孤獨(dú)癥譜系障礙培訓(xùn)課件

孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的評估與治療

概念孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD):是一類起病于3歲前，以社會(huì)交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復(fù)性行為為主要特征的心理發(fā)育障礙，是廣泛性發(fā)育障礙中最有代表性的疾病。病因病因未明，多基因遺傳可能性最大母親孕期病毒感染也是易感因素危險(xiǎn)因素:

性別：男:女＝4:1

家族史：家族中有類似病人

孕期：孕早期病毒感染1、嬰兒期：患兒回避目光接觸，對他人的呼喚及逗弄缺少興趣和反應(yīng)，沒有期待被抱起的姿勢。社會(huì)交流功能障礙2、幼兒期：患兒仍然回避目光接觸，常呼之不理，對主要撫養(yǎng)者不產(chǎn)生依戀，對陌生人缺少應(yīng)有的恐懼，缺乏與同齡兒童交往和玩耍的興趣。社會(huì)交流功能障礙3、學(xué)齡期：病情可能會(huì)有所好轉(zhuǎn)，患兒對父母、同胞可能變得友好而有感情，但仍然缺乏對于他人主動(dòng)交往的興趣與行為。社會(huì)交流功能障礙4、成年期：雖然渴望結(jié)交朋友，但是缺乏對社交情境應(yīng)有的理解，對他人的興趣和情感缺乏恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，因此難以建立友誼、戀愛和婚姻關(guān)系。社會(huì)交流功能障礙溝通功能損害（1）言語交流障礙：言語發(fā)育遲緩，言語理解能力受損，言語內(nèi)容與形式異常，語調(diào)語速等異常等（2）非言語交流異常：常拉著別人手伸向他想要的物品，多不會(huì)用點(diǎn)頭、搖頭及手勢、表情表達(dá)想法，也不能理解他人的姿勢與表情的意義。①興趣范圍狹窄和不尋常的依戀行為：比如看電視廣告、動(dòng)畫片、旋轉(zhuǎn)物品、聽單調(diào)重復(fù)的聲音等。②行為方式刻板重復(fù)：兒童常堅(jiān)持用一種方式做事情，如堅(jiān)持走一條固定的路線，堅(jiān)持把物品放在固定位置等。③儀式性或強(qiáng)迫性行為：常出現(xiàn)刻板重復(fù)、怪異的動(dòng)作，如重復(fù)蹦跳、拍手、用腳尖走路等興趣狹窄和重復(fù)刻板行為●

對聲音猶如耳聾●

對某些聲音特別緊張●

對某些聲音特別喜歡感知覺異常（2）視（1）聽●

喜明亮光線（照相機(jī)閃光）●

以輪廓認(rèn)人和物、不注意細(xì)節(jié)●

黑暗中卻能找到東西（3）觸、嗅、味、痛、溫度覺感知覺異常

不愿被觸摸

嗅覺過于敏感

溫度覺遲鈍（冷、熱）

痛覺遲鈍

（4）飲食感知覺異常品種少，不愿改變饑餓感差飲水多（5）特殊害怕感知覺異常感興趣時(shí)能維持注意不感興趣的注意維持甚短根由緣于對外界任何事缺乏特殊興趣洗澡騎車?yán)戆l(fā)……（6）注意和興趣對陌生情景害怕無日常生活規(guī)則不理解社會(huì)規(guī)則對聲音、亮光、擁抱的過度敏感追逐喜歡的活動(dòng)，不考慮后果語言冒犯他人不適當(dāng)行為約1/4－1/3有1次癲癇發(fā)作多見于能力低下患兒始于任何時(shí)期并發(fā)癥：癲癇首先是喂養(yǎng)問題：不會(huì)吸吮過于安靜，“天使般的嬰兒”，少數(shù)表現(xiàn)日夜尖叫，無法安撫。一些嬰兒會(huì)對燈光、閃爍、旋轉(zhuǎn)的東西產(chǎn)生強(qiáng)烈的興趣。不會(huì)模仿父母類似“藏貓貓”游戲時(shí)的動(dòng)作。表現(xiàn)眼球接觸回避。在注視他人臉部時(shí)，不會(huì)發(fā)出笑聲。咿呀學(xué)語的情況，不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量差，發(fā)出來的聲音與正常言語的音調(diào)及音域不一樣。嬰兒期行為●不表現(xiàn)對社會(huì)性注意的愉快和需求；●對歌謠較言語更感興趣；●對特別的刺激如光線、TV、物品、特殊聲音尤感興趣；●安靜和無需求；●摟抱無安撫而適得其反；●推小車能鎮(zhèn)定之、車停又哭叫。廣泛發(fā)育障礙的嬰兒特征2－5歲最明顯，5－6歲常有變化；發(fā)育好、無語言問題易忽略，僅學(xué)齡期才發(fā)現(xiàn)；隨年齡而技能和行為有改善。隨年齡增長的改變對成人不尊重，所作決定不依從、易發(fā)火、進(jìn)攻性在特殊教育學(xué)校和家中行為表現(xiàn)不一業(yè)余活動(dòng)安排，培養(yǎng)協(xié)作性（陶藝、編織、養(yǎng)花等）青春發(fā)育如同正常，手淫常見，正確對待（不同尋常友好，女孩多見）廣泛發(fā)育障礙的嬰兒特征學(xué)習(xí)困難脆性X綜合征Landan－Kleffner綜合癥（3－7y）嚴(yán)重聽力障礙嚴(yán)重視力障礙發(fā)育性語言障礙注意、運(yùn)動(dòng)障礙選擇性緘默癥共病美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四修訂版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEditor,DSM-5）關(guān)于孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)《國際疾病分類》第10版ICD—10孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷語言障礙：語言出現(xiàn)延遲，或語言倒退，部分具備語言能力甚至語言過多，但是語言非交流性。社會(huì)交往障礙：狹隘的興趣和重復(fù)刻板行為：

癥狀其他：多動(dòng)和注意力分散、發(fā)脾氣、攻擊、自傷。癥狀必須符合ABCD標(biāo)準(zhǔn)A.社會(huì)交流缺陷，不能用一般的發(fā)育遲緩解釋社會(huì)情感互動(dòng)缺陷（對話、分享、情緒、交流、交往）用于交往的非言語交流缺陷（手勢、動(dòng)作）與發(fā)育水平相符的人際關(guān)系缺陷（場景性行為、同伴交往、對人無興趣）孤獨(dú)癥譜系障礙DSM-V的新標(biāo)準(zhǔn)B.行為方式、興趣、活動(dòng)狹隘、重復(fù)。

符合≧2項(xiàng)語言、運(yùn)動(dòng)、使用物體刻板／重復(fù)過分堅(jiān)持常規(guī)、儀式化運(yùn)動(dòng)或?qū)Ω淖冞^分抵抗過度狹窄／固定的興趣，其強(qiáng)度和關(guān)注度異乎尋常對反應(yīng)刺激過低／過高、興趣異常孤獨(dú)癥譜系障礙DSM-V的新標(biāo)準(zhǔn)篩查量表嬰幼兒孤獨(dú)癥量表（CHAT)：該量表由Baron-Cohen等于1992年編制，包括9個(gè)詢問父母、由父母回答的項(xiàng)目和5個(gè)專業(yè)人員觀察評定的項(xiàng)目，靈敏度為0.18－0.85，特異度為0.98－1.00，適用于18月齡嬰幼兒。改良嬰幼兒孤獨(dú)癥量表（M-CHAT）：該量表為CHAT父母問卷部分的擴(kuò)充版，由Robins等2001年完成，共包括30個(gè)項(xiàng)目，由父母根據(jù)兒童的情況給予填寫，靈敏度為0.95－0.97，特異度為0.95－0.99，適用于24月齡嬰幼兒，是兒童孤獨(dú)癥早期篩查較好的工具。康復(fù)評定2歲兒童孤獨(dú)癥篩查量表（STAT）：該量表由Stone等于1997年編制，包括12個(gè)項(xiàng)目，反映兒童游戲、交流和模仿技能，需要經(jīng)過培訓(xùn)的人員對兒童進(jìn)行評定，適用于2－3歲兒童。兒童孤獨(dú)癥行為量表（ABC)：由患兒父母、與患兒共同生活2周以上的人評定。有57個(gè)描述兒童孤獨(dú)癥異常表現(xiàn)的項(xiàng)目，歸納為五個(gè)因子：感覺（S1)、交往（R）、軀體運(yùn)動(dòng)（B）、語言（L）、生理自理（S2），每項(xiàng)后按其負(fù)荷分的大小標(biāo)明1、2、3、4分，并將回答“是”的項(xiàng)目對應(yīng)的負(fù)荷分相加得到，總分＜53分，孤獨(dú)癥可能性小，總分＞67分，孤獨(dú)癥高度可能，靈敏度為0.38－0.58，特異度為0.76－0.96，適用于18月齡以上。

康復(fù)評定社會(huì)交往問卷（SCQ）：共40個(gè)項(xiàng)目，評價(jià)兒童的社會(huì)交互作用、語言和交流、重復(fù)和刻板行為，由父母根據(jù)兒童情況填寫，界限為15分，適用于4歲以上的兒童孤獨(dú)癥的篩查?？耸瞎陋?dú)癥行為量表（CABS）：共14個(gè)項(xiàng)目，界限分為7分，適用于2歲以上兒童孤獨(dú)癥的篩查，該量表靈敏度不夠理想，適當(dāng)降低界限分可能更有助于兒童孤獨(dú)癥的篩查?？祻?fù)評定輔助診斷量表兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS量表）：由評定者（醫(yī)生）使用，有15個(gè)評定項(xiàng)目，每項(xiàng)按1、2、3、4級標(biāo)準(zhǔn)評分，每級評分含義順序?yàn)椤芭c年齡相當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)”、“輕度異?！?、“中度異?！?、“重度異?！?/p>

，每一段又有具體的描述性說明。最高分60分，其中總分＜30分為非孤獨(dú)癥；總分≧36分，且至少有5項(xiàng)的評分高于3分，則評為重度孤獨(dú)癥；總分在30－36分之間，低于3分的項(xiàng)目至少有5項(xiàng)，則評為輕度至中度孤獨(dú)癥。孤獨(dú)癥和異常兒童行為評定工具（BRIAAC）社會(huì)反應(yīng)常表（SRS)廣泛發(fā)育障礙評定量表（PDDRS）Asperger綜合征和高功能孤獨(dú)癥診斷訪談量表（ASDI)康復(fù)評定A.以促進(jìn)人際關(guān)系為基礎(chǔ)的療法：包括Greenspon建立的地板時(shí)光（floortime）療法、Gutstein建立的人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）療法。B.以技巧發(fā)展為基礎(chǔ)（skill–based）的干預(yù)療法：包括圖片交換交流系統(tǒng)（PECS）、行為分解訓(xùn)練法（DTT）?？祻?fù)治療C.基于生理學(xué)的干預(yù)療法包括感覺及聽覺綜合訓(xùn)練、排毒治療與膳食療法D.綜合療法孤獨(dú)癥以及相關(guān)智障兒童治療教育課程(TEACCH）、應(yīng)用行為分析療法（ABA）康復(fù)治療地板時(shí)光訓(xùn)練體系：是以人際關(guān)系和社會(huì)交往作為培訓(xùn)的主體，與RDI不同的是，教師或家長是根據(jù)患兒的活動(dòng)和興趣決定訓(xùn)練的內(nèi)容，在訓(xùn)練中，父母或老師一方面配合孩子的活動(dòng)，同時(shí)在訓(xùn)練中不斷的制造變化、驚喜、困難，引導(dǎo)孩子在自由愉快的時(shí)光中建立解決問題的能力

，并進(jìn)而發(fā)展社會(huì)交往能力，訓(xùn)練活動(dòng)不限于固定的課室，而是在日常生活的各個(gè)時(shí)段。這樣的訓(xùn)練對家長或教師的要求其實(shí)更高。目前這一方法在美國也獲得較高評價(jià)。康復(fù)治療心理理論缺陷主要指孤獨(dú)癥兒童缺乏對他人心理的推測能力。患兒因此表現(xiàn)為缺乏目光接觸、不能形成共同注意、不能分辨別人的面部表情因而不能形成社會(huì)參照能力、不能和他人分享感覺和經(jīng)驗(yàn)，不能形成與親人之間的感情連接和友誼等。鑒于此，Gutstein提出RDI，認(rèn)為正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規(guī)律和次序是：目光注視、社會(huì)參照、互動(dòng)、協(xié)調(diào)、情感經(jīng)驗(yàn)分享、享受友情，活動(dòng)由父母或訓(xùn)練者主導(dǎo)，內(nèi)容包括各種互動(dòng)游戲，例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等，要求訓(xùn)練師或父母表情豐富夸張但不失真實(shí)，語調(diào)抑揚(yáng)頓挫。人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)RDI:感覺綜合訓(xùn)練療法：是目前國內(nèi)使用最為廣泛的孤獨(dú)癥治療方法，該方法是由美國Ayres創(chuàng)立，孤獨(dú)癥兒童普遍存在感知覺方面的異常，因此該方法也廣泛運(yùn)用于孤獨(dú)癥兒童的治療。該療法主要是運(yùn)用滑板、秋千、平衡木等游戲設(shè)施對兒童進(jìn)行訓(xùn)練，對于減少孤獨(dú)癥兒童的多動(dòng)行為、增加需要等有一定療效。此外類似于感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的療法還包括聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練、音樂治療、捏脊治療、擠壓療法、擁抱治療、觸摸治療等?？祻?fù)治療

在教育或訓(xùn)練過程中應(yīng)堅(jiān)持三個(gè)原則：兒童行為寬容和理解；異常行為的矯正；特別能力的發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)化。語言、聽說能力訓(xùn)練語言、聽說能力訓(xùn)練語言、聽說能力訓(xùn)練語言、聽說能力訓(xùn)練孤獨(dú)癥沒有特效藥（尤其對于核心的語言和交流障礙）。但對一些問題行為控制方面，藥物的合理運(yùn)用可以顯著改善孤獨(dú)癥兒童的訓(xùn)練和教育效果，促進(jìn)兒童正常生活和學(xué)習(xí)。利培酮（商品名維思通）：作為被美國FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)孤獨(dú)癥用藥，可以顯著減少孤獨(dú)癥兒童的興奮、多動(dòng)、暴躁、睡眠障礙等，利培酮治療孤獨(dú)癥兒童的多動(dòng)行為，取得明顯療效，副作用有疲勞、嗜睡、肥胖、乳房增大、遺尿等。助產(chǎn)專業(yè)資源庫氟哌啶醇：常用于治療孤獨(dú)癥兒童的攻擊行為，也可以用于減少刻板行為、多動(dòng)和自傷，副作用：椎體外系癥狀。哌甲酯：用于合并的注意缺陷多動(dòng)障礙，副作用包括加重刻板、自傷、退縮行為和導(dǎo)致過度激惹的發(fā)展。可樂定：用來治療多動(dòng)行為和兒童睡眠問題，副作用有嗜睡和低血壓。藥物治療助產(chǎn)專業(yè)資源庫氟西?。?–羥色胺重?cái)z取抑制劑，針對刻板僵直行為可考慮使用；在少年孤獨(dú)癥患者尤其是阿斯伯格綜合征患者中情緒障礙如抑欲多見，可首選?？R西平和丙戊酸鈉：合并驚厥者藥物治療助產(chǎn)專業(yè)資源庫其他：分泌素、大劑量維生素B6合并鎂劑、二甲基甘氨酸以及大劑量維生素C和葉酸治療、驅(qū)汞治療、免疫治療、膳食治療等，這些藥物或療效尚不確切，或存在安全性問題，通常不被推薦使用。尚無證據(jù)表明神經(jīng)營養(yǎng)藥物對孤獨(dú)癥有效。藥物治療助產(chǎn)專業(yè)資源庫孤獨(dú)癥的教育訓(xùn)練并不完全是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及父母心態(tài)。環(huán)境或社會(huì)的支持和資源均對孩子的預(yù)后產(chǎn)生影響。采用綜合性教育和訓(xùn)練，輔以藥物，孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后可以有顯著的改善，相當(dāng)一部分的兒童可能獲得獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力，尤其是阿斯伯格綜合征和高功能孤獨(dú)癥兒童。治療助產(chǎn)專業(yè)資源庫隨著對孤獨(dú)癥譜系障礙認(rèn)識的增加，檢出率的增高，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重影響兒童社會(huì)交往、語言、心理等發(fā)展。孤獨(dú)癥譜系障礙的治療和干預(yù)依然是醫(yī)學(xué)界的重大難題，目前，沒有一種方法可以肯定治