護(hù)理文件書寫規(guī)范王敏課件

護(hù)理文件書寫規(guī)范蘇北人民醫(yī)院護(hù)理部王敏學(xué)習(xí)目標(biāo)教學(xué)目的：1、了解護(hù)理文件記錄的意義；了解病歷排列順序和保管2、熟悉護(hù)理病歷的書寫要求3、掌握護(hù)理文件記錄的原則，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病區(qū)交班報(bào)告的記錄方法

本章重點(diǎn)：1、護(hù)理文件記錄的原則2、體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單和病區(qū)交班報(bào)告記錄方法

本章難點(diǎn)：醫(yī)囑的處理，特別護(hù)理記錄單的書寫一、護(hù)理文件定義、意義二、護(hù)理文件書寫原則、基本要求三、護(hù)理文件的管理四、護(hù)理文件書寫的內(nèi)容及要求目錄

護(hù)理文件是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和一、定義體溫單醫(yī)囑單特別護(hù)理記錄單（出入液量記錄單）病區(qū)交班報(bào)告護(hù)理病歷是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量提供法律依據(jù)提供教學(xué)、科研資料一、意義

病人從入院開始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文件上。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)

護(hù)理文件是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進(jìn)行護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。同時(shí)又是等級醫(yī)院評審及對護(hù)理人員考核的參考資料

醫(yī)療護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件。其內(nèi)容反映了患者在住院期間接受治療與護(hù)理的具體情形，只有認(rèn)真對待各種記錄的書寫，對患者的病情、治療、護(hù)理做好及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記錄，才能為法律提供有效的依據(jù)并保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益

醫(yī)療與護(hù)理文件不僅是醫(yī)學(xué)和護(hù)理教學(xué)的重要教材，也是開展科研工作的重要資料，可作為醫(yī)學(xué)生開展個(gè)案分析、討論及回顧性研究的學(xué)習(xí)資料。同時(shí)，它也為疾病調(diào)查、流行病學(xué)研究、傳染病的管理提供了醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)擬定和實(shí)施衛(wèi)生的重要依據(jù)二、護(hù)理文件應(yīng)遵循的原則

符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一寫你所做的做你所寫的二、護(hù)理文件書寫的基本要求

三、護(hù)理文件的管理管理要求：1、各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)，如需復(fù)印病歷，按要求執(zhí)行4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存（保存在病案室）5、發(fā)生醫(yī)療事故要在醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下封啟病歷三、護(hù)理文件的管理四、護(hù)理文件書寫的內(nèi)容及要求體溫單體溫單眉欄填寫40～42℃之間填寫體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制底欄填寫眉欄書寫

40~42℃橫線之間

體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫的繪制和記錄口溫藍(lán)點(diǎn)“●”，腋溫藍(lán)叉“⊕”，肛溫籃圈“○”，每一小格為0.2℃相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接。物理或藥物降溫30分鐘后，應(yīng)重測體溫，測量體溫以紅圈“○”表示，繪制在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測得的溫度用藍(lán)線仍與降溫前溫度相連。

體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄體溫的繪制和記錄體溫低于35℃時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35℃線以下相應(yīng)縱格內(nèi)用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫時(shí)，則在體溫單40-42℃橫線之間用紅鋼筆(34-35℃)在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連需每2小時(shí)測一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上（單項(xiàng)監(jiān)測單）

體溫測量頻次：1、新入院患者每天測量T、P兩次（6：00-14：00），連續(xù)3天2、體溫在39℃以上者，每4小時(shí)測量1次，須有降溫標(biāo)志，并根據(jù)復(fù)測后體溫決定后續(xù)測體溫的頻率3、體溫在38.9-38.0℃者，每日測量4次（6：00-10:00-14：00-18：00）4、體溫在37.9-37.5℃者，每日測量3次（6：00-14：00-18：00）至正常5、一般患者每天14：00測體溫、脈搏一次脈搏、心率曲線繪制脈率以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示每一小格為4次∕分，將實(shí)際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間不可連線脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪制體溫符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”。如

系肛溫，則先以藍(lán)圈“○”表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)“●”表示脈搏。脈搏短絀時(shí)，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆劃線填滿使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄呼吸的記錄將實(shí)際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，用紅鋼筆填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，相鄰的兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸從上開始寫使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫?呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄底欄大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1／E表示灌腸一次后排便一次。3／2E表示灌腸2次，解大便3次。大便失禁以“※”表示出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時(shí)出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和藥敏試驗(yàn)：填寫藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)的空格欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆寫“陰性”，如陽性用紅色墨水筆填寫“陽性”底欄≤增加了“耳溫”的測試與記錄——臨床需求

：藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目“”表示人工肛門皮試結(jié)果取消括?。呵嗝顾仃幮孕l(wèi)計(jì)委要求新版修改部分說明醫(yī)囑單

醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單：是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)各種執(zhí)行卡：服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長期醫(yī)囑執(zhí)行單：已取消醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑：是指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)使用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制，由醫(yī)師注明停止日期后方失效。例如，哌替啶50mgimq6hprn臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)師開寫醫(yī)囑起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，過期未執(zhí)行則失效。例如，舒樂安定5mgposos。需一日內(nèi)連續(xù)用藥多次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理，如維生素K110mgivq6h×5長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑的處理原則先急后緩

處理多次醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)首先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理及時(shí)地安排執(zhí)行順序先臨時(shí)后長期

臨時(shí)需即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行，執(zhí)行者注明執(zhí)行時(shí)間及簽全名醫(yī)囑的處理醫(yī)囑的處理長期備用醫(yī)囑：護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，供下一班參考臨時(shí)備用醫(yī)囑：如醫(yī)囑過時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”停止醫(yī)囑的處理重整醫(yī)囑的處理注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑單姓名科別病區(qū)床號住院號開始停止日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單：“護(hù)士簽名”

原“執(zhí)行護(hù)士簽名”新版修改部分說明醫(yī)囑單：臨時(shí)醫(yī)囑單：

臨時(shí)醫(yī)囑單日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名審核者簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名姓名科別病區(qū)床號住院號增加“審核者簽名”原無此項(xiàng)“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護(hù)士簽名”新版修改部分說明特別護(hù)理記錄單書寫要求

出入量記錄：入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)出入量統(tǒng)計(jì)：12小時(shí)或24小時(shí)就患者的出入量做總結(jié)，并將24小時(shí)總量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)常用食物含水量新版修改部分說明記錄頻次：

病人病情變化隨時(shí)記錄

病情危、重患者每班至少記錄一次

原：一級護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級護(hù)理病人：每周記錄1次新版修改部分說明病情變化隨時(shí)記錄：出現(xiàn)新的護(hù)理問題時(shí)：如咳痰、腹痛原有護(hù)理問題性質(zhì)變化時(shí)：如：咳痰病人痰液的粘稠度、顏色發(fā)生變化；腹痛的部位、程度或持續(xù)時(shí)間等發(fā)生變化時(shí)特殊用藥：如使用血管活性藥物時(shí)需記錄藥名、用藥速度等；需密切觀察反應(yīng)及需嚴(yán)格控制速度的藥物等設(shè)計(jì)表格式:

可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單體現(xiàn)評估與觀察、護(hù)理措施、病情變化及采取措施和效果將需要反復(fù)觀察、處理的內(nèi)容填入表格打鉤欄，突發(fā)的變化等記錄在描述欄已經(jīng)評估打鉤的內(nèi)容不需要在描述欄重復(fù)記錄。但首次評估的問題、問題的性質(zhì)發(fā)生改變、特殊用藥等需要詳細(xì)描述時(shí)，可先打鉤再在描述欄記錄。留有空格欄，將需要反復(fù)觀察的放入表格欄。

需經(jīng)上級部門備案注意把握書寫度不要書寫過多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)對于一般治療，醫(yī)囑單上有簽名，原則上不需每一次記錄不要記錄過少，僅危重病人才記錄書寫注意點(diǎn)記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵

內(nèi)容確切： 如意識的描述應(yīng)為： 清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等 不能含糊描述：血壓偏高基礎(chǔ)護(hù)理不需要每次記錄，可做概括性記錄，每天記錄一次書寫注意點(diǎn)不需記

書寫注意點(diǎn)重點(diǎn)突出

突出生命體征、病情變化、專科護(hù)理等指標(biāo)或客觀描述記錄要反映專科特點(diǎn)

體現(xiàn)?？萍膊〉挠^察要點(diǎn)與護(hù)理措施重視檢驗(yàn)結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征

觀察記錄由于數(shù)據(jù)結(jié)果引起的癥狀體征、護(hù)理問題

白細(xì)胞下降——保護(hù)性隔離 低蛋白血癥——皮膚水腫書寫注意點(diǎn)以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄各種護(hù)理評估（入院評估、安全風(fēng)險(xiǎn)評估、跌倒、壓瘡等），表單不入檔，評估存在問題，結(jié)果和措施要護(hù)理記錄中需體現(xiàn)。要動態(tài)、連續(xù)評估墜床風(fēng)險(xiǎn)——使用約束帶要有知情同意及記錄。

動態(tài)評估——有變化要記錄書寫注意點(diǎn)前后記錄要連貫和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致重要的健康教育要記錄：

心梗：絕對臥床、保持情緒穩(wěn)定、不要用力大便書寫注意點(diǎn)高熱（39.5）護(hù)理措施：即針對病人所做的實(shí)際護(hù)理活動體溫測量由每日兩次改為每4小時(shí)一次給予溫水擦浴一次頭枕冰袋肛塞消炎痛栓等舉例原則上只要有護(hù)理措施就該有護(hù)理效果評價(jià)給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100％患者主訴頭痛好轉(zhuǎn)

要求病區(qū)交班報(bào)告

定義

病區(qū)交班報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面了解病區(qū)患者的情況、明確需繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理措施

書寫內(nèi)容

出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院者寫明病情結(jié)果、離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科；死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間新人院及轉(zhuǎn)入患者應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)的原因、時(shí)間、主要癥狀、生命體征、既往重要病史尤其是過敏史，以及存在的護(hù)理問題、給予的治療和護(hù)理措施及效果等危重癥患者應(yīng)寫明患者的主訴、生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊搶救、治療護(hù)理措施及效果及下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)病情突然變化的患者報(bào)告病情變化的情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等

書寫內(nèi)容

書寫順序

書寫要求

護(hù)理病歷反映了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊呓鉀Q健康問題、實(shí)施整體護(hù)理的全過程，體現(xiàn)出臨床護(hù)理的質(zhì)量和水平，也為總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容、進(jìn)行護(hù)理研究提供重要資料。包括入院評估表、住院評估表、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院指導(dǎo)和健康教育護(hù)理病歷