安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想課件

安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想宋瑰琦安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想

面臨的形式與路程1

2014年版護理文書修訂情況2護理文書體系建設(shè)指導思想3與等級醫(yī)院評審要求相符合以病人為中心理念過程追蹤?？菩耘c效率性

主題安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想概述護理文書是護士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。意義病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護理質(zhì)量的核心要素之一、反映護理管理的整體水平）。教學、科研、晉升的重要資料。面臨的形式安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年：歸檔體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護理記錄

、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》，2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護理文書書寫要求》。對護理工作提出了具體要求。

細化？

簡化？安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想評審標準評審要點評審方法5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》查閱護理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護理記錄和2名護士對規(guī)范原則的掌握情況

等級醫(yī)院評審要求安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想評審標準評審要點評審方法5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)實施“以病人為中心”的整體護理工作模式的規(guī)定，體現(xiàn)責任制整體護理的要求。2．能夠針對患者護理評估中的異常現(xiàn)象制定相應的護理計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。1.護理工作制度與管理規(guī)范中有關(guān)依據(jù)患者需求（包括病情診治康復需要，患者自身生理、心理、社會、文化等方面需求）制定個性化護理計劃的原則，以及為患者及時、準確了解病情與護理重點內(nèi)容提供有效幫助的規(guī)定。2.主管部門、科室實施定期檢查的規(guī)定及執(zhí)行文件（包括督查和反饋記錄、評價標準、提出問題與改進意見，以及改進落實情況的追蹤記錄)。3.查護士相關(guān)知識掌握及落實情況

以病人為中心的護理計劃---源于評估安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想評審標準評審要點評審方法5．3．4．2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應急預案。2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)危重患者護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案的內(nèi)容。2.有危重患者壓瘡管理、管道管理、跌倒墜床、安全用藥、轉(zhuǎn)運交接等相關(guān)制度與措施。3.隨機抽查護士對制度與流程的掌握情況。

等級醫(yī)院評審要求安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想評審標準評審要點評審方法5．3．9．1為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。（★重點）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。1.護理工作制度與規(guī)范中有關(guān)做好健康指導與促進工作的規(guī)定，以及符合專業(yè)特點的心理與健康指導、入、出院指導、健康促進等資料。2.抽查護士的掌握情況。3.至少有2種方式為患者提供健康教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對指導內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有記錄。規(guī)定時間內(nèi)健康指導、健康促進資料不同版本，更新內(nèi)容及時間有標注。

以病人為中心的教育安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想

2013年護理文書修訂情況

安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想

二、2014年護理文書修訂情況

安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想

2.1體溫單與生命體征觀察單并存，增加病情預警安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想通用入院護理評估記錄單兒科入院護理評估單新生兒入院護理評估單以病人為中心整體護理成人兒童產(chǎn)科護理記錄單1.產(chǎn)程觀察護理記錄單（含產(chǎn)程圖）2.產(chǎn)科住院患者護理記錄單3.新生兒護理記錄單（含新生兒二十四小時監(jiān)護記錄）安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想增加的評估單包括：住院患者入院護理評估單：通用患者入院護理評估單、產(chǎn)科患者入院護理評估單、兒科患者入院護理評估單、新生兒患者入院護理評估單。

2.2沒有評估就沒有對患者的全身心護理

---入院評估和風險評估安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想四評單：生活自理能力（ADL）評估單、跌倒/墜床風險評估單、管道滑脫危險因素評估單、壓瘡風險評估單（包括成人壓瘡風險評估單、兒童壓瘡風險評估單、新生兒皮膚風險評估單）。2.2沒有評估就沒有對患者的全身心護理

---入院評估和風險評估安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想2.3危重患者護理記錄單（含CCU、ICU、NICU護理記錄單）安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想血透護理記錄單PICC穿刺記錄單。

2.4特殊?？茊伟不帐∽o理文書體系構(gòu)建與指導思想2.4特殊?？茊伟不帐∽o理文書體系構(gòu)建與指導思想內(nèi)科住院病人健康教育評價單外科住院病人健康教育評價單產(chǎn)科健康教育計劃評價單兒科健康教育計劃評價單為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院指導。2.5健康教育

安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想2024/3/23評審標準評審要點評審方法2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。【Ｃ】1．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！荆谩坎楦鱾€環(huán)節(jié)的制度和流程服務(wù)措施。查部門之間的協(xié)調(diào)機制，查有留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的標準。查相關(guān)資料及具體便民設(shè)施。查相關(guān)制度和處理方案。2．4．3．1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。2．經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆谩坎橹贫?、規(guī)定，抽查知情同意等資料。通過病人了解醫(yī)生執(zhí)行規(guī)定的情況符合要求。查相關(guān)交接制度、規(guī)定及落實情況?，F(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員均掌握制度與流程。2.6以病人安全為宗旨--轉(zhuǎn)運安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想評審標準評審要點評審方法3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4．對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。1.查醫(yī)院有無科室之間轉(zhuǎn)接時患者身份識別的制度和流程。抽查上述重點科室的制度和轉(zhuǎn)接記錄。2.查有無重點患者的身份識別和交接流程的制度。抽查上述重點科室對重點患者的身份識別和交接流程落實執(zhí)行情況。3.查急診、病房等無法進行身份確認的‘無名患者’有無具體身份標識的方法和核對流程。4.查新生兒病房、ICU等執(zhí)行情況,并向患者家屬或陪同人員實地了解。

安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想

（急診、危重、一般）轉(zhuǎn)運交接單－－減少風險、安全轉(zhuǎn)運的有效模式手術(shù)室前交接、手術(shù)后交接產(chǎn)科交接

2.6以病人安全為宗旨--轉(zhuǎn)運安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想2024/3/23

三、指導思想---體現(xiàn)過程追蹤壓瘡風險危險因素評估與風險動態(tài)評估相結(jié)合制成表格安徽省護理文書體系構(gòu)建與指導思想2024/3/23專科性BECDA血液透析護理記錄單PICC穿刺記錄單ICU護理記錄單NICU護理記錄單CCU護理記錄單

三、指導思想---體現(xiàn)?？菩园不帐∽o理文書體系構(gòu)建與指導思想三、指導思想---體現(xiàn)效率性根據(jù)表格內(nèi)容進行勾選，避免年輕護士由于缺乏工作經(jīng)驗而導致描述不清