堅(jiān)推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。柴胡，當(dāng)歸，桃仁，五靈脂，炙山甲，地鱉蟲(chóng)，丹參，白茅根，大腹皮，茯苓，白術(shù)等。肝郁脾虛證治法：疏肝健脾推薦方藥：柴胡疏肝散合四君子湯加減。柴胡，枳實(shí)，白芍，香附，白術(shù)，茯苓，陳皮，黨參等。脾虛濕盛證治法：健脾利濕推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、白術(shù)、白扁豆、茯苓、澤瀉，陳皮、山藥、薏苡仁、砂仁等。肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎推薦方藥：一貫煎加減。北沙參，麥冬，當(dāng)歸，生地黃，枸杞，川楝子等。脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎推薦方藥：附子理中丸合濟(jì)生腎氣丸加減。炮附子（先煎），干姜，黨參，白術(shù)，豬苓，茯苓，澤瀉，桂枝，赤芍，丹參，莪術(shù)，甘草等。2、辨證選擇中成藥①護(hù)肝解毒：五味子制劑（保肝降酶膠囊-院內(nèi)制劑）、甘草制劑、水飛薊制劑、雙虎清肝制劑等。②利膽退黃：茵梔黃制劑、趕黃草制劑、苦黃注射液等。②活血軟堅(jiān)化積：丹參制劑、大黃蟄蟲(chóng)丸（膠囊）、鱉甲軟肝膠囊（院內(nèi)制劑）、復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸等。3、其它診療關(guān)鍵包含病原學(xué)診療如抗病毒、殺蟲(chóng)、戒酒、解毒及相關(guān)病因診療等。依據(jù)病情可選擇：①中藥硬膏穴位敷貼療法：我科以膈下逐瘀湯為主方制成硬膏關(guān)鍵針對(duì)肝脾血瘀證患者應(yīng)用。②穴位注射法：濕熱內(nèi)阻型以苦參素注射液1ml注入足三里穴位；肝脾血瘀型以丹參注射液2ml注入足三里穴位（或各型肝炎，依據(jù)“病久必瘀”理論，全部用丹參注射液）。③生物信息紅外肝病診療儀肝區(qū)照射，每日一次，以改善肝臟血流量，抗肝纖維化，促進(jìn)藥品吸收利用，調(diào)整免疫功效。④其它如直流電藥品離子導(dǎo)入診療輔助中藥灌腸療法、臍火療法等。【療效判定】（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1．療效指標(biāo)（1）關(guān)鍵療效指標(biāo)：中醫(yī)癥狀體征診療前后改變情況。（2）次要療效指標(biāo)：試驗(yàn)室指標(biāo)、肝脾影像學(xué)指標(biāo)。2．證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：癥狀、體征完全消失，證候積分降低≥70％。（2）好轉(zhuǎn)：關(guān)鍵癥狀、體征消失或顯著好轉(zhuǎn)，證候積分降低≥30％。（3）無(wú)效：未達(dá)成好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。3.試驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：療程結(jié)束時(shí)，①肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)叩痛及壓痛；②肝功效（ALT、膽紅素）恢復(fù)正常；③以上二項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定六個(gè)月至十二個(gè)月。（2）好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)，①肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)顯著叩痛及壓痛；②肝功效（ALT、膽紅素）下降幅度＞50%而未完全正常。（3）無(wú)效：未達(dá)成好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。（二）評(píng)價(jià)方法中醫(yī)癥狀體征診療前后改變情況采取《中醫(yī)四診資料分級(jí)量化表》，試驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)采取檢測(cè)肝功效、血常規(guī)改變方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)采取B超檢驗(yàn)肝脾前后改變情況方法進(jìn)行評(píng)價(jià)?！倦y點(diǎn)分析】肝硬化代償期診療比較困難?；颊叱](méi)有經(jīng)典臨床癥狀和體征，有些患者試驗(yàn)室檢驗(yàn)也正常，需要綜合全方面檢驗(yàn)來(lái)判定患者是否已經(jīng)進(jìn)入肝硬化階段，比如白蛋白水平下降，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)低于于正常，B超、CT、核磁共振檢驗(yàn)提醒肝表面不光滑，形態(tài)失常、脾厚等，或胃鏡檢驗(yàn)有食道胃底靜脈曲張，代償期肝硬化常有以上表現(xiàn)。不過(guò)，有很多患者經(jīng)過(guò)以上常規(guī)檢驗(yàn)難以判定，會(huì)延誤診療時(shí)機(jī)，對(duì)于診療不明確，無(wú)法確定診療方案病例，能夠遵醫(yī)囑選擇是否進(jìn)行肝穿刺病理檢驗(yàn)。中醫(yī)藥抗肝纖維化研究已取得不少成績(jī)，以后深入發(fā)展必將在中國(guó)肝病防治事業(yè)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，并逐步產(chǎn)生關(guān)鍵影響，但因?yàn)橹兴幊煞輳?fù)雜,使得其作用機(jī)理還原性研究困難。但從其次看,中藥多成份、多路徑“復(fù)方”藥理作用恰恰是對(duì)抗肝纖維化發(fā)生發(fā)展復(fù)雜機(jī)理特色和優(yōu)勢(shì)所在。不少研究證實(shí)了這一點(diǎn),即中藥復(fù)方或單味中藥往往同時(shí)存在多方面作用機(jī)理。從現(xiàn)代研究來(lái)看,中醫(yī)藥抗肝纖維化確有一定療效,但仍存在部分問(wèn)題,如試驗(yàn)研究較多,而臨床研究較少；動(dòng)物模型有一定不足,和人肝纖維化形成有差距,現(xiàn)仍未見(jiàn)中醫(yī)類型動(dòng)物模型；暫無(wú)統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn),觀察指標(biāo)不過(guò)硬(如診療前后2次肝穿病理檢驗(yàn))等。現(xiàn)急需建立理想動(dòng)物模型,從分子、基因水平進(jìn)行深入研究,充足發(fā)揮中醫(yī)診療特色,進(jìn)行綜合診療及評(píng)價(jià),并注意中西醫(yī)聯(lián)合協(xié)同作用研究?！咎幚矸椒ê退季w】（1）在不停探索發(fā)覺(jué)新有效中藥成份、組方同時(shí)，要重視怎樣在已發(fā)覺(jué)有效復(fù)方、單味中藥及其有效成份深入進(jìn)行篩選、比較，以判別出最有臨床價(jià)值部分,聯(lián)合關(guān)鍵研究。（2）依據(jù)纖維化發(fā)生復(fù)雜機(jī)制和中藥組方原理，開(kāi)展多個(gè)有效組分或單體成份“整合”研究，以期新一代復(fù)方成份更為明確易控，又有中藥復(fù)方多路徑作用優(yōu)勢(shì)。（3）加強(qiáng)臨床觀察嚴(yán)密設(shè)計(jì)和研究：①如長(zhǎng)久應(yīng)用是否降低肝硬化、門(mén)脈高壓？乃至對(duì)原發(fā)性肝癌發(fā)生有否影響?結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思緒方法取得更多證據(jù)；②因?yàn)楦卫w維化臨床診療肝活檢難度和不足及無(wú)創(chuàng)傷性診療指標(biāo)種種不足，所以，可依據(jù)診療性診療,思緒,在療效觀察時(shí)重視綜合分析探索臨床無(wú)創(chuàng)傷性診療指標(biāo)規(guī)律性。鼓脹?。ǜ斡不顾局形麽t(yī)病名】肝硬化腹水是指因?yàn)楦闻K疾病造成肝臟反復(fù)炎癥，纖維化及肝硬化形成后因?yàn)槎鄠€(gè)病理原因，如門(mén)脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等引發(fā)腹腔內(nèi)積液臨床癥狀。肝硬化腹水不是一個(gè)單獨(dú)疾病，而是很多肝臟疾病終末期（失代償期）共同臨床表現(xiàn)。引發(fā)肝硬化腹水常見(jiàn)疾病有：乙型、丙型病毒性肝炎、酒精性肝炎、本身免疫性肝炎等。肝臟疾病一旦發(fā)展至肝硬化腹水階段，常常提醒肝硬化已經(jīng)到失代償期，如不進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)診療，預(yù)后差。中醫(yī)歸屬“鼓脹”范圍?！驹\療依據(jù)】一、中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》（ZYYXH/T33-）。1.主癥：腹部臌隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動(dòng)性濁音?？砂橛懈共糠e塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語(yǔ)、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。若噯氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓；若腹部堅(jiān)滿，按如蛙腹，振動(dòng)有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓；若內(nèi)有癥積按之脹滿疼痛，腹部青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，多為血鼓。2.病人脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內(nèi)傷等病史，酗酒及到過(guò)血吸蟲(chóng)疫區(qū)等，對(duì)臨床診療有一定幫助。3.理化檢驗(yàn)：超聲檢驗(yàn)可發(fā)覺(jué)少許腹水和判定腹水量，對(duì)鼓脹診療相關(guān)鍵作用。其它如X線鋇餐、胃鏡檢驗(yàn)、CT、血常規(guī)和肝功效檢驗(yàn)等對(duì)病情判定也有一定作用。二、西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第13版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水診療指南》、《歐洲肝病研究學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等中國(guó)、外臨床診療指南。1.符合肝硬化腹水（1-2級(jí)）診療標(biāo)準(zhǔn)：包含肝功效損害、門(mén)脈高壓臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢驗(yàn)。2.有腹水體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢驗(yàn)證實(shí)存在腹腔積液。【辨證分型】1.氣滯濕阻證：腹部按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。2.濕熱蘊(yùn)結(jié)證：腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。3.氣滯血瘀證：腹脹痛，時(shí)輕時(shí)重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，可有瘀斑，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。4.肝脾血瘀證：脘腹堅(jiān)滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見(jiàn)紅點(diǎn)赤縷，唇色紫褐，或見(jiàn)大便色黑，舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)瘀斑，脈細(xì)澀。5.氣虛血瘀證：腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有子板或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)無(wú)力?！九R床診療】1.中藥湯劑和中成藥分型診療氣滯濕阻證治法：疏肝理氣，行濕散滿。推薦方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡、白芍、陳皮、枳殼、炒白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、大腹皮、香附、蒼術(shù)、薏苡仁。中成藥：木香順氣丸等。濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，攻下逐水。推薦方藥：中滿分消丸加減。黨參、白術(shù)、姜黃、茯苓皮、半夏、枳實(shí)、黃芩、知母、蒼術(shù)、澤瀉、車前子、陳皮、炒二丑。中成藥：雙虎清肝顆粒，保肝降酶膠囊（院內(nèi)自制藥）等。氣滯血瘀證治法：疏肝理氣，活血祛瘀。推薦方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡、白芍、香附、枳殼、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、茯苓皮、澤瀉、益母草、車前子。中成藥：血府逐瘀膠囊，鱉甲軟肝膠囊（院內(nèi)自制藥）等。肝脾血瘀證治法：活血祛瘀，行氣利水。推薦方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。柴胡、赤芍、當(dāng)歸、川芎、玄胡、大腹皮、陳皮、莪術(shù)、桑白皮、檳榔、茯苓皮、益母草、澤蘭。中成藥：鱉甲軟肝膠囊（院內(nèi)自制藥），鱉甲煎丸等。氣虛血瘀證治法：補(bǔ)中益氣，活血祛瘀。推薦方藥：四君子湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黨參、赤芍、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、陳皮、茯苓皮、益母草、車前子。中成藥：復(fù)方鱉甲軟肝片，鱉甲軟肝膠囊（院內(nèi)自制藥）等。2、外治法①中藥臍敷療法：對(duì)鼓脹病腹大甚屬實(shí)證者，可采取芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上藥混合均勻后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/日。②結(jié)腸透析療法：依據(jù)臨床具體情況，可采取結(jié)腸透析機(jī)診療。③艾灸診療：依據(jù)臨床具體情況，可采取多功效艾灸儀診療。④穴位注射：濕熱型給苦參素注射液足三里注射，血瘀型給丹參注射液足三里注射（或各型肝炎，依據(jù)“久病必瘀”理論，全部用丹參注射液）。⑤中藥硬膏貼敷：血瘀型給“膈下逐瘀膏”貼敷章門(mén)、期門(mén)穴。3、其它診療關(guān)鍵包含病原學(xué)診療如抗病毒、殺蟲(chóng)、戒酒、解毒及相關(guān)病因診療。【療效判定】（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.療效標(biāo)準(zhǔn)：參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制訂《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》（中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，，24（10）：869-871）。顯效：（1）癥狀完全消失，通常情況良好。（2）肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。（3）肝功效（ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳）恢復(fù)正常。（4）以上三項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定1/2-1年。好轉(zhuǎn)：（1）關(guān)鍵癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)。（2）肝脾腫大穩(wěn)定不變，無(wú)叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失。（3）肝功效指標(biāo)下降幅度在50%以上，而未完全正常。無(wú)效：未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。注：?jiǎn)雾?xiàng)肝功效指標(biāo)療效判定，同顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效中相關(guān)要求。2.其它：觀察應(yīng)用彩色超聲或CT測(cè)定腹水改變。（二）評(píng)價(jià)方法1.關(guān)鍵癥狀及體征評(píng)價(jià)方法（1）經(jīng)過(guò)四診對(duì)關(guān)鍵癥狀改善或加重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；（2）經(jīng)過(guò)體重和腹圍測(cè)量對(duì)腹水改善或加重進(jìn)行評(píng)價(jià)；（3）經(jīng)過(guò)B超測(cè)量腹水深度對(duì)腹水改善或加重進(jìn)行評(píng)價(jià)；2.關(guān)鍵療效指標(biāo)評(píng)價(jià)方法（1）經(jīng)過(guò)B超和/或上腹部影像學(xué)檢驗(yàn)（CT、MRI平掃或增強(qiáng)）對(duì)肝脾形態(tài)學(xué)及腹水改變情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；（2）經(jīng)過(guò)生化檢驗(yàn)（如：肝功效、凝血功效等）對(duì)肝臟功效進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?！倦y點(diǎn)分析】肝硬化腹水是多個(gè)慢性肝病發(fā)展到后期肝硬化失代償期關(guān)鍵臨床表現(xiàn)之一，患者首次診療肝硬化后內(nèi)腹水發(fā)生率超出50%，并發(fā)腹水患者其3年生存率不足50%，難治性腹水l年病死率超出50%。中西醫(yī)結(jié)合診療療效確切，不過(guò)單純中醫(yī)診療仍存在很多困難：1、肝硬化失代償期常輕易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、感性腦病、消化道出血和肝腎綜合癥和肝肺綜合癥等，病死率較高，單純中醫(yī)極難立即處理問(wèn)題，需要采取中西醫(yī)結(jié)合方法主動(dòng)診療。2、中國(guó)肝硬化患者多是由病毒性肝炎發(fā)展而來(lái)，主動(dòng)抗病毒診療對(duì)其預(yù)后有很關(guān)鍵意義，不過(guò)限于患者文化素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)條件限制，很多患者依從性比較差，而且單純中醫(yī)藥抗病毒療效不夠確切，使得在肝病基礎(chǔ)診療上，不能夠產(chǎn)生持久穩(wěn)定療效，直接影響鼓脹病復(fù)發(fā)及預(yù)后情況。3、鼓脹病人多有腹脹納差臨床表現(xiàn)，中藥湯劑口感較差，而且患者口服后輕易加重腹脹，假如短期療效不顯著，患者不輕易接收?！咎幚矸椒ê退季w】為了深入發(fā)揮中醫(yī)藥在鼓脹病中作用，并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可，本?？茢M提出以下處理方法和思緒：1、在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，采取主動(dòng)預(yù)防方法，如有出血傾向者，加三七、仙鶴草、白茅根等藥，腹水反復(fù)，預(yù)防性使用金銀花、敗醬草、蒲公英等清熱解毒藥，預(yù)防自發(fā)性腹膜炎發(fā)生，但用藥總以輕靈為主，不可過(guò)于苦寒，損傷脾胃。同時(shí)血容量不足，輕易自發(fā)肝腎綜合癥者，結(jié)合西醫(yī)給主動(dòng)擴(kuò)容利尿診療。2、主動(dòng)做好宣傳教育工作，病毒量高，復(fù)制活躍者，加強(qiáng)西藥抗病毒藥聯(lián)合使用。同時(shí)腹水消退后，注意中醫(yī)健脾益腎，疏肝活血方法應(yīng)用，以鞏固療效，改善預(yù)后。3、中藥盡可能以濃煎為主，不能口服者，給霧化吸入或灌腸診療，或給鼻飼診療，或給藥浴熏蒸，以盡可能發(fā)揮中藥功效。肝癌（原發(fā)性肝癌）【中西醫(yī)病名】原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人民群眾生命及健康。男性發(fā)病率高于女性，全世界每十二個(gè)月新發(fā)肝癌患者約60多萬(wàn)，居惡性腫瘤第五位，東亞及環(huán)太平洋地域是肝癌高發(fā)地域，中國(guó)新發(fā)肝癌人數(shù)占全球人數(shù)二分之一以上。中國(guó)發(fā)病率高原因在于中國(guó)乙肝患病人數(shù)多，丙型肝炎發(fā)病率多年亦有顯著上升趨勢(shì)，肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上產(chǎn)生。中醫(yī)屬于“肝癌”范圍。【診療依據(jù)】一、西醫(yī)診療1、病理診療肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。2、臨床診療①AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀肝臟或影像學(xué)檢驗(yàn)有肝癌特征占位性病變者。②AFP<400μg/L，能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢驗(yàn)有肝癌特征性占位病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-巖藻糖苷酶及CA19-9等）陽(yáng)性及一個(gè)影像學(xué)檢驗(yàn)含有肝癌特征性占位性病變者。③有肝癌臨床表現(xiàn)，并有肯定肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶（包含肉眼可見(jiàn)血性腹水或在其中發(fā)覺(jué)癌細(xì)胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。二、中醫(yī)診療1.以右脅疼痛，上腹部腫塊呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為主2．含有較長(zhǎng)時(shí)間食欲減退、乏力、脅痛病史或黃疸病史，且病情進(jìn)展快速。3．結(jié)合B超、CT掃描、MRI、肝穿刺、血生化及免疫檢驗(yàn)等，有助診療。【辨證分型】1．肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進(jìn)食物后脹甚，口干不喜飲，大便溏數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細(xì)。2．肝膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)燒口渴，口干而苦，胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。3.肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。4.脾虛濕困證：腹大脹滿，神倦乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少。口粘不欲飲，時(shí)覺(jué)惡心，大便溏爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細(xì)弦或滑或濡。5.肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩燥不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳、舌光無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或脈如雀啄?！九R床診療】中藥湯劑診療肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅(jiān)推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒推薦方藥：茵陳蒿湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢(qián)草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。肝熱血瘀證治法：清肝涼血。解毒化瘀推薦方藥：龍膽瀉肝湯和下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜草根、丹皮、生甘草等。脾虛濕困證治法：健脾益氣、利濕解毒。方藥：四君子湯和五皮飲加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。肝腎陰虛證治則：清熱養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑葚子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎）、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治基礎(chǔ)上，能夠加用2-4味含有明確抗癌作用中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等。2、辨證選擇口服中成藥依據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂(lè)、金龍膠囊、安康欣膠囊、小金丸、化癥回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。3、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液依據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑蝥酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞砷酸注射液等。4、外治法依據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進(jìn)行外敷診療、中藥泡洗、中藥熏洗等。5、針灸診療依據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、腕踝針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸診療取穴以肝腧、足三里為主穴，配以陽(yáng)陵泉、期門(mén)、章門(mén)、三陰交等；穴位敷貼以章門(mén)、期門(mén)、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。6、其它療法依據(jù)病情酌情選擇中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融診療、中藥介入診療、深部熱療、免疫系統(tǒng)診療等。7、內(nèi)科基礎(chǔ)診療關(guān)鍵包含疼痛、黃疸、出血、感染及發(fā)燒等并發(fā)癥預(yù)防和診療。具體參考《臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)》【療效判定】（-）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證侯觀察中醫(yī)藥診療對(duì)患者臨床癥狀改善情況，如脅痛、腹脹、疲憊無(wú)力、納呆等中醫(yī)證侯。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀依據(jù)出現(xiàn)情況統(tǒng)計(jì)。評(píng)價(jià)方法：診療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。顯效：癥狀消失，或癥狀積分降低≥2/3；有效：癥狀減輕，積分降低≥1/3，