呼吸機使用2課件

機械輔助呼吸護理

熊雅

呼吸機使用(2)教學(xué)目標(biāo)【識記】：1、機械通氣的目的2、呼吸機的常用類型與切換方式3、機械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥4、撤離呼吸機的標(biāo)準(zhǔn)、方法【理解】：1、機械通氣對生理功能的影響2、常用通氣模式的選擇【運用】：1、正確連接并調(diào)節(jié)參數(shù)，判斷通氣效果2、判斷并妥善處理呼吸機報警原因呼吸機使用(2)機械通氣（MechinicalVentilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。呼吸機使用(2)機械通氣是通過呼吸機預(yù)置的壓力或容量給患者通氣，幫助患者完成通氣的一種呼吸支持療法，是內(nèi)、外科重癥監(jiān)護領(lǐng)域的重要治療手段。呼吸機使用(2)機械通氣的目的改善肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力—容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生呼吸機使用(2)提綱第一節(jié)呼吸機概述第二節(jié)機械通氣的臨床應(yīng)用與護理第三節(jié)無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用與護理呼吸機使用(2)第一節(jié)呼吸機概述一、呼吸機的構(gòu)成1、供氣部分：氣動呼吸機、電動呼吸機、電-氣動呼吸機。是提供吸氣壓力給患者提供一定的氣流量。2、呼氣部分：呼氣閥、PEEP閥、呼氣單向閥。是讓患者排出呼出氣。3、控制部分：氣控、電控、微處理機控制?？砂l(fā)出各種指令，使呼吸機產(chǎn)生所需要的動作如吸氣、屏氣或呼氣。呼吸機使用(2)4、安全閥：呼氣安全閥、旁路吸入閥5、空氧混合器：平衡閥、配比閥、安全裝置呼吸機使用(2)有創(chuàng)呼吸機呼吸機使用(2)二、呼吸機的基本原理正常生理狀態(tài)稱為負壓通氣機械通氣則是通過呼吸機將氣體壓入肺內(nèi)代替生理狀態(tài)的自然吸氣過程，而呼氣過程仍靠肺和胸廓的彈性回縮來完成，稱為正壓通氣呼吸機使用(2)呼吸機氣體控制流程空氣和氧氣—空氧混合器—恆壓緩沖裝置—以設(shè)定的通氣模式和VT、MV、通氣時序控制吸氣閥—將混合氣體送入吸氣回路—濕化器—經(jīng)氣管插管將氣體送入患者肺內(nèi)（氣體交換）—控制呼氣閥將廢氣排出—完成送氣周期呼吸機使用(2)

呼吸機吸與呼切換的方式

呼吸機由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機類型不同而異，通常一個呼吸機可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸機切換方式有下列四種：呼吸機使用(2)１．壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。呼吸機使用(2)2、容量切換呼吸機送氣的容量達到預(yù)定值后，呼吸機即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。呼吸機使用(2)3．時間切換（TimeCycling）：

呼吸機送氣時間達到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時較難調(diào)節(jié)。呼吸機使用(2)4、流速切換呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)

人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達到預(yù)定值時，

呼吸機停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機

必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必

須具有較多的呼吸生理及病理生理的知

識和臨床經(jīng)驗，才能自如地加以應(yīng)用呼吸機使用(2)呼吸機的臨床類型40cmH2O600ml轉(zhuǎn)換形式轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)順應(yīng)性變化反應(yīng)壓力切換40cmH2O潮氣量下降容量切換600ml壓力升高時間切換1S壓力升高潮氣量下降600ml/s以一定的頻率向病人提供一定含氧量的氣體呼吸機使用(2)三、呼吸機的類型1、定壓型呼吸機：呼吸機通過在呼吸道產(chǎn)生正壓，使氣流進入氣道和肺內(nèi)，肺泡膨脹。受氣道阻力和胸、肺組織的順應(yīng)性影響。2、定容型呼吸機：呼吸機同樣是通過正壓將預(yù)定的潮氣量送入呼吸道或肺內(nèi)，并將壓力控制在一定范圍內(nèi)。由既定容量（VT或MV）控制或調(diào)節(jié)吸、呼氣相切換方式的人工呼吸機稱定容型呼吸機。3、高頻呼吸機：借助高壓氣源向氣道內(nèi)有節(jié)律地、短促地噴氣，，以較小的潮氣量、較高的通氣頻率達到間歇正壓通氣。呼吸機使用(2)第三節(jié)機械通氣的臨床應(yīng)用與護理一機械通氣對生理功能的影響（一）對呼吸的影響機械通氣主要作用是改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留。其對呼吸系統(tǒng)的不利影響，主要是易產(chǎn)生不同程度的氣壓傷。1增加肺泡通氣量解剖死腔減少后，在潮氣量和每分鐘通氣量不變的條件下，每分鐘肺泡通氣量也可明顯增加。另外，機械通氣的正壓吸氣能擴張氣道，使原來不完全阻塞的氣道開放，PEEP減少肺泡萎縮。2改善肺內(nèi)氣體分布：吸氣時間影響氣體分布均勻的主要因素3糾正通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)：通過增加肺泡通氣量和肺血流量呼吸機使用(2)4對呼吸動力的影響呼吸衰竭和呼吸功能不全的治療中有相當(dāng)重要的價值。（1）增加肺順應(yīng)性：增加通氣量，減輕肺充血及水腫，糾正肺泡萎陷和不張，改善肺泡彈性，增加肺順應(yīng)性（2）降低氣道阻力1擴張細支氣管2增加肺泡充氣，提高肺泡壓力3缺氧緩解4如應(yīng)用較慢的呼吸頻率，較大潮氣量，控制吸氣流速，也可使氣道阻力相對下降。（3）減少呼吸功呼吸機使用(2)（二）對循環(huán)系統(tǒng)的影響

機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響有利有弊，機械通氣與正常狀態(tài)下自然呼吸的最大區(qū)別，就是吸氣時胸內(nèi)負壓的減少或降低。機械通氣時，胸膜腔及肺內(nèi)成為正壓，導(dǎo)致靜脈回血量減少，心臟充盈度降低，心排血量下降，血壓降低。呼氣末正壓通氣，靜脈血回流減少和心排血量降低的效應(yīng)更為明顯。由于機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的作用，故在調(diào)整呼氣與吸氣的比值時，盡可能縮短吸氣時間，一般吸氣與呼氣的比值為1:1.5—1:2.呼吸機使用(2)（三）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響機械通氣時，如通氣過度，腦血量可減少到正常血流量的40%。腦脊液壓力降低，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓。PEEP時，可引起胸內(nèi)壓增加，中心靜脈壓增加，使顱內(nèi)壓增加。患者的床頭應(yīng)抬高30（四）對腎功能的影響腎血流量，腎小球濾過率和尿量減少，尤其加用PEEP時更為明顯。呼吸機使用(2)二機械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥機械通氣的主要適應(yīng)癥是缺氧和二氧化碳潴留。1神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭2上呼吸道阻塞所致呼吸衰竭3急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)或其他原因所致的呼吸衰竭4因鎮(zhèn)靜藥等應(yīng)用過量導(dǎo)致的呼吸衰竭5心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭6慢性阻塞性肺疾患呼吸衰竭急性惡化7用于預(yù)防目的的機械通氣治療呼吸機使用(2)（二）禁忌癥下述只為相對禁忌癥1低血容量性休克2嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸3肺組織無功能4大咯血呼吸機使用(2)三機械通氣模式的選擇

指呼吸機每一次呼吸周期中氣流發(fā)生的特點，主要包括以下四個環(huán)節(jié)：吸氣的開始（吸氣觸發(fā)），吸氣相吸氣向呼氣的切換呼氣相呼吸機使用(2)呼吸機使用(2)呼吸機使用(2)呼吸機承擔(dān)100%的呼吸做功稱為控制通氣由患者負責(zé)吸氣的啟動，呼吸機負責(zé)吸氣相的繼續(xù)及吸氣向呼氣的切換，稱為輔助通氣當(dāng)吸氣向呼氣切換也是有患者完成時稱為呼吸機輔助的自主呼吸呼吸機使用(2)與呼吸有關(guān)的幾個參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)吸氣時間每次吸氣所占時間(Ti)呼氣時間每次呼氣所占時間(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時間之比(I:E)＝Ti/TE潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt每分通氣量每分鐘吸入或呼出的氣量VE=Vt×f吸氣流速吸入氣體的流動速度(Flow)=Vt/Ti呼吸機使用(2)1、控制通氣（CMV）:呼吸機完全代替自主呼吸的方式，包括容量控制通氣和壓力控制通氣機械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV）呼吸機按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機的任何參數(shù)，全部呼吸作功由呼吸機承擔(dān)。主要用于沒有自主呼吸的病人呼吸機使用(2)1）、容量控制通氣（VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（f）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。②特點：能保證潮氣量的供給，完全代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人-機對抗，如參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)，可造成通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛煉。③應(yīng)用：a、中樞或外周驅(qū)動力功能很差者；b、對心肺功能儲備較差者，可提供最大呼吸支持，以減少耗氧量。如躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者；c、需過度通氣者；如閉合性顱腦損傷。呼吸機使用(2)（2）、壓力控制通氣（PCV）①概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢，以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。②特點：吸氣流速特點是峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。③、應(yīng)用：通氣功能較差，氣道壓力較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒、嬰幼兒；補償漏氣呼吸機使用(2)2輔助通氣（AV）1、概念；患者吸氣用力時提供通氣輔助，壓力切換型通氣機提供壓力輔助，容量切換型通氣機提供容積輔助。當(dāng)患者開始自主呼吸時，依靠氣道壓的輕微降低來觸發(fā)（壓力觸發(fā)），觸發(fā)后通氣機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體送給對方。2、特點：患者自主呼吸易與通氣機活動同步；通氣時鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可減少或避免；預(yù)防呼吸肌的萎縮；有利于改變機械通氣對血液動力學(xué)的不利影響；有利于撤機過程；但提供通氣支持不穩(wěn)定，不能根據(jù)患者的需求來調(diào)節(jié)。3、應(yīng)用：偶爾有自主呼吸的患者可以使用？呼吸機使用(2)3輔助-控制通氣（A-CV）1、概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機按預(yù)置參數(shù)（VT、f、I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機則參與參數(shù)通氣。與CMV相比唯一不同的是需設(shè)置觸發(fā)靈敏度，實際f可大于預(yù)置f。2、特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人-機協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。3、應(yīng)用：同CMV。呼吸機使用(2)輔助通氣則由病人觸發(fā)呼吸機通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預(yù)先設(shè)置。用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。現(xiàn)在都采用兩者結(jié)合的方法即輔助/控制（A/C）模式。按控制通氣設(shè)置呼吸參數(shù)，實際的呼吸頻率及分鐘通氣量取決于病人的自主呼吸頻率呼吸機使用(2)4、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）1、概念：IMV按預(yù)置頻率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機械通氣間患者可自由呼吸。自主呼吸時呼吸機提供持續(xù)氣流SIMVIMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間歇期間允許自主呼吸存在。2、特點：能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較??；自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力，降低平均氣道壓，應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與通氣機械協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。3、應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機過渡，若自主呼吸頻率過快，采用此方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。呼吸機使用(2)5壓力支持通氣（PSV）1、概念：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，增加患者的吸氣深度和吸氣量。應(yīng)用PSV時，需設(shè)定吸氣壓力或壓力支持。根據(jù)選擇得到所需求的呼吸輔助，而患者仍能自由決定自己的呼吸頻率。這是一種較新的通氣方式，近年來已被廣泛采用。2、特點：提供的氣流方式可與患者的呼吸力學(xué)相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的呼吸生理，呼吸衰竭的病理生理及自主呼吸能力的改變,調(diào)整PS水平,提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功；屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)者，易發(fā)生觸發(fā)失敗或通氣不足；壓力支持水平調(diào)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度．３、應(yīng)用:有一定自主呼吸能力而且比較強的時候,呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者;與IMV等方式合用,可在保持一定通氣需求時,不致呼吸肌疲勞和萎縮,可用于撤機.呼吸機使用(2)6持續(xù)氣道正壓(CPAP)1、概念：是指在自主呼吸條件下，整個呼吸周期氣道均保持正壓，氣道在吸氣相和呼氣相都保持一定的壓力水平．當(dāng)患者吸氣使氣道低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平．２、特點:具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴張上氣道；增加氣道峰和平均氣道壓，減少回心血量和保證肝、腎等重要臟器血流灌注．3、應(yīng)用：治療阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）；患者存在氣體閉陷和內(nèi)源性PEEP（PEEPPi）時，可應(yīng)用CPAP對抗PEEPPi，減少COPD患者呼吸功能的消耗；治療支氣管哮喘；作為撤機技術(shù)應(yīng)用；治療急性心源性或非心源性肺水腫。呼吸機使用(2)7呼氣末正壓（PEEP）1、概念：指呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓并不等于零，而仍保持在一定的正壓水平。這種呼吸機所具備的能在呼氣末仍保持一定正壓的功能，被稱為PEEP。2、特點：增加殘氣量，預(yù)防肺泡萎縮，改善通氣和血流灌注比例及提高氧分壓。3、應(yīng)用：適應(yīng)于吸入FIO2為50%-60%時，PaO2＜60mmHg的低氧血癥，肺水腫，灌注肺以及胸腔滲血。呼吸機使用(2)四、呼吸機參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)1、呼吸頻率（f ）：一般成人14-20次/分,兒童16-25次/分，嬰兒28-30次/分。但應(yīng)根據(jù)個體差異和血氣分析結(jié)果進行調(diào)節(jié)。注意：（1)、若患者的自主呼吸頻率明顯增快（＞28次/分），初始的f不宜設(shè)置過低，以接近或稍低于患者的自主f為原則，否則會發(fā)生人-機對抗，增加呼吸作功。

(2)、對有氣道阻力增高的阻塞性肺疾患患者，適合選用慢而深的f，對限制性肺部疾病的患者，宜使用稍快而深的f。呼吸機使用(2)

2、潮氣量（VT）：一般為8-10ml/kg,實際應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)血氣分析結(jié)果和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。注意（1）、成人可選用較大的VT和較慢的f，使患者對呼吸困難的敏感性降低，I/E的呼氣時間延長，有利于CO2的排出和靜脈回流；（2）、對于肺有效通氣量容積減少的疾病如ARDS，應(yīng)采用小的潮氣量（6-8ml/kg）通氣；（3）、若VT需要大，f可調(diào)小，若VT需小f可調(diào)快呼吸機使用(2)3、分鐘通氣量（VE）VE＝VT×f正常人7-8L。若大于10L提示通氣過度，小于3L則通氣不足。VE與VT的臨床價值相同，一般只設(shè)一個參數(shù)即可。VT與f應(yīng)按具體需要組合。成人可用較大的潮氣量和較慢的呼吸頻率。注意：1、在設(shè)置VE時應(yīng)兼顧f，因為即使在VE相同的情況下，f不同，每分鐘的有效肺泡通氣量可以明顯不同。

2、呼吸機的類型、連接方式不同，死腔量也可能不同，考慮有效通氣量時，尚需考慮這個因素。呼吸機使用(2)4、吸呼比（I/E）：呼吸功能基本正常者，多選擇I/E為1/1.5∽2。正常吸氣時間1∽1.5秒，有阻塞性肺氣腫及高碳酸血癥患者的呼氣時間宜長，I/E為1/2.5∽4，以利于CO2排出；限制性通氣障礙及呼堿患者，吸氣適當(dāng)延長，可用I/E=1/1。呼吸機使用(2)5、通氣壓力（吸氣壓力）：成人一般預(yù)定在15-20cmH2O。原則是力求以最低的氣道壓力獲得足夠的VT，同時不影響循環(huán)功能。引起氣道壓增高的原因有：①胸肺順應(yīng)性減??；②呼吸道不通暢，包括管道扭曲或過深，分泌物過多等；③麻醉淺，自主呼吸與呼吸機不協(xié)調(diào)；④潮氣量過大。發(fā)現(xiàn)氣道壓力過高時，應(yīng)先查明原因，迅速處理。呼吸機使用(2)6、呼氣末正壓（PEEP）：從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，在逐漸下調(diào)。目前推薦“最佳PEEP”，即最佳氧合狀態(tài)；最大氧運輸量；最好順應(yīng)性；達到上述要求的最小PEEP。初用呼吸機一般不主張立即設(shè)置或應(yīng)用PEEP。PEEP有加重心臟負擔(dān)，減少回心血量及心排血量、易引起肺氣壓傷等可能。主要適應(yīng)癥為低氧血癥，尤其是ARDS患者、肺炎、肺水腫。呼吸機使用(2)7.吸入氧濃度（FIO2）設(shè)置原則是能使患者PaO2維持在60mmHg的最低FIO2水平。治療初期FIO2>60%，但應(yīng)<6h.呼吸機使用(2)呼吸機使用(2)使用呼吸機的基本步驟11.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、SIMV、

CPAP、PSV、PEEP）。呼吸機使用(2)使用呼吸機的基本步驟25.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為8-12ml/kg。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(Ti)。7.確定FiO2：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).呼吸機使用(2)使用呼吸機的基本步驟38.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)濕化器溫度。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。呼吸機使用(2)呼吸機的初始設(shè)定A：輔助呼吸：自主呼吸完全和機械通氣同步C：控制呼吸：完全由機械通氣提供氣體呼吸機使用(2)SIMV+PSVSIMV：呼吸機進行部分定量支持，支持氣體量同潮氣量PSV：呼吸機進行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力呼吸機使用(2)呼吸機的初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明通氣模式A/C、SIMV（＋PSV）潮氣量8-10ml/kg小兒8-12ml/kg或Vd/Vt很高時可≥18次/分每分通氣量6-10L/min呼吸頻率12-14次/分在需要過度通氣FiO20.5-1.0為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制0.5以下PEEP無如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸氣波形方波呼吸機使用(2)呼吸機初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明吸氣流率50L-60/min吸氣平臺無吸呼比值1：2峰壓50cmH2O嘆氣無濕化穩(wěn)定35℃低溫復(fù)蘇病人可以選擇40℃，而高熱病人可選擇適當(dāng)?shù)偷臏囟群粑鼨C使用(2)呼吸機進一步調(diào)節(jié)根據(jù)血液氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通氣量不足增加通氣量、降低氧濃度升高下降通氣量過大（及FiO2高）降低通氣量（及氧濃度）下降下降通氣量大，氧濃度低或彌散障礙降低通氣量，提高氧濃度或增加PEEP下降升高通氣量不足或伴有彌散障礙增加通氣量增加PEEP呼吸機使用(2)呼吸機進一步調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度以后選擇能夠達到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認為滿意的PaO2為60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 30小時呼吸機使用(2)呼吸機進一步調(diào)節(jié)PEEP作用保持氣道開放減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達滿意的PaO2時方法通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實現(xiàn)PEEP使用范圍5～20cmH2O<5cmH2O通常沒有明顯的作用>20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變呼吸機使用(2)最佳PEEP保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時，使氣道壓力最低如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP氧輸送=O2含量×心輸出量O2含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003呼吸機使用(2)呼吸機進一步調(diào)節(jié)吸氣末正壓作用促進小氣道開放改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺泡中氧的彌散為計算順應(yīng)性提供時間通常設(shè)定時間10～15%最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙呼吸機使用(2)五、機械通氣期間的監(jiān)測（一）呼吸機的自動監(jiān)測1、壓力監(jiān)測系統(tǒng):壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測氣道壓力，壓力報警是呼吸機具有的重要保護裝置（1).高壓報警

(1).常見原因:高壓報警上限設(shè)置過低,呼吸機管道打折扭曲,分泌物堵塞氣道;人機對抗;肺順應(yīng)性降低。

(2).處理:檢查管道;吸痰;加PEEP;調(diào)高壓報警上限;鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。呼吸機使用(2)（2）.低壓報警1).常見原因:管道脫落、漏氣，氣管插管氣囊充氣不足，潮氣量設(shè)置過少等。(2).處理:檢查管道，氣囊充氣，核對吸入潮氣量和呼出潮氣量是否相等。呼吸機使用(2)2、容量監(jiān)測系統(tǒng)：監(jiān)測是以流量傳感器對吸氣或呼氣流量積分計算，持續(xù)監(jiān)測患者潮氣量或通氣量的變化。（1）低容量報警：保障患者有足夠的通氣量，防止管道和人工氣道漏氣（2）高容量報警3、FiO2監(jiān)測4、濕化器溫度監(jiān)測5、電源報警呼吸機使用(2)（二）一般情況監(jiān)測意識狀況皮膚顏色呼吸頻率是反映呼吸功能變化的一個敏感指標(biāo)>20次/分提示可能有呼吸功能不全呼吸節(jié)律呼吸肌用力情況出汗情況肺部羅音肌張力呼吸機使用(2)(三）Pa02、SaO2或SpO2監(jiān)測PaO2>60mmhg說明設(shè)置基本合理經(jīng)皮氧飽和度被認為是第五個生命指標(biāo)。它可以給醫(yī)生提供一種床邊、無創(chuàng)、連續(xù)的血氧監(jiān)測方法經(jīng)皮血氧飽和度在97-100%之間認為氣體交換良好。低于95%病人有低氧血癥。經(jīng)皮血氧分壓低于90%為相對嚴(yán)重狀態(tài)嚴(yán)重貧血、碳氧血紅蛋白和甲基血紅蛋白、組織灌注不良、局部色素沉著等都可能影響經(jīng)皮血氧飽和度。呼吸機使用(2)(四）動脈血氣分析（五）胸部X線監(jiān)測

(六）呼吸力學(xué)監(jiān)測：氣道阻力、肺順應(yīng)性（七）血液動力學(xué)監(jiān)測呼吸機使用(2)（三）環(huán)境和病員的特殊監(jiān)護：

１．病室環(huán)境：應(yīng)定期通風(fēng)實施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染機會，保持病室適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。呼吸機使用(2)

２．病員的特護：應(yīng)及時清理患者(尤其是意識不清病人)口腔及咽部分泌物，做口腔護理。每8小時測量氣管插管外露長度。氣管切開插管者，應(yīng)嚴(yán)格按氣管切開后護理進行。防止套管脫落，定期釋放氣管插管上氣囊，防止吸入性感染和缺氧。呼吸機使用(2)

六.機械通氣撤離的指征和方法

（一）撤離機械通氣指征：

因通氣時間的長短，隨病人病情而異。病人呼吸功能恢復(fù)到什么程度，方考慮撤離機械通氣，下列指標(biāo)可供撤離呼吸機的參考：呼吸機使用(2)１.病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，肌力良好。２.呼吸功能明顯改善：①自主呼吸增強。②咳嗽有力，能自主排痰。③吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。④降低機械通氣量，病人能自主代償。３.血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上。４.酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。５.腎功能基本恢復(fù)正常。６.向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。呼吸機使用(2)生理指標(biāo)(1).PaCO2<45mmHg(2).PaO2>80mmHg(3).FiO2≤50%(4).PEEP≤4cmH2O(5)自主呼吸潮氣量成人≥８ml/kg,小兒≥5ml/kg呼吸機使用(2)（二）撤離的方法：

視病人病情和機械通氣時間長短而不同，一般機械通氣時間越長撤離難度越大，因病人對呼吸機產(chǎn)生依賴性。具體做法和步驟為：呼吸機使用(2)

首先向病員及家屬說明病情，講明撤離呼吸機的重要性必要性和希望病員及家屬給予配合的有關(guān)問題，以解除病人心理負擔(dān)和緊張情緒。呼吸機使用(2)脫機方法T-管法：間斷強制脫機脫機期間使用HighFlow供氧可以定時上機，也可至病人疲勞時再上機，直至病人舒適時止密切監(jiān)測病人的生命體征IMV法有控制呼吸轉(zhuǎn)為SIMV支持逐漸降低支持次數(shù)，直至停機呼吸機使用(2)如何拔除氣管導(dǎo)管在確定病人近期內(nèi)不會再依靠呼吸機確定病人有咳嗽反射及氣道保護功能確定病人無發(fā)生嘔吐窒息的可能徹底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物長時間插管的病人可以給入適量的激素30分鐘后，再次徹底吸痰后將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，在帶有負壓的情況下將導(dǎo)管和吸痰管同時拔出呼吸機使用(2)第三節(jié)無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用與護理呼吸機使用(2)呼吸機使用(2)呼吸機使用(2)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制呼吸機使用(2)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二）有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補償弱強大流量(L/min)低高(40~60)呼吸機使用(2)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無有呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一)輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn),PaO2≥60mmHg呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二)慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1）急性呼吸衰竭PaCO2>45mmHgPH<7.10,>7.34PaO2/FiO2<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2)慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡呼吸機使用(2)無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點

1.減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的禁忌癥---絕對禁忌癥心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩不合作呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的禁忌癥---相對禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機械性阻塞:如肺癌精神緊張,難以配合氣道分泌物多,排痰障礙呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準(zhǔn)備階段具備的條件:

↓

選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話

↓

擺好體位:半臥位

↓

佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機調(diào)整機器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

↓

連接患者:盡量減少面罩漏氣!

↓

療效判定并調(diào)整參數(shù)

↓制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持

呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---符號及意義1BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)雙水平正壓EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)

呼氣氣道正壓IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸氣氣道正壓RR

(RespiratoryRate)呼吸頻率呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---符號及意義2CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持續(xù)氣道正壓自主呼吸模式(Spontaneous,S)強制通氣(Time,T)自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---模式S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止T:CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者呼吸機使用(2)S模式特點1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。呼吸機使用(2)T模式特點1.呼吸完全由呼吸機決定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸機決定。呼吸機使用(2)S/T模式特點特點：

1.在自主呼吸時以S模式進行;2.在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣(T)。

呼吸機使用(2)CPAP特點和需設(shè)定的指標(biāo)特點：只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標(biāo)：

1.CPAP：4----20cmH2O呼吸機使用(2)人機同步是有效治療的關(guān)鍵它減少了呼吸的困難，加強了呼吸舒適度，提高了患者的順應(yīng)性及睡眠質(zhì)量。人機同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響，瑞思邁VPAP雙水平正壓呼吸機配合瑞思邁夢幻系列面罩在患者吸氣時提供較高壓力IPAP，在患者呼氣時提供較低壓力EPAP。采用Vsync程序自動探測出患者何時呼氣、何時吸氣，確保完美的人機同步呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---壓力IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣PSVEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP 范圍:5~25cmH2O

初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2＞

50mmHg,SaO2＞90%呼吸機使用(2)無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---EPAP

作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍:4~25cmH2O

初設(shè)4~8cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感呼吸機使用(2)療效判定---有效的指標(biāo)數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞

50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定呼吸機使用(2)療效判定---可能無效的指征嚴(yán)重的呼吸衰竭肺感染未控制氣道分泌物多/排痰困難不合作呼吸機使用(2)無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)

常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4-8cmH2O）呼吸機使用(2)無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率