陜西公共衛(wèi)生項(xiàng)目疾控方案樣本

陜西省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目指引方案疾病控制某些目錄1、陜西省基本公共衛(wèi)生防止接種服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案2、陜西省基本公共衛(wèi)生高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案3、陜西省基本公共衛(wèi)生2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案4、陜西省基本公共衛(wèi)生重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案5、陜西省基本公共衛(wèi)生傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和解決服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案

陜西省防止接種服務(wù)項(xiàng)目指引方案為貫徹貫徹《傳染病防治法》和《疫苗流通和防止接種管理?xiàng)l例》，科學(xué)實(shí)行免疫規(guī)劃工作，有效防止和控制疫苗針對(duì)傳染病，依照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》，特制定本方案。一、項(xiàng)目目的為適齡小朋友和其她重點(diǎn)人群接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗，防止和有效控制國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗針對(duì)傳染病發(fā)病，保護(hù)群眾健康。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)0-6歲小朋友和其她重點(diǎn)人群。三、服務(wù)內(nèi)容（一）防止接種管理1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月0～6歲小朋友建立防止接種證和防止接種卡等小朋友防止接種檔案。2.采用預(yù)約、告知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播告知等適當(dāng)方式，告知小朋友監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗種類、時(shí)間、地點(diǎn)和有關(guān)規(guī)定。在邊遠(yuǎn)山區(qū)等交通不便地區(qū)，可采用入戶巡回方式進(jìn)行防止接種。未按照接種程序準(zhǔn)時(shí)接種疫苗者，要在1月內(nèi)及時(shí)補(bǔ)種。3.每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)小朋友防止接種卡進(jìn)行1次核查和整頓。（二）防止接種依照國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡小朋友進(jìn)行常規(guī)接種。在某些市縣對(duì)重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)對(duì)高危人群實(shí)行炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。依照傳染病控制需要，開展脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。1.接種前工作。接種工作人員在對(duì)小朋友接種前應(yīng)查驗(yàn)小朋友防止接種證（卡），核對(duì)受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，擬定本次受種對(duì)象、接種疫苗品種。詢問受種者健康狀況以及與否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗品種、作用、禁忌、不良反映以及注意事項(xiàng)，可采用書面或（和）口頭告知形式，并如實(shí)記錄告知和詢問狀況。2.接種時(shí)工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對(duì)受種者姓名、防止接種證、接種憑證和本次接種疫苗品種，核對(duì)無(wú)誤后嚴(yán)格按照《防止接種工作規(guī)范》規(guī)定接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等規(guī)定予以接種。3.接種后工作。告知小朋友監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀測(cè)30分鐘。接種后及時(shí)在防止接種證、卡上記錄，與小朋友監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗種類、時(shí)間和地點(diǎn)。有條件地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。（三）疑似防止接種異常反映解決如發(fā)現(xiàn)疑似防止接種異常反映，接種人員應(yīng)按照《全國(guó)疑似防止接種異常反映監(jiān)測(cè)方案》規(guī)定進(jìn)行解決和報(bào)告。四、服務(wù)流程五、組織實(shí)行（一）職責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省防止接種服務(wù)工作布置、督導(dǎo)和考核。2.市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定我市實(shí)行方案，對(duì)轄區(qū)各縣（區(qū)）工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。3.縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織實(shí)行。要制定詳細(xì)實(shí)行方案，加強(qiáng)有關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查評(píng)估。（二）實(shí)行規(guī)定1.接種單位（村級(jí)接種點(diǎn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立防止接種門診）必要為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定防止接種單位，并具備有《疫苗儲(chǔ)存和運(yùn)送管理規(guī)范》規(guī)定冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照規(guī)定進(jìn)行疫苗領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量。2.承擔(dān)防止接種人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并通過縣級(jí)或以上衛(wèi)生行政部門組織防止接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證方可上崗。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極通過公安、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會(huì)等各種渠道，運(yùn)用提供其她醫(yī)療服務(wù)、發(fā)放宣傳資料、入戶排查等方式，向防止接種服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人傳播有關(guān)信息，積極做好轄區(qū)內(nèi)服務(wù)對(duì)象發(fā)現(xiàn)和管理。4.各縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合本地實(shí)際，依照轄區(qū)人口數(shù)（含流動(dòng)人口）、轄區(qū)范疇、便民性等因素，合理擬定防止接種服務(wù)形式，即在定點(diǎn)接種中，采用在防止接種門診（鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)及以上醫(yī)療構(gòu)造設(shè)立）或村級(jí)接種點(diǎn)接種均可。同步，依照防止接種需要，合理安排接種門診開放頻率、開放時(shí)間和預(yù)約服務(wù)時(shí)間，提供便利接種服務(wù)。防止接種門診每月至少提供2次接種服務(wù)，村級(jí)接種點(diǎn)每月至少提供1次接種服務(wù)。5.各級(jí)疾病防止控制機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和防止接種單位要嚴(yán)格按照《疫苗流通和防止接種管理?xiàng)l例》、《防止接種工作規(guī)范》、《全國(guó)疑似防止接種異常反映監(jiān)測(cè)方案》等有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行各自職責(zé)，做好防止接種服務(wù)工作。六、資金安排（一）防止接種服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)中列支。依照醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化關(guān)于規(guī)定，要合理劃分鄉(xiāng)、村兩級(jí)在防止接種工作中任務(wù)和經(jīng)費(fèi)。為保證項(xiàng)目順利實(shí)行，項(xiàng)目宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)）財(cái)政局要及時(shí)、足額撥付防止接種服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。（三）各地要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼資金監(jiān)管，加強(qiáng)考核評(píng)估，建立并完善資金管理長(zhǎng)效機(jī)制，保證項(xiàng)目資金?？顚Ｓ?。七、項(xiàng)目監(jiān)督與評(píng)估全省將防止接種服務(wù)工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一布置，按照全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核辦法進(jìn)行考核，特別要將疫苗針對(duì)傳染病發(fā)病和消除麻疹工作有關(guān)內(nèi)容納入考核指標(biāo)。（一）省級(jí)督導(dǎo)每年進(jìn)行1-2次，并對(duì)市級(jí)考核成果進(jìn)行抽查。（二）設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門對(duì)縣（區(qū)）每半年進(jìn)行1次督導(dǎo)，并對(duì)縣（區(qū)）考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和防止接種單位項(xiàng)目執(zhí)行狀況督導(dǎo)、尋常質(zhì)量監(jiān)控及全面考核工作。（四）項(xiàng)目考核指標(biāo)及解釋1.轄區(qū)適齡小朋友建證率：以縣為單位達(dá)到95%以上。建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立防止接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立防止接種證人數(shù)×100%。2.疫苗接種率：適齡小朋友乙肝疫苗、卡介苗、脊灰減毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹類疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗等接種率以鄉(xiāng)為單位達(dá)到90%；麻疹常規(guī)接種率達(dá)到95%以上。轄區(qū)適齡流動(dòng)小朋友接種率達(dá)到90%以上。某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)種人數(shù)×100%。附件：1.疫苗免疫程序2.防止接種卡附件1疫苗免疫程序疫苗接種對(duì)象月（年）齡接種劑次接種部位接種途徑接種劑量/劑次備注乙肝疫苗0、1、6月齡3上臂三角肌肌內(nèi)注射酵母苗5μg/0.5ml，CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml出生后24小時(shí)內(nèi)接種第1劑次，第1、2劑次間隔≥28天卡介苗出生時(shí)1上臂三角肌中部略下處皮內(nèi)注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4月齡，4周歲4口服1粒第1、2劑次，第2、3劑次間隔均≥28天百白破疫苗3、4、5月齡，18～24月齡4上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射0.5ml第1、2劑次，第2、3劑次間隔均≥28天白破疫苗6周歲1上臂三角肌肌內(nèi)注射0.5ml麻風(fēng)疫苗（麻疹疫苗）8月齡1上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml麻腮風(fēng)疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）18～24月齡1上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml乙腦（減毒）8月齡,2周歲2上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml流腦A6～18月齡2上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射30μg/0.5ml第1、2劑次間隔3個(gè)月流腦A+C3周歲,6周歲2上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射100μg/0.5ml2劑次間隔≥3年；第1劑次與A群流腦疫苗第2劑次間隔≥12個(gè)月甲肝（減毒）18月齡1上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射1ml出血熱疫苗（雙價(jià)）16～60周歲3上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射1ml接種第1劑次后14天接種第2劑次，第3劑次在第1劑次接種后6個(gè)月接種炭疽疫苗炭疽疫情發(fā)生時(shí)，病例或病畜間接接觸者及疫點(diǎn)周邊高危人群1上臂外側(cè)三角肌附著處皮上劃痕0.05ml（2滴）病例或病畜直接接觸者不能接種鉤體疫苗流行地區(qū)也許接觸疫水7～60歲高危人群2上臂外側(cè)三角肌附著處皮下注射成人第1劑0.5ml，第2劑1.0ml7～13歲劑量減半，必要時(shí)7歲如下小朋友根據(jù)年齡、體重酌量注射，不超過成人劑量1/4接種第1劑次后7～10天接種第2劑次乙腦滅活疫苗8月齡（2劑次），2周歲,6周歲4上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml第1、2劑次間隔7～10天甲肝滅活疫苗18月齡,24～30月齡2上臂三角肌附著處肌內(nèi)注射0.5ml2劑次間隔≥6個(gè)月注：1.CHO疫苗用于新生兒母嬰阻斷劑量為20μg/ml。2.未收入藥典疫苗，其接種部位、途徑和劑量參見疫苗使用闡明書。附件2防止接種卡姓名編號(hào)□□□-□□□□□性別：出生日期：年月日監(jiān)護(hù)人姓名：與小朋友關(guān)系：聯(lián)系電話：家庭現(xiàn)住址：縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）戶籍地址：1同家庭地址2省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）遷入時(shí)間：年月日遷出時(shí)間：年月日遷出因素：疫苗異常反映史：接種禁忌：傳染病史：建卡日期：年月日建卡人：疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號(hào)接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦（減毒）活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其她疫苗填表闡明1．姓名：依照小朋友居民身份證姓名填寫。可暫缺，小朋友取名后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。3．監(jiān)護(hù)人姓名：只填寫一種，并在“與小朋友關(guān)系”中注明媽媽、爸爸或其她關(guān)系。4．家庭現(xiàn)住址：只填寫至鄉(xiāng)級(jí)。5．戶籍住址：若同家庭現(xiàn)住址，則在“同家庭現(xiàn)住址”前數(shù)字1上劃“√”，若不同，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫只填寫至鄉(xiāng)級(jí)。6．異常反映史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問后填寫。7．每次完畢接種后，接種醫(yī)生應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、生產(chǎn)公司、接種單位等內(nèi)容登記到防止接種證中，并及時(shí)簽名；同步將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、接種醫(yī)生等內(nèi)容登記到小朋友防止接種卡中。其中，“接種部位”只填寫注射用疫苗接種部位：左側(cè)用1表達(dá)，右側(cè)用2表達(dá)；“有效日期”指有效截止日期。8．“備注”欄用于記錄某疫苗某劑次接種其她重要信息,例如：接種乙肝疫苗種類（酵母苗/CHO苗）、接種百白破疫苗種類（全細(xì)胞苗/無(wú)細(xì)胞苗）、特殊狀況下不同接種劑量等等。9．接種其她疫苗時(shí)，按上述內(nèi)容進(jìn)行登記。

陜西省高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除也許引起血壓升高因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診成果，對(duì)已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式指引。（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。1.測(cè)量血壓并評(píng)估與否存在危急狀況，如浮現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)變化、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處在妊娠期或哺乳期同步血壓高于正常等危急狀況之一，或存在不能解決其她疾病時(shí)，須在解決后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診狀況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者疾病狀況和生活方式，涉及心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽狀況等。5.理解患者服藥狀況。（三）分類干預(yù)1.對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反映、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2.對(duì)第一次浮現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或浮現(xiàn)藥物不良反映患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增長(zhǎng)現(xiàn)用藥物劑量、更換或增長(zhǎng)不同類降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)持續(xù)兩次浮現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反映難以控制以及浮現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診狀況。4.對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教誨，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者浮現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。詳細(xì)內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)流程

（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖四、組織實(shí)行（一）職責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省高血壓患者健康管理工作布置、督導(dǎo)與考核。2.市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定我市實(shí)行方案，對(duì)轄區(qū)各縣（區(qū)）工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。3.各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織實(shí)行，要制定詳細(xì)實(shí)行方案，加強(qiáng)有關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查評(píng)估。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)行隨訪和健康指引詳細(xì)實(shí)行單位，要嚴(yán)格按照規(guī)定規(guī)范管理，并逐漸實(shí)現(xiàn)資料信息化管理和共享。（二）服務(wù)規(guī)定1.高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理規(guī)定接受隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極與患者聯(lián)系，保證管理持續(xù)性。2.隨訪涉及預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參照《中華人民共和國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥辦法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者樂意接受服務(wù)。6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將有關(guān)信息記入患者健康檔案。五、資金安排（一）高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排。為保證項(xiàng)目順利實(shí)行，項(xiàng)目宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)）財(cái)政局要及時(shí)、足額撥付患者高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，不得因經(jīng)費(fèi)問題延誤工作進(jìn)度。（三）各地要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼資金監(jiān)管，加強(qiáng)考核評(píng)估，建立并完善資金管理長(zhǎng)效機(jī)制，保證項(xiàng)目資金專款專用。六、項(xiàng)目監(jiān)督與考核評(píng)估全省將高血壓患者健康管理服務(wù)工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一布置，并按照全省公共衛(wèi)生服務(wù)考核辦法進(jìn)行考核。（一）省級(jí)監(jiān)督指引每年進(jìn)行1-2次，并對(duì)市級(jí)考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（二）各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局對(duì)縣（區(qū)）每半年進(jìn)行一次監(jiān)督指引，并對(duì)各縣（區(qū)）考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目尋常質(zhì)量監(jiān)控及全面考核工作。（四）考核指標(biāo)1.高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過本地流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用我?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范規(guī)定進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。3.管理人群血壓控制率=近來(lái)一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。

附件高血壓患者隨訪服務(wù)登記表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其她：其她：其她：其她：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／心率其她生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽狀況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)節(jié)□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫(yī)行為□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反映1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□本次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其她藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表闡明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)到目的。如果是超重或是肥胖高血壓患者，規(guī)定每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指引患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其她陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指引：在詢問患者生活方式時(shí)，同步對(duì)患者進(jìn)行生活方式指引，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當(dāng)前狀況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到目的。攝鹽狀況：斜線前填寫當(dāng)前攝鹽咸淡狀況。依照患者飲食攝鹽狀況，按咸淡限度在列出“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽狀況。心理調(diào)節(jié)：依照醫(yī)生印象選取相應(yīng)選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者與否遵循醫(yī)生指引去改進(jìn)生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢查成果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反映：如果患者服用降壓藥物有明顯藥物不良反映，詳細(xì)描述哪種藥物，何種不良反映。7．本次隨訪分類：依照本次隨訪時(shí)分類成果，由隨訪醫(yī)生在4種分類成果中選取一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無(wú)其她異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無(wú)其她異常、“不良反映”意為存在藥物不良反映、“并發(fā)癥”意為浮現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥浮現(xiàn)異常。如果患者同步并存幾種狀況，填寫最嚴(yán)重一種狀況，同步結(jié)合上次隨訪狀況擬定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥狀況：依照患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在因素一欄寫明轉(zhuǎn)診因素。10.下次隨訪日期：依照患者本次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生訂立其姓名。

陜西省2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性健康教誨，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員健康指引。（二）隨訪評(píng)估。對(duì)確診2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估與否存在危急狀況，如浮現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；故意識(shí)或行為變化、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其她突發(fā)異常狀況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)狀況之一，或存在不能解決其她疾病時(shí)，須在解決后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診狀況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問患者疾病狀況和生活方式，涉及心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入狀況等。5.理解患者服藥狀況。（三）分類干預(yù)1.對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反映、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對(duì)第一次浮現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反映患者，結(jié)合其服藥依從狀況進(jìn)行指引，必要時(shí)增長(zhǎng)既有藥物劑量、更換或增長(zhǎng)不同類降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)持續(xù)兩次浮現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反映難以控制以及浮現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診狀況。4.對(duì)所有患者進(jìn)行針對(duì)性健康教誨，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者浮現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。（四）健康體檢。對(duì)確診2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容涉及體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。詳細(xì)內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)流程四、組織實(shí)行（一）職責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省2型糖尿病患者健康管理工作布置、督導(dǎo)與考核。2.市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定我市實(shí)行方案，對(duì)轄區(qū)各縣（區(qū)）工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。3.各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織實(shí)行，要制定詳細(xì)實(shí)行方案，加強(qiáng)有關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查評(píng)估。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)行隨訪和健康指引詳細(xì)實(shí)行單位，要嚴(yán)格按照規(guī)定規(guī)范管理，并逐漸實(shí)現(xiàn)資料信息化管理和共享。（二）服務(wù)規(guī)定1.2型糖尿病患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理規(guī)定接受隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)積極與患者聯(lián)系，保證管理持續(xù)性。2.隨訪涉及預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病患病狀況。4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥辦法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者樂意接受服務(wù)。6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將有關(guān)信息記入患者健康檔案。五、資金安排（一）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排。為保證項(xiàng)目順利實(shí)行，項(xiàng)目宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)）財(cái)政局要及時(shí)、足額撥付患者高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，不得因經(jīng)費(fèi)問題延誤工作進(jìn)度。（三）各地要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼資金監(jiān)管，加強(qiáng)考核評(píng)估，建立并完善資金管理長(zhǎng)效機(jī)制，保證項(xiàng)目資金專款專用。六、項(xiàng)目監(jiān)督與考核評(píng)估全省將2型糖尿病患者健康管理工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一布置，并按照全省公共衛(wèi)生服務(wù)考核辦法進(jìn)行考核。（一）省級(jí)監(jiān)督指引每年進(jìn)行1-2次，并對(duì)市級(jí)考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（二）各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局對(duì)縣（區(qū)）每半年進(jìn)行一次監(jiān)督指引，并對(duì)各縣（區(qū)）考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目尋常質(zhì)量監(jiān)控及全面考核工作。（四）考核指標(biāo)1.糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（通過本地流行病學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用我?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照規(guī)定進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。3.管理人群血糖控制率=近來(lái)一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)登記表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其她其她其她其她體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其她生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)節(jié)1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫(yī)行為1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其她檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反映1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□低血糖反映1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□1無(wú)2偶爾3頻繁□本次隨訪分類□□□□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

填表闡明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年健康體檢填寫居民健康檔案健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前狀況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)到目的。如果是超重或是肥胖患者，規(guī)定每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指引患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其她陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指引：在詢問患者生活方式時(shí)，同步對(duì)患者進(jìn)行生活方式指引，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天飲酒量相稱于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當(dāng)前狀況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到目的。主食：依照患者實(shí)際狀況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）攝入量。為每天各餐共計(jì)量。心理調(diào)節(jié)：依照醫(yī)生印象選取相應(yīng)選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者與否遵循醫(yī)生指引去改進(jìn)生活方式。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查成果。若患者在上次隨訪到本次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其她輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反映：如果患者服用降糖藥物有明顯藥物不良反映，詳細(xì)描述哪種藥物，何種不良反映。7．低血糖反映：依照上次隨訪到本次隨訪之間患者浮現(xiàn)低血糖反映狀況。8．本次隨訪分類：依照本次隨訪時(shí)分類成果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類成果中選取一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)數(shù)字。“控制滿意”意為血糖控制滿意，無(wú)其她異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無(wú)其她異常、“不良反映”意為存在藥物不良反映、“并發(fā)癥”意為浮現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥浮現(xiàn)異常。如果患者同步并存幾種狀況，填寫最嚴(yán)重一種狀況，同步結(jié)合上次隨訪狀況擬定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥狀況：依照患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在因素一欄寫明轉(zhuǎn)診因素。11.下次隨訪日期：依照患者本次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生訂立其姓名。

陜西省重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行方案一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表既有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損一組精神疾病。重要涉及精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病診斷有關(guān)信息，同步為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立普通居民健康檔案，并按照規(guī)定填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（二）隨訪評(píng)估相應(yīng)管理重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者精神狀況，涉及感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者軀體疾病、社會(huì)功能狀況、服藥狀況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查成果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)（0級(jí)：無(wú)符合如下1～5級(jí)中任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸告制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸告而停止；4級(jí)：持續(xù)打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸告而停止。涉及自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器針對(duì)人任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合）。（三）分類干預(yù)依照患者危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀與否消失、自知力與否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能與否恢復(fù)，以及患者與否存在藥物不良反映或軀體疾病狀況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀明顯、自知力缺少、有急性藥物不良反映或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥解決后及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告本地公安部門，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院患者，在精神專科醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，一方面應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反映或軀體癥狀惡化。分別采用在規(guī)定劑量范疇內(nèi)調(diào)節(jié)現(xiàn)用藥物劑量和查找因素對(duì)癥治療辦法，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生獲得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指引下治療，經(jīng)初步解決后觀測(cè)2周，若狀況趨于穩(wěn)定，可維持當(dāng)前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步解決無(wú)效，則建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處在普通或良好，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反映，軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其她異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪依照患者病情控制狀況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性健康教誨和生活技能訓(xùn)練等方面康復(fù)指引，對(duì)家屬提供心理支持和協(xié)助。（四）健康體檢在患者病情允許狀況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人批準(zhǔn)后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容涉及普通體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、服務(wù)流程四、組織實(shí)行（一）職責(zé)分工1.省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全省重性精神疾病患者管理工作布置、督導(dǎo)與考核。2.市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定我市實(shí)行方案，對(duì)轄區(qū)各縣（區(qū)）工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。3.各縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織實(shí)行，要制定詳細(xì)實(shí)行方案，加強(qiáng)有關(guān)人員技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行狀況進(jìn)行檢查評(píng)估。4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）是為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實(shí)行隨訪和健康指引詳細(xì)實(shí)行單位，要嚴(yán)格按照規(guī)定規(guī)范管理，并逐漸實(shí)現(xiàn)資料信息化管理。（二）服務(wù)規(guī)定1.配備接受過重性精神疾病管理有關(guān)培訓(xùn)專（兼）職人員，開展有關(guān)健康管理工作。2.與有關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)重性精神疾病患者建立健康檔案并準(zhǔn)時(shí)更新。3.隨訪涉及預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。4.加強(qiáng)宣傳，勉勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指引患者參加社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、資金安排（一）重性精神疾病患者管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排。為保證項(xiàng)目順利實(shí)行，項(xiàng)目宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。（二）縣（區(qū)）財(cái)政局要及時(shí)、足額撥付患者高血壓患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，不得因經(jīng)費(fèi)問題延誤工作進(jìn)度。（三）各地要加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼資金監(jiān)管，加強(qiáng)考核評(píng)估，建立并完善資金管理長(zhǎng)效機(jī)制，保證項(xiàng)目資金專款專用。六、項(xiàng)目監(jiān)督與考核評(píng)估全省將重性精神疾病患者管理服務(wù)工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，統(tǒng)一安排、統(tǒng)一布置，并按照全省公共衛(wèi)生服務(wù)考核辦法進(jìn)行考核。（一）省級(jí)監(jiān)督指引每年進(jìn)行1-2次，并對(duì)市級(jí)考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（二）各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局對(duì)縣（區(qū)）每半年進(jìn)行一次監(jiān)督指引，并對(duì)各縣（區(qū)）考核成果進(jìn)行抽查和復(fù)核。（三）縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)目尋常質(zhì)量監(jiān)控及全面考核工作。（四）考核指標(biāo)1.重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。2.重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范規(guī)定進(jìn)行管理確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。3.重性精神疾病患者穩(wěn)定率=近來(lái)一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定患者數(shù)/所有登記在冊(cè)確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。

附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情批準(zhǔn)1批準(zhǔn)參加管理0不批準(zhǔn)參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日□初次發(fā)病時(shí)間年月日既往重要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)端外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其她□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療狀況門診1未治2間斷門診治療3持續(xù)門診治療□初次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼萎?dāng)前診斷狀況診斷確診醫(yī)院確診日期近來(lái)一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)關(guān)鎖狀況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在本地貧困線原則如下2非貧困3不詳□?？漆t(yī)生意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字

填表闡明1．對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2．監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定、當(dāng)前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)人。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人當(dāng)前居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系電話。4．初次發(fā)病時(shí)間：患者初次浮現(xiàn)精神癥狀時(shí)間，盡量精準(zhǔn)，可只填寫到年份。5．既往重要癥狀：依照患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)狀況，填寫患者曾浮現(xiàn)過重要癥狀。6．既往治療狀況：依照患者接受門診和住院治療狀況填寫。初次抗精神病藥治療時(shí)間，盡量精準(zhǔn)，可只填寫到年份。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院填寫次數(shù)。7．當(dāng)前診斷狀況：填寫患者當(dāng)前所患精神疾病診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8．患病對(duì)家庭社會(huì)影響：依照患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)狀況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作普通教誨等解決案情，例如患者打、罵她人或者擾亂秩序，但沒有導(dǎo)致生命財(cái)產(chǎn)損害，屬于此類。肇事：是指患者行為觸犯了國(guó)內(nèi)《治安管理懲罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷。肇禍：是指患者行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為。9．關(guān)鎖狀況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者行動(dòng)自由。10．經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精神專科醫(yī)生意見。如沒有有關(guān)信息則填寫“無(wú)”。

附件2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)登記表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□當(dāng)前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無(wú)常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無(wú)端外走10自語(yǔ)自笑11孤僻懶散12其她□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠狀況1良好2普通3較差□飲食狀況1良好2普通3較差□社會(huì)功能狀況個(gè)人生活料理1良好2普通3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2普通3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2普通3較差9此項(xiàng)不合用□學(xué)習(xí)能力1良好2普通3較差□社會(huì)人際交往1良好2普通3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無(wú)關(guān)鎖狀況1無(wú)關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院狀況0從未住院1當(dāng)前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無(wú)2有□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反映1無(wú)2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無(wú)變化4加重□與否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診因素：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥狀況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)辦法1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其她□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名

填表闡明1.當(dāng)前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生狀況。2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)結(jié)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正結(jié)識(shí)到自己有病，能透徹結(jié)識(shí)到哪些是病態(tài)體現(xiàn)，并以為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺少對(duì)的結(jié)識(shí)和分析自己病態(tài)體現(xiàn)能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3.患病對(duì)家庭社會(huì)影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生狀況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)次數(shù)。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到本次隨訪期間實(shí)驗(yàn)室檢查成果，涉及在上級(jí)醫(yī)院或其她醫(yī)院檢查。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反映：如果患者服用藥物有明顯藥物不良反映，應(yīng)詳細(xì)描述哪種藥物，以及何種不良反映。7．本次隨訪分類：依照從上次隨訪到本次隨訪期間患者總體狀況進(jìn)行選取。未訪到指本次隨訪階段因各種狀況未能直接或間接訪問到患者。8．與否轉(zhuǎn)診：依照患者本次隨訪狀況，擬定與否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院詳細(xì)名稱。9．用藥狀況：依照患者總體狀況，填寫患者即將服用抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10．康復(fù)辦法：依照患者本次隨訪狀況，給出應(yīng)采用康復(fù)辦法，可以多選。11．下次隨訪日期：依照患者狀況擬定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。

為貫徹貫徹《傳染病防治法》，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和解決傳染病病例，及時(shí)處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，遏制傳染病流行和蔓延，依照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（）》，特制定本方案。一、項(xiàng)目目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告?zhèn)魅静〔±巴话l(fā)公共衛(wèi)生事件，并采用有效防止控制辦法解決傳染病，保障人民群眾身體健康。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。三、服務(wù)內(nèi)容（一）傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理在疾病防止控制機(jī)構(gòu)和其她專業(yè)機(jī)構(gòu)指引下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）協(xié)助開展傳染病疫