內(nèi)科護(hù)理查房課件

內(nèi)科護(hù)理查房

1內(nèi)科護(hù)理查房

病例

22床張某男71歲

內(nèi)科護(hù)理查房診斷：①風(fēng)濕性心臟病、心臟擴(kuò)大、房顫心律、心功能Ⅲ級(jí)、

②肺部感染入院后作ECG回示：

房顫心律，HR:106次/分

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患者神志清楚，精神極差，急性病容，因“咳嗽、咯痰、胸悶、心悸、少尿4天”于2014年08月14日16:20由輪椅推入病房，即通知醫(yī)生，查T37.5P86R24BP150/80,自訴受涼后致咳嗽、咳較多白色黏痰（量約5-6ML/日），易咳出。感胸悶、心悸、喘息、不能平臥、伴尿少。查：顏面浮腫、口唇、甲床明顯紫紺，雙下肢呈輕度凹陷性水腫。入院后遵醫(yī)囑予內(nèi)科常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，半臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧2L/min，長(zhǎng)期治療予靜滴頭孢替安、單硝酸異山梨酯、果糖，口服拜阿司匹林、雙氫克尿塞、安體舒通，以抗炎、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、利尿及對(duì)癥支持治療。內(nèi)科護(hù)理查房入院后急查血常規(guī)：血小板64109/L↓(100-300)109/L淋巴細(xì)胞數(shù)0.6109/L↓(0.8-4)109L淋巴細(xì)胞比率7.9%↓(20~40)%中性細(xì)胞比率82.2%↑(45~77)%內(nèi)科護(hù)理查房生化回示結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶81u（5~50）↑谷草轉(zhuǎn)氨酶118u（5~50）↑谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶102u（5~50）↑乳酸脫氫酶271u（109~245）↑低密度脂蛋白膽固醇1.51mmol/L（2.07~3.1）↓尿素氮7.16mmol/L（1.79~7.15）↑肌酐151.0umol/L（44~133）↑尿酸709.0umol/L（155~428）↑氯93.3mmol/L（95~108）↓鐵3.0umol/L（6~27）↓二氧化碳結(jié)合力29.9mmol/L（20~29）↑內(nèi)科護(hù)理查房10月19日復(fù)查生化回示：總蛋白59.0g/L（60~84）↓白蛋白32.9g/L（34~54）↓谷草轉(zhuǎn)氨酶59u（5~50）↑堿性磷酸酶116u（34~114）↑谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶90u（5~50）↑肌酸激酶30.0u（35~232）↓低密度脂蛋白膽固醇3.36mmol/L（2.07~3.1）↑尿素氮8.62mmol/L（1.79~7.15）↑尿酸682.0umol/L（155~428）↑鈉128.5mmol/L（135~148）↓氯80.3mmol/L（95~108）↓二氧化碳結(jié)合力38.9mmol/L(20~29)↑內(nèi)科護(hù)理查房風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病-概述

風(fēng)心病—概述風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。患病初期常常無(wú)明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞以及腦梗塞而死亡。若病情加重，心臟代償功能失調(diào)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、尿量減少、夜尿多等心力衰竭癥狀。內(nèi)科護(hù)理查房風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱“風(fēng)心病”。是風(fēng)濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變，其實(shí)質(zhì)系指濕性心臟病炎在心臟瓣膜上留下疤痕所造成的后遺病，使瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，多見于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，由于心臟瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全加重了心臟負(fù)擔(dān)，而導(dǎo)致心律失常和心力衰竭，可出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸、咳嗽、心絞痛等現(xiàn)象，典型二尖瓣狹窄者可見顴面部暗紅、唇紫。

內(nèi)科護(hù)理查房心臟為了完成血液循環(huán)的任務(wù)，它在工作的時(shí)候只許血液向前流動(dòng)而不返流。要達(dá)到這個(gè)目的，它需要有幾個(gè)“活門”，在該打開的時(shí)候能打開足夠的大小，該關(guān)閉時(shí)能關(guān)得嚴(yán)實(shí)。這就好比我們給自行車充氣時(shí)使用的打氣筒，打氣筒的活塞上下運(yùn)動(dòng)，在活門的作用下，氣體只能充進(jìn)這些“活門”就是心臟的瓣膜。心臟瓣膜分為二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣。

內(nèi)科護(hù)理查房肺淤血后容易引起以下癥狀：1、呼吸困難。

2、咳嗽。

3、咳血；有的還會(huì)出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難。當(dāng)心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，它帶來(lái)的問(wèn)題首先是部分血液返流，這種返流帶來(lái)的直接后果是使心臟壓力增大，泵血量減少，在循環(huán)中氣體交換造成的部份損失，所以風(fēng)心病病人常感到呼吸困難內(nèi)科護(hù)理查房1、二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓影響正常成人的二尖瓣口面積為4－6cm2，舒張期房室跨瓣壓差。瓣口縮小至大約2cm2時(shí)為輕度二尖瓣狹窄，此時(shí)只有靠雖然甚小、但已異常的跨瓣壓差大約升高至20mmHg，平均左心房壓大約為25mmHg，方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。2、左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左心房壓升高一次引起肺靜脈和肺毛細(xì)管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難。

二尖瓣狹窄患者的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：①升高的左性壓的被動(dòng)后向傳遞；②左心房和靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）；③長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉塞性改變。3、肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)可有左心室的失用性萎縮[內(nèi)科護(hù)理查房并發(fā)癥

(1)心功能不全(心衰);

(2)心律失常;(3)呼吸道感染;(4)栓塞(多以腦栓塞為主);(5)急性肺水腫;(6)咽下困難。

水腫內(nèi)科護(hù)理查房心功能分級(jí)主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

III級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。內(nèi)科護(hù)理查房治療方案

1、二尖瓣狹窄：大咯血采取坐位，用鎮(zhèn)靜劑如安定，利尿劑如速尿等；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時(shí)，才需用西地蘭降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時(shí)，首選西地蘭降低心室律。右心室衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛為主治療。2、二尖瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：注意預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。合并心衰時(shí)，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴(kuò)張劑。2）外科治療：為恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生不可逆的左室功能不全之前施行人工瓣膜置換術(shù)。風(fēng)心病手術(shù)

內(nèi)科護(hù)理查房4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：1）內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱與感染性心內(nèi)膜炎。2）外科治療：人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流的主要治療方法疾病護(hù)理1.休息。包括體力和精力兩個(gè)方面。病人癥狀不明顯時(shí)可適當(dāng)做些輕工作，但不要參加重體力勞動(dòng)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人協(xié)助。對(duì)病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。2、預(yù)防呼吸道感染。病室要陽(yáng)光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止因呼吸道感染引起風(fēng)濕活動(dòng)、加重病情。

風(fēng)心病3、心功能不全者應(yīng)控制水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克（2錢）以下為宜，切忌食用鹽腌制品。內(nèi)科護(hù)理查房4、服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等。5、房顫的病人不宜作劇烈活動(dòng)。應(yīng)定期門診隨訪；在適當(dāng)時(shí)期要考慮行外科手術(shù)治療，何時(shí)進(jìn)行，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)具體情況定。6、如需拔牙或作其他小手術(shù)，術(shù)前應(yīng)采用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)要切記：本病是風(fēng)濕病的后果，積極預(yù)防甲型溶血性鏈球菌感染，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，也有重要的預(yù)防作用。積極有效的治療鏈球菌感染，如根治扁桃體炎、齲齒和副鼻竇炎等慢性病灶，可預(yù)防和減少本病發(fā)生。風(fēng)心病

內(nèi)科護(hù)理查房2、各種嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)風(fēng)心病的預(yù)后威脅性不可低估。如：二尖瓣狹窄易并發(fā)心房纖顫、周圍血管栓塞及心功能不全；主動(dòng)脈及二尖瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)亞急性性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。這些均為預(yù)后差的重要因素。3、多數(shù)情況下，狹窄程度和勞動(dòng)力的喪失，在數(shù)年內(nèi)進(jìn)行得非常緩慢。為了得到最好的治療效果，應(yīng)該注意飲食禁忌的問(wèn)題。另外，在服藥期間，凡是屬于生冷（如剛從冰箱里拿出來(lái)的水果）、粘膩（如九層糕）等不易消化的食物，或有特殊刺激性的食物（如辣椒），都應(yīng)避免食用。有咳嗽癥狀的病人，飲食不能過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)于油膩，也不要吃辣椒，同時(shí)要戒煙、戒酒，以助早日痊愈。內(nèi)科護(hù)理查房風(fēng)濕性心臟病并發(fā)癥的治療

1.心功能不全的治療；

2.急性肺水腫的搶救；急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似，不同之處是不宜用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥，當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時(shí)，才需選用西地蘭降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時(shí)，首選西地蘭降低心室律。

3.控制和消除心房顫動(dòng)。急性左心衰

內(nèi)科護(hù)理查房風(fēng)濕性心臟病發(fā)病原因與生活環(huán)境寒冷、潮濕以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有關(guān)。溶血性鏈球菌感染后，鏈球菌及其代謝產(chǎn)物引起機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟產(chǎn)生急性非化膿性的炎癥變化，造成心臟損害。風(fēng)濕性心臟病重在預(yù)防,首先要預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。人們總是把上呼吸道感染看成是一種小病而不太在意，其實(shí)它可以引起許多疾病，風(fēng)濕性心臟病就與上呼吸道感染后引起的風(fēng)濕熱有直接關(guān)系，平時(shí)要注意居住衛(wèi)生，對(duì)上呼吸道感染后出現(xiàn)的急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎和淋巴結(jié)炎等急性鏈球菌感染要積極徹底治療，防止發(fā)展為風(fēng)濕熱而導(dǎo)致心臟瓣膜損害。如果上呼吸道感染后兩周左右出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣短等癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。風(fēng)濕性心臟病早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行藥物治療，完全可以有效控制,避免反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致心臟瓣膜的損害和心功能的損害。

內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理診斷1、氣體交換受損

2、體液過(guò)多3、清理呼吸道無(wú)效4、活動(dòng)無(wú)耐力5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7、潛在并發(fā)癥:心衰、栓塞、急性肺水腫內(nèi)科護(hù)理查房

腦：可有神志和精神改變、失語(yǔ)、吞咽困難、瞳孔大小不對(duì)稱、輕偏癱、抽搐或昏迷腎：常出現(xiàn)腰痛、血尿，嚴(yán)重者可有腎功能不全脾：左上腹劇痛，呼吸或體位改變時(shí)加重肺：突然胸痛、氣促、發(fā)紺、咯血內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施1、休息和活動(dòng)患者取半坐臥位或端坐臥位休息，急性期限制活動(dòng)告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負(fù)荷，利于心功能的恢復(fù)。2、給氧根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。3、減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵(lì)患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白、高維生素、易消化清淡飲食，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過(guò)飽，勿用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑。內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施4、觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的色、質(zhì)、量，促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，濕化和霧化，遵醫(yī)囑使用藥物（氨溴索）。5、觀察患者水腫的情況準(zhǔn)確記錄出入量，適當(dāng)控制液體攝