TBPM 01.2-2023 圍手術(shù)期質(zhì)量管理 第2部分：手術(shù)前管理

ICS11.020CCSC05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/BPM01.2—20232Qualitymanagementofperioperativeperiod——Part2:Preoperationalmanagement（報批稿）（本草案完成時間：2023-11-27）2023-11-30發(fā)布 2024-01-01實施北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會 發(fā)布T/BPM01.2—2023T/BPM01.2—2023PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語和定義 1關(guān)鍵要素 2外科團(tuán)隊手術(shù)前評估關(guān)鍵要素 2手術(shù)前會診及多學(xué)科團(tuán)隊評估關(guān)鍵要素 2手術(shù)前24小時準(zhǔn)備關(guān)鍵要素 3要素規(guī)范 3外科手術(shù)前評估 3手術(shù)前受邀會診 7手術(shù)前24小時準(zhǔn)備 9附錄A（資料性）深靜脈血栓評估單 11附錄B（資料性）急性冠脈綜合征評估單 12參考文獻(xiàn) 13附錄A（資料性）深靜脈血栓評估單 11附錄B（資料性）急性冠脈綜合征評估單 12前 言GB/T1.1-20201本文件是T/BPM01《圍手術(shù)期質(zhì)量管理》的第2部分。T/BPM01分為以下部分：——第1部分：總則；234請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利，本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會提出并歸口。本文件主要審查人：肖成龍、李喜俊、申同洋、馬迎春、羅洋、甘良英、孫成棟、張國娟、李清剛T/BPM01.2—2023T/BPM01.2—2023PAGEPAGE10圍手術(shù)期質(zhì)量管理2范圍本文件規(guī)定了為接受手術(shù)治療患者提供手術(shù)前診療服務(wù)的各要素的質(zhì)量管理規(guī)范。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍手術(shù)期術(shù)前質(zhì)量管理。規(guī)范性引用文件國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法的通知》，2022術(shù)語和定義國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號界定的下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1圍手術(shù)期 perioperativeperiod從決定患者需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時期。注：一般可分為術(shù)前期、術(shù)中期及術(shù)后期三個階段。3.2手術(shù)分級surgicalclassification根據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險不同，手術(shù)分為四級。注1：一級手術(shù)：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。注2：二級手術(shù)：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。注3：三級手術(shù)：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)。注4：四級手術(shù)：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險的手術(shù)。3.3知情同意informedconsent在診療過程中，臨床醫(yī)師與患者之間的溝通過程，以幫助患者了解疾病及其診療方案相關(guān)內(nèi)容，獲得患者／監(jiān)護(hù)人／授權(quán)代理人對其即將接受某種特定醫(yī)學(xué)干預(yù)的授權(quán)或同意。注：在與患者溝通的過程中，臨床醫(yī)師也應(yīng)獲取同意憑證，以記錄他們的法律和道德責(zé)任。3.4物質(zhì)濫用substanceabuse違反社會常規(guī)或與公認(rèn)的醫(yī)療實踐不相關(guān)或不一致地間斷或持續(xù)過度使用精神活性物質(zhì)的現(xiàn)象。注：這種濫用遠(yuǎn)非嘗試性使用、社會娛樂或隨處境需要的使用，而是逐漸轉(zhuǎn)入強(qiáng)化性的使用狀態(tài)，從而導(dǎo)致依賴的形成。3.5多學(xué)科團(tuán)隊multidisciplinaryteam兩個以上相關(guān)學(xué)科專家組成相對固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病進(jìn)行的臨床討論會，以共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。注：多學(xué)科團(tuán)隊簡稱MDT。3.6體格檢查physicalexamination醫(yī)師運用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一種最基本的檢查方法。3.7術(shù)前預(yù)防性抗生素使用surgicalantibioticprophylaxis外科手術(shù)患者在污染物暴露之前給予靜脈注射抗生素，從而預(yù)防圍手術(shù)期感染并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)鍵要素外科團(tuán)隊手術(shù)前評估關(guān)鍵要素評估人員：計劃實施手術(shù)的外科團(tuán)隊成員。主要問題：將要實施的外科手術(shù)方案。手術(shù)日期：明確何時手術(shù)。現(xiàn)病史：與主診斷一致的詳細(xì)病史。既往史：患者所有疾病和疾病狀態(tài)。手術(shù)史及手術(shù)并發(fā)癥：需要特別評估的并發(fā)癥包括出血、血栓形成、感染、譫妄、心血管事件、呼吸問題。藥物過敏：包括過敏藥物名稱、過敏類型。藥物：包括處方藥、非處方藥、中草藥、以及保健品。家族史：標(biāo)準(zhǔn)家族史，麻醉相關(guān)家族史，以及出血和凝血疾病的家族史。社會史：患者生存狀態(tài)和監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)。個人習(xí)慣：吸煙、飲酒、物質(zhì)濫用。系統(tǒng)回顧：按系統(tǒng)梳理相關(guān)疾病的癥狀與體征，避免遺漏。功能狀態(tài)及運動耐量：評估生活自理能力，活動能力。體格檢查：全面體格檢查。檢查：實驗室檢查和輔助檢查。評估單：包括問題列表、風(fēng)險評估、評估結(jié)論。手術(shù)適應(yīng)證：適合開展手術(shù)的病證。手術(shù)禁忌證：不適合開展手術(shù)的病證。手術(shù)前討論：手術(shù)實施前必須完成。手術(shù)權(quán)限及手術(shù)分配：確定手術(shù)權(quán)限及由誰來實施手術(shù)。手術(shù)知情同意：手術(shù)實施前必須完成。手術(shù)前會診及多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）評估關(guān)鍵要素申請者：MDT會診目的：MDT主要問題：患者存在的主要問題，包括將要實施的外科手術(shù)。手術(shù)日期：明確何時手術(shù)。會診者：列出所屬科室、職稱?，F(xiàn)病史：與主診斷一致的詳細(xì)病史。當(dāng)前和既往內(nèi)科問題：要求完整，突出表明要求給出建議的問題手術(shù)史及手術(shù)并發(fā)癥：需要特別評估的并發(fā)癥包括出血、血栓形成、感染、譫妄、心血管事件、呼吸問題。藥物過敏：包括過敏藥物名稱、過敏類型。藥物：包括處方藥、非處方藥、中草藥、以及保健品。家族史：標(biāo)準(zhǔn)家族史，麻醉相關(guān)家族史，以及出血和凝血疾病的家族史。社會史：患者生存狀態(tài)和監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)。個人習(xí)慣：吸煙、飲酒、物質(zhì)濫用。系統(tǒng)回顧：按系統(tǒng)梳理相關(guān)疾病的癥狀與體征，避免遺漏。功能狀態(tài)及運動耐量：評估生活自理能力，活動能力。體格檢查：全面體格檢查。檢查：實驗室檢查和輔助檢查。評估單：包括問題列表、風(fēng)險評估、評估結(jié)論。建議：具體且簡明，包括預(yù)防措施、藥物用法用量。手術(shù)前總結(jié)：MDT24麻醉醫(yī)師工作：床旁查看患者。手術(shù)團(tuán)隊醫(yī)師工作：下達(dá)手術(shù)通知及手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士工作：接患者入手術(shù)間前的準(zhǔn)備?？股厥褂茫菏中g(shù)前不宜常規(guī)使用抗生素。要素規(guī)范外科手術(shù)前評估人員遵循首診負(fù)責(zé)制原則第一位接診醫(yī)師即首診醫(yī)師，應(yīng)對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、病情告知醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。三級查房制度遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。212324手術(shù)分級管理執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。主要問題擇期或一般限期手術(shù)術(shù)前應(yīng)做好必要的常規(guī)檢查和專項檢查，明確診斷。難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實際意義。對擬實施的手術(shù)方案進(jìn)行全面論證，包括本文件全部內(nèi)容。急診手術(shù)急診手術(shù)以挽救患者生命、救治肢體及器官損傷為根本目標(biāo)。術(shù)前應(yīng)做好必要的常規(guī)檢查和專項檢查，盡可能明確診斷。難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實際意義。手術(shù)日期現(xiàn)病史既往史主管醫(yī)師和主刀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問既往史，向患者和熟悉患者生活經(jīng)歷的人員者仔細(xì)了解病史。手術(shù)史及手術(shù)并發(fā)癥藥物過敏史主管醫(yī)師和主刀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史，必要時追問食物、水、煙霧物質(zhì)過敏病史。藥物2家族史主管醫(yī)師和主刀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問家族史，重點評估麻醉相關(guān)問題，以及出血和凝血疾病的家族史。社會史個人習(xí)慣主管醫(yī)師和主刀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問個人史，包括吸煙、飲酒、以及其他物質(zhì)濫用情況。系統(tǒng)回顧一般情況，包括發(fā)熱、體重變化、寒戰(zhàn)、夜間盜汗、不明原因跌倒。眼，包括視力改變或受損。耳、鼻、口、喉，包括鼻竇疼痛、聽力受損、頻繁鼻衄、牙痛。呼吸，包括呼吸困難、咳嗽、喘息、打鼾、窒息、觀察到的呼吸暫停、白天嗜睡或打盹、慢性阻塞性肺疾病史、哮喘、呼吸睡眠暫停、其他肺疾病。/骨骼肌肉，包括關(guān)節(jié)或肌肉酸痛、活動困難、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病病史。皮膚，包括皮疹、傷口愈合困難、過敏、皮膚顏色改變。精神，包括抑郁、焦慮、譫妄、睡眠障礙。過敏和免疫，包括環(huán)境過敏、對暴露物的嚴(yán)重過敏反應(yīng)史、過敏性休克。功能狀態(tài)及運動耐量患者日常生活的自理能力，分為獨立、部分依賴他人、完全依賴他人。正常速度能夠行走的距離。爬樓梯的樓層數(shù)。體格檢查生命體征，包括血壓、靜息心率、呼吸空氣時的氧飽和度、體重。一般狀況，描述整體表現(xiàn)。眼、耳、鼻、口、喉，包括瞳孔對稱性及對光反射，黃疸及結(jié)膜蒼白，口咽病變及變色，牙列。心血管，包括常規(guī)視診及觸診心前區(qū)膨隆、震顫、心尖搏動。聽診并特別關(guān)注第一、第二心音強(qiáng)弱、雜音、奔馬律，評估頸靜脈壓力，評估外周水腫。呼吸，包括評估呼吸做功，常規(guī)聽診，評估呼氣延長時間，尤其是對阻塞性肺疾病的患者，評估陳-施呼吸，杵狀指。胃腸，包括常規(guī)視診、觸診、聽診。泌尿生殖，包括不常規(guī)檢查，除非有明確病史或手術(shù)指征，否則延期檢查。肌肉骨骼，包括評價肌肉量、肌肉張力、及對稱性。血液和淋巴，包括檢查皮膚粘膜的蒼白、瘀斑、瘀點。特定患者檢查淋巴結(jié)。精神，包括情緒影響，說話速度，思想內(nèi)容。皮膚，包括黃疸、瘀點、瘀斑、色素沉著、蒼白。檢查X線。個人或家族史有出血傾向的患者應(yīng)做凝血酶原時間及凝血活酶時間檢查，使用華法林患者檢查凝血酶原時間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。傳染病篩查，包括常規(guī)檢測乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎抗體、梅毒血清血實驗、人免疫缺肺功能檢查適用于新診斷的阻塞性肺疾病患者及胸科手術(shù)患者。動脈血氣分析適用于懷疑缺氧或二氧化碳潴留的患者，因為可能會影響術(shù)后處理。其他檢查根據(jù)患者具體病情決定。評估單術(shù)前評估單應(yīng)列舉患者的主要問題和風(fēng)險評估情況，應(yīng)明確是否進(jìn)行某項手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證充分表述擬行手術(shù)的指征。手術(shù)禁忌證全面表述不適合手術(shù)的情況。手術(shù)前討論對所有的擇期手術(shù)病例，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人的手術(shù)時機(jī)。所有的擇期手術(shù)及大、中型急診手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。較大或復(fù)雜手術(shù)，科主任應(yīng)召集術(shù)者、科內(nèi)全體醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論，并邀請麻醉醫(yī)師以及相關(guān)支援保障科室代表和護(hù)理人員參加。特大手術(shù)、新開展手術(shù)應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)科、分管院長，獲得批準(zhǔn)并由醫(yī)務(wù)科或分管院長組織討論。手術(shù)權(quán)限及手術(shù)分配手術(shù)權(quán)限手術(shù)資格的確認(rèn)502001005015年以上的專業(yè)手術(shù)工作經(jīng)歷。職稱資格范圍為副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。手術(shù)范圍的確認(rèn)畢業(yè)一年以內(nèi)的實習(xí)期醫(yī)師，只能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)以及各類開腹手術(shù)的第二助手。大學(xué)畢業(yè)三年以內(nèi)的低年資住院醫(yī)師，應(yīng)能熟悉掌握一級手術(shù)，在上級醫(yī)師的幫助下，擔(dān)任二級手術(shù)第一助手、第二助手。大學(xué)畢業(yè)三年以上、五年以內(nèi)的住院醫(yī)師，應(yīng)能熟悉掌握一級手術(shù)，擔(dān)任二級手術(shù)第一助手和第二助手、三級以上手術(shù)的第二助手。大學(xué)畢業(yè)有五年實踐經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師，經(jīng)考核，可擔(dān)任二級手術(shù)的術(shù)者、三級手術(shù)的第一助手和第二助手、四級手術(shù)的第二助手。主治醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下掌握部分三級手術(shù)，擔(dān)任四級手術(shù)第一助手。正、副主任醫(yī)師參加各級手術(shù)，指導(dǎo)下級醫(yī)師開展各級手術(shù)，有權(quán)監(jiān)督、檢查手術(shù)診療質(zhì)量。進(jìn)修生在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)我患壥中g(shù)的助手、二級手術(shù)的第二助手。實習(xí)生在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)我患壥中g(shù)的第二助手。5.1.20.2手術(shù)分配總住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理原則，根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。手術(shù)知情同意實施手術(shù)前，主刀醫(yī)師應(yīng)親自與病人或家屬進(jìn)行術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，應(yīng)征得病人本人、監(jiān)護(hù)人或/和家屬、單位負(fù)責(zé)人簽字同意。急診手術(shù)無法征求家屬和單位同意時，可由主刀醫(yī)師簽字注明，經(jīng)科主任同意并簽署意見，書面報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，分管院長批準(zhǔn)后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)審批二級手術(shù)的審批由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，審批時，主治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查病人，審核診斷是否明確，三級手術(shù)由科主任、副主任醫(yī)師審批，科主任應(yīng)會同副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案，必要時報院長或主管副院長批準(zhǔn)。四級手術(shù)，危險性較大手術(shù)、診斷未明確且病情危重又必須探查手術(shù)，科主任應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或分管院長批準(zhǔn)。40麻醉科對二級以上手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單審核手術(shù)醫(yī)生資格。對不符合規(guī)定的有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)科報告。手術(shù)前受邀會診申請者計劃實施手術(shù)的外科醫(yī)師。會診目的要求會診的具體原因和問題。主要問題患者主要病證或診斷，伴隨疾病狀態(tài)，將實施的外科手術(shù)，可能影響手術(shù)的心理和社會問題。手術(shù)時間手術(shù)時間由負(fù)責(zé)手術(shù)的外科醫(yī)師團(tuán)隊決定，應(yīng)把確定的手術(shù)時間告知會診者。急診手術(shù)應(yīng)及時做好術(shù)前準(zhǔn)備，會診者應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)響應(yīng)，第一時間完成會診。24會診者M(jìn)DTMDT現(xiàn)病史當(dāng)前和既往內(nèi)科問題手術(shù)史及手術(shù)并發(fā)癥特別需要評估的并發(fā)癥包括影響生存率和重要臟器功能的并發(fā)癥。藥物過敏史會診者需要掌握患者過敏的藥物名稱、過敏的表現(xiàn)、以及過敏的類型。藥物家族史會診者需要了解患者的家族史，尤其是與疾病診斷、麻醉相關(guān)、或出血與凝血疾病的家族史。社會史個人習(xí)慣會診者需要了解患者吸煙、飲酒、吸毒物質(zhì)濫用情況，物質(zhì)種類、日常用量、持續(xù)時間。系統(tǒng)回顧同5.1.12。功能狀態(tài)及運動耐量會診者需要評估患者日常生活是否自理，依賴他人的程度；正常速度行走的距離，爬樓梯的層數(shù)。體格檢查同5.1.14。檢查同5.1.15。評估單會診者宜以會診意見的形式對評估內(nèi)容進(jìn)行羅列，對風(fēng)險評估給以結(jié)論性的表述。宜進(jìn)行深靜脈血栓評估（A）。宜進(jìn)行急性冠脈綜合征評估（B）。建議會診者給出具體且簡明的建議，包括預(yù)防措施、給藥劑量及方法、進(jìn)一步需要完善的檢查、康復(fù)鍛煉方法、替代方案。MDT手術(shù)前總結(jié)MDT術(shù)前評估和建議應(yīng)簡明扼要總結(jié)于相關(guān)記錄。首先說明患者是否在可接受的風(fēng)險之內(nèi)接受手24麻醉醫(yī)師床旁查看患者手術(shù)團(tuán)隊醫(yī)師下達(dá)手術(shù)通知及手術(shù)醫(yī)囑擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一日由術(shù)者或第一助手開好手術(shù)醫(yī)囑，由護(hù)士負(fù)責(zé)實施。1030手術(shù)通知單交由手術(shù)室統(tǒng)一安排。手術(shù)通知單審核10護(hù)士接患者入手術(shù)間前的準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備，包括手術(shù)核查單、手術(shù)醫(yī)囑的執(zhí)行、備皮。護(hù)士或醫(yī)療輔助人員將病人接往手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表、手術(shù)部位后方可推入手術(shù)間。抗生素使用嚴(yán)格把握術(shù)前預(yù)防性抗生素使用的指征，非必要不使用抗生素。60~120A.1

附錄A（資料性）深靜脈血栓評估單表A.1深靜脈血栓評估單姓名性別年齡科室床號病歷號日期診斷住院類別非手術(shù) 手術(shù)手術(shù)名稱1、臨床相關(guān)危險因素（基本危險因素只選擇一項評分） 評分： 分0分1分2分3分5分無外科小手術(shù)（>45）（>45）臥床（>72）下肢石膏固定中心靜脈通路外科大手術(shù)伴——心肌梗塞——充血性心力衰竭——嚴(yán)重膿毒癥/感染有其他危險因素的內(nèi)（合征、血液病等）擇期下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)髖、骨盆或腿骨折中風(fēng)多發(fā)創(chuàng)傷急性脊柱損傷（癱瘓）2、患者相關(guān)危險因素（附加危險因素累加下列所選各項評分） 評分： 分臨床（除注明外均1分）高凝狀態(tài)遺傳性因素（3）高凝狀態(tài)獲得性因素（每項3分）41~60年齡>60（2）DVT/PE（3）既往外科大手術(shù)史1惡性腫瘤（2）靜脈曲張腸炎肥胖（BMI>25kg/m2）口服避孕藥或激素替代治療化療無抗LeidenV/C抗凝因子III蛋白CS血纖維蛋白原異常20210A半胱氨酸異常狼瘡抗凝物陽性抗磷脂抗體陽性骨髓及髓外增生紊亂血纖維蛋白容酶原及血纖維蛋白溶酶異常肝素引起的血小板減少癥高粘綜合癥半胱氨酸異常總危險因素評分（基礎(chǔ)評分+附加評分）： 分注：1分為低危，2分為中危，3~4分為高危，5分及以上為極高危。附錄B（資料性）急性冠脈綜合征