霍亂專題培訓培訓課件

霍亂專題培訓課堂目標1.說出霍亂的流行病學特點2.闡述霍亂的發(fā)病機制并描述其臨床表現(xiàn)3.說出霍亂的診斷和治療方法4.概括霍亂的預防與管理措施重點：霍亂的臨床表現(xiàn)、治療、預防難點：霍亂的發(fā)病機制2霍亂專題培訓霍亂概述

霍亂是由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，發(fā)病急，傳染快，曾多次出現(xiàn)世界大流行，屬國際檢疫傳染病，在我國《傳染病防治法》中列為甲類傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕型較多。典型霍亂以劇烈瀉吐、嚴重脫水、肌肉痙攣、循環(huán)衰竭為臨床特征。重型霍亂可因循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭導致死亡。3霍亂專題培訓病原學（一）

霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，革蘭染色陰性，無芽胞無莢膜，長約1.5～3.0μm，寬0.3～0.4μm。菌體尾端有一長達菌體4～5倍的鞭毛，運動活潑，在暗視野顯微鏡下懸滴內呈流星樣運動，糞便涂片鏡下呈“魚群”樣排列?；魜y弧菌能產(chǎn)生腸毒素（CT）、神經(jīng)氨酸酶、血凝素（HAS）及菌體裂解后釋放出內毒素?；魜y腸毒素是致病的主要毒素。4霍亂專題培訓病原學（二）

霍亂弧菌具有耐熱的菌體“Ｏ”抗原和不耐熱的鞭毛“Ｈ”抗原。WHO腹瀉控制中心根據(jù)“O”抗原的特異性和致病性的不同將霍亂弧菌分為三個血清群：（1）O-1群霍亂弧菌分為古典生物型和埃爾托生物型兩種。

（2）非O-1群霍亂弧菌（3）不典型O-1群霍亂弧菌。

5霍亂專題培訓病原學（二）

另外，在1992年孟加拉霍亂流行時發(fā)現(xiàn)一種新的致病型—O-139型霍亂弧菌。O-1群霍亂弧菌型的特異性抗原有A、B、C三種成份。A抗原為O1群弧菌所共有，A抗原與B或C抗原相結合又可分為三種血清型，即稻葉型（iunaba，抗原A+C），小川型(ogawa，抗原A+B)和彥島型(hikojema，抗原A+B+C)。

6霍亂專題培訓病原學（三）

霍亂弧菌在普通培養(yǎng)基中生長良好，在37℃環(huán)境，PH8.4～8.6堿性蛋白胨水中生長迅速，并能抑制其它細菌生長。埃爾托生物型及O139霍亂弧菌對外界環(huán)境的抵抗力比古典生物型強，在海鮮、水果、蔬菜及江、河、湖、海中能存活1～3周或更長時間，在魚、蝦和貝殼類食物中可存活1～2周，而古典生物型僅生存活2d?；魜y弧菌對熱、干燥、直射陽光和一般消毒劑均敏感,加熱55℃10min或煮沸1～2min死亡，干燥2h死亡，日光下暴曬1~2h即死亡，在正常胃酸中僅存活4～5min，2%的漂白粉和0.5ppm的氯15min便可殺滅。7霍亂專題培訓霍亂弧菌8霍亂專題培訓霍亂弧菌9霍亂專題培訓霍亂弧菌（革蘭染色）10霍亂專題培訓流行病學（一）

傳染源

病人和帶菌者為主要傳染源。其中輕型病人及隱性感染者為重要的傳染源。中、重型病人排菌量大傳染性強，是重要傳染源。輕型病人及恢復期病人或無癥狀感染者易被忽視或漏診作為傳染源的意義更大。11霍亂專題培訓流行病學（二）

傳播途徑

霍亂是通過糞—口傳播。水、食物、生活用品為主要傳播媒介，經(jīng)水傳播為主要方式，易引起流行或大流行，其次為經(jīng)食物傳播，可引起暴發(fā)。生活密切接觸和蒼蠅亦可傳播。12霍亂專題培訓霍亂的傳播流程13霍亂專題培訓流行病學（三）

人群易感性

人群普遍易感。流行期間隱性感染較多，發(fā)病者較少，感染后可產(chǎn)生抗菌抗體和抗毒抗體獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間較短，可再感染或再發(fā)病。14霍亂專題培訓流行病學（四）

流行特征

霍亂為外來性傳染病，古典生物型霍亂的發(fā)源地在印度恒河三角洲，埃爾托型霍亂的地方性疫區(qū)在印度尼西亞的蘇拉威西島。霍亂分布有沿海、沿江蔓延的地理特點，埃爾托型尤為顯著。流行方式為長期散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行等多種形式并存。隨著國際交往和旅游的發(fā)展，霍亂傳播可經(jīng)陸、海、空等方式實現(xiàn)遠程傳播傳入我國。1817年～1961年霍亂已出現(xiàn)過7次世界大流行，每次都侵襲到我國?；魜y在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)病，我國以夏秋季為流行季節(jié)，發(fā)病高峰期為7、8、9月份。發(fā)病者以成人為主，男多于女。15霍亂專題培訓霍亂七次世界性大流行

第一次在1817-1823年，達到歐洲邊境；

第二次在1826-1837年，分三路穿過俄羅斯到達德國，又從德國帶到英國東北的森德堡,1832年被愛爾蘭僑民傳到加拿大，在同一時候又達到美國；

第三次流行時間特別長，1846-1863年，1848年到達北美并波及整個北半球；

第四次發(fā)生于1865－1875年的世界性大流行是通過一艘從埃及到英國的航船流傳開來的；

第五次發(fā)生在1883-1896年；

第六次發(fā)生于1910-1926年；自1961年起，由埃爾托生物型霍亂弧菌引起的霍亂開始從印度尼西亞的蘇拉威西島向毗鄰國家和地區(qū)蔓延，迄今已波及五大洲140個以上的國家和地區(qū)，報告患者350萬以上，稱為霍亂的第７次世界性大流行。1992年10月，由O1群的一個血清型-Ｏ139霍亂弧菌引起的新型霍亂席卷印度和孟加拉國的某些地區(qū)，至1993年４月已報告十萬余病人，現(xiàn)已波及許多國家和地區(qū)，包括我國，有取代埃爾托生物型的可能，有人將其稱為霍亂的第８次世界性大流行。16霍亂專題培訓困擾人類七大瘟疫之一—霍亂17霍亂專題培訓發(fā)病機制（一）

1.霍亂弧菌經(jīng)口進入胃內，正常情況下可被胃酸殺滅。但當胃酸缺乏或被稀釋或吞入菌量較多時，未被殺滅的霍亂弧菌進入小腸借鞭毛的運動、蛋白酶和粘附因子的作用，粘附于小腸黏膜上皮細胞的刷狀緣，在小腸的堿性環(huán)境中迅速繁殖并產(chǎn)生霍亂腸毒素（CT）或釋放內毒素。CT亞單位B與細胞膜表面的單涎酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）結合，使活性亞單位A通過細胞膜進入細胞內。亞單位A中具二磷酸腺苷（ADP）―核糖基轉移酶活性，刺激ADP―核糖轉移到具有控制腺苷環(huán)化酶（AC）活性的三磷酸鳥嘌呤核苷（GTP）結合蛋白中，使GTP酶活性受到抑制，GTP不能水解成GDP，使AC活性相對增強，促使細胞內三磷酸腺苷(ATP)轉變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP）。導致細胞內聚積高濃度cAMP18霍亂專題培訓霍亂腸毒素19霍亂專題培訓發(fā)病機制（二）2.細胞內cAMP濃度急劇升高發(fā)揮了第二信使作用，抑制腸粘膜絨毛細胞對鈉的正常吸收，并刺激腸粘膜隱窩細胞分泌氯化物、水和碳酸氫鹽，引起腸腔內聚集大量腸液，導致劇烈的水樣腹瀉和嘔吐。劇烈瀉吐使水和電解質及碳酸氫鹽大量丟失，迅速引發(fā)脫水、電解質紊亂及代謝性的酸中毒，進而出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，甚至發(fā)生急性腎功能衰竭。由于脫水使膽汁產(chǎn)生減少和濃縮，粘稠的膽汁無法排入腸腔，加之霍亂毒素作用于腸道杯狀細胞使大量粘液微粒出現(xiàn)在腸腔內，使腸內容物呈米泔水樣或米湯樣。20霍亂專題培訓發(fā)病機制模式圖霍亂弧菌↓經(jīng)口脫水休克胃↑膽汁排放減少↓下行丟失↓小腸↑“米泔水”瀉吐物↓釋放體液

CT→腸粘膜泌H2O

大量腸液→瀉、吐→排出體外

腸粘膜泌Na、Cl、Ca

→電解質丟失腸粘膜泌HCO3→堿丟失→代謝謝酸中毒

在胃酸缺乏時吸附繁殖21霍亂專題培訓病理變化本病的基本病理為脫水伴有內環(huán)境紊亂。主要表現(xiàn)有皮膚干燥；心、肝、脾等臟器縮?。黄は陆M織和肌肉極度脫水而干癟；胃腸道漿膜層呈深紅色、黏膜松弛，腸腔內充滿米泔水樣液體，偶見血水樣液體；膽囊充滿粘稠膽汁；腎小球及腎間質毛細血管擴張，腎小管上皮濁腫、變性及壞死。22霍亂專題培訓臨床表現(xiàn)（一）

潛伏期數(shù)小時～6d，一般為1～3d。大多起病較急，少數(shù)有前驅癥狀，如乏力、頭昏、輕瀉或腹脹等。古典生物型與O139型霍亂弧菌引起的霍亂癥狀較重，埃爾托生物型所致者輕型較多。23霍亂專題培訓臨床表現(xiàn)（二）

（一）典型霍亂的臨床表現(xiàn)及分期病程分以下三期：

1.瀉吐期

突然發(fā)生劇烈腹瀉是本病的第一癥狀，腹瀉幾次后出現(xiàn)嘔吐，腹瀉多不伴有腹痛，亦無里急后重，大便初為黃色稀便，迅速變?yōu)槊足锼畼踊螯S色水樣，少數(shù)重型患者為洗肉水樣。腹瀉每日10余次至數(shù)十次不等，甚至從肛門流出而難以計數(shù)。嘔吐一般為噴射性，嘔吐物初為胃內食物殘渣，后呈水樣，重者呈米泔水樣與瀉物性狀相同。本期持續(xù)數(shù)小時或1～2d，一般無發(fā)熱等中毒癥狀。24霍亂專題培訓臨床表現(xiàn)（三）

2.脫水期：因劇烈瀉吐致體液大量丟失使病人出現(xiàn)①脫水表現(xiàn)：輕度脫水時口唇與皮膚干燥，眼窩稍陷；中、重度脫水時有煩躁不安、驚恐、聲音嘶啞、口干、眼窩及眼框下陷，兩頰深凹，鼻高尖，出現(xiàn)“霍亂面容”。腹下陷呈舟狀，皮膚干皺，濕冷無彈性，指紋皺癟似“洗衣工”手。②循環(huán)衰竭：為體液丟失所致的低容性休克。病人出現(xiàn)極度無力、神志不清、血壓下降或不能測出、脈搏細速、心音低遠，尿量減少或無尿等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

③酸堿失衡及電解質紊亂：劇烈瀉吐使鉀離子、鈉離子等電解質丟失導致機體處于缺鉀缺鈉狀態(tài)。當內環(huán)境嚴重缺鈉時可引起肌肉痙攣，多發(fā)生于腹直?。ńg腸痧）和腓腸肌（吊腳痧）；缺鉀時可引起肌張力減低，腱反射消失，鼓腸，心律失常，心電圖QT延長，T波倒置，U波出現(xiàn)等低鉀綜合癥表現(xiàn)。因瀉吐致碳酸氫根離子丟失引起代謝性酸中毒出現(xiàn)酸中毒之表現(xiàn)。此期一般為數(shù)小時至2～3d。25霍亂專題培訓臨床表現(xiàn)（四）3.恢復期

經(jīng)補液治療，病人癥狀逐漸減輕直至消失。約1/3病人因吸收腸腔殘存的毒素而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，故此期又稱“反應期”，一般為低、中度發(fā)熱，持續(xù)1～3d自行消退。26霍亂專題培訓臨床表現(xiàn)（五）

（二）臨床類型

臨床上根據(jù)脫水程度、血壓、脈搏及尿量等情況將霍亂分為輕型、中型、重型三型（見表）。此外極少數(shù)病人尚未出現(xiàn)吐瀉癥狀即發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡，稱為“暴發(fā)型”或“干性霍亂”。27霍亂專題培訓臨床類型臨床表現(xiàn)

輕型

中型

重型便次與性狀10次以下，有糞質10~20次無糞質米泔水樣20次以上意識正常淡漠煩躁皮膚正?；驈椥月缘透稍锘蛉狈椥詿o彈性眼窩/指紋稍陷/不皺癟下陷/皺癟深陷/干肌痙攣無有嚴重痙攣脈搏正常細速細速或無脈收縮期血壓正常11.97~9.31（90~70）成人﹤9.31（kpa）小兒﹤7.98尿量/24h略少﹤500mI﹤200mI或無尿脫水程度成人2%~3%成人4%~8%成人﹥8%

（相當體重）兒童5%以下兒童5%~10%兒童﹥10%28霍亂專題培訓并發(fā)癥

1.急性腎功能衰竭極少數(shù)病人因嚴重的內環(huán)境紊亂和持續(xù)循環(huán)衰竭，會導致急性腎衰出現(xiàn)。急性腎衰常發(fā)生于脫水期，除少尿或無尿外，主要癥狀為氮質血癥及酸中毒的表現(xiàn)，同時伴有電解質紊亂及循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。是霍亂的主要致死因素。

2.急性肺水腫和心力衰竭由于代謝性酸中毒和大量快速補液，會加重肺循環(huán)高壓可引起急性肺水腫，補液過量可致心衰。表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰、頸靜脈怒張及肺底濕性啰音等，嚴重者可致死。3.其他妊娠期患霍亂可引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。29霍亂專題培訓實驗室檢查（一）

（一）血液檢查

1.外周血細胞計數(shù)因血液濃縮RBC與Hb呈平行性增高，WBC增高，可達（10～30）×109/L，中性粒細胞和單核細胞比例增高。2.血清生化檢查輸液前血清Na+、K+、Ca++、Cl-降低或正常，輸液時不及時補充則明顯降低。BUN、Cr在少尿或腎衰時增高，CO2-CP降低。30霍亂專題培訓實驗室檢查（二）

（二）糞便檢查

1.糞便常規(guī)檢驗鏡檢可見粘液和少量紅細胞及白細胞。2.直接鏡檢①將瀉吐物直接涂片染色，可見呈魚群樣排列的革蘭陰性微小弧形桿菌。②將病人瀉吐物制成懸滴于暗視野顯微鏡下檢驗，可見流星狀快速穿梭運動的細菌，當加入含有霍亂抗體的制劑時運動感消失，可作為初篩診斷。3.細菌培養(yǎng)將標本接種于堿性蛋白胨增菌6～8h后，轉種到選擇性培養(yǎng)基（如慶大霉素培養(yǎng)基）培養(yǎng)10～12小時后選擇典型菌落進行染色和細菌動力檢查，結合凝集反應和生化反應等可作出病原診斷。4.應用免疫熒光法與PCR法亦可檢出病原體。31霍亂專題培訓實驗室檢查（三）

（三）血清免疫學檢查

抗菌抗體在病程第5d即可出現(xiàn)，8～21d達高峰，故病程2周時可選擇凝集試驗測到效價為1:100的抗菌抗體，或用殺弧菌試驗測到效價為1:32以上的抗菌抗體，抗體效價呈4倍或以上增長，對診斷均有較高價值。32霍亂專題培訓診斷

1.流行病學資料發(fā)病前6天內有疫區(qū)居住史或飲食史，與傳染源有直接接觸史或間接接觸史，有不潔飲食史等。

2.臨床表現(xiàn)

（1）確定診斷符合以下三項中之一者可確診為霍亂：①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌檢出者；②霍亂流行期間，有典型癥狀但糞便培養(yǎng)無霍亂弧菌生長者，經(jīng)血清凝集抗體測定效價呈4倍或以上增長者；③對無癥狀但糞便培養(yǎng)陽性，糞便檢查前后5d內發(fā)生過腹瀉者。

（2）疑似診斷符合以下兩項之一者可診斷為疑似霍亂：①有典型癥狀，但病原學檢查未明確者；②流行期間有明確接觸史，有瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。疑似病人應填寫疑似霍亂報告卡，并進行隔離及消毒，每日作糞便培養(yǎng)，連續(xù)三次陰性，且血清學檢查兩次陰性者，可否定診斷并作更正報告。

3.實驗室檢查

外周血白細胞變化、病原學檢查及血清免疫學檢查對診斷有重要意義。33霍亂專題培訓鑒別診斷

1.細菌性痢疾有菌痢病人接觸史，不潔飲食史等，有腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便等，糞便可查到痢疾桿菌。

2.大腸桿菌性腸炎由產(chǎn)毒性大腸埃希均和致病性大腸埃希菌引起，表現(xiàn)有發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉及腹絞痛，排水樣或蛋花湯樣便。糞便可檢出相應的病原菌。3.其他還應與細菌性食物中毒、沙門菌腸炎和病毒性胃腸炎等鑒別。34霍亂專題培訓預后

如做到及時正確治療，死亡率在1％以下，老人、幼兒及孕婦或伴有并發(fā)癥者預后較差，死亡率在3％～6％。主要死因為急性腎功能衰竭和循環(huán)衰竭。35霍亂專題培訓治療（一）

治療原則：嚴密隔離病人，及時補液，糾正電解質紊亂及酸中毒，輔以抗菌及對癥治療。36霍亂專題培訓治療（一）

（一）補液療法

是治療本病的關鍵措施，補液的原則：早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，糾酸補鈣，見尿補鉀。

1．靜脈補液法

（1）補液種類：①541溶液（1000ml溶液中含NaCl5g，NaHCO34g和KCl1g，另加50%葡萄糖20ml）；②3:2:1液（5％葡萄糖3份、生理鹽水2份、1.4％NaHCO31份或1/6乳酸鈉1份）；③腹瀉治療液；④林格乳酸鈉溶液。（2）補液量及補液速度：輸液量與速度應根據(jù)病人失水程度、血壓、脈搏、尿量和血液濃縮程度而定。中度以上病人開始2h內應快速輸入2000～4000ml液體，可采用多通道或加壓輸液。24h總入量按輕、中、重度分別給予3000～4000ml、4000～8000ml、8000～12000ml。小兒補液量按年齡、體重計算，一般24h輕、中、重度脫水按120～150ml/kg、150～200ml/kg、200～250ml/kg計?？焖佥斠哼^程中應密切觀察病人反應，防止補液過量引發(fā)急性肺水腫和充血性心衰。（3）補鉀與糾酸：腹瀉未止補鉀不停，酸中毒未改善應酌情補加碳酸氫鈉。37霍亂專題培訓治療（三）

（二）病原治療

抗菌治療是霍亂的輔助治療方法，早期應用可減少腹瀉量，縮短瀉吐期及傳染期。常用的有環(huán)丙沙星，0.25～0.5g，2/d；諾氟沙星，0.2～0.4g，3/d?？蛇x一種連服3d；多西環(huán)素，成人200mg，2/d，小兒6mg/kg/d，分2次口服；39霍亂專題培訓治療（四）

（三）對癥治療1．嚴重脫水休克的患者經(jīng)充分擴容糾酸后循環(huán)仍未改善時，可酌情應用血管活性藥物或腎上腺皮質激素。2．發(fā)生肌肉痙攣時，可局部熱敷或按摩并及時補鈉補鈣。3．少尿或無尿而補液不能改善時，應按急性腎功能衰竭處理。4．急性肺水腫或心力衰竭時，應暫停補液并進行利尿、強心處理。40霍亂專題培訓治療（五）

（四）出院標準

臨床癥狀消失6d，糞便隔日培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性。41霍亂專題培訓預防（一）

本病傳染性強、傳播速度快，易形成爆發(fā)或大流行。預防此病我們必須做到高度重視、嚴密監(jiān)控、預防措施有序、有效，健全各級防疫組織，加強疫情監(jiān)測并建立群眾報告網(wǎng)，做好“三管一滅”以切斷傳播途徑，應用預防接種和藥物預防的措施保護易感人群。42霍亂專題培訓預防（二）

控制傳染源

各級醫(yī)院應建立腸道門診，對就診者做好登記，如發(fā)現(xiàn)霍