腹膜透析相關感染課件

腹膜透析相關感染指南解讀楊政前言講課內(nèi)容報告腹膜炎的發(fā)生率出口處和隧道感染腹膜炎的最初表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療(特異性微生物)報告腹膜炎的發(fā)生率

PD中心應該每年監(jiān)測感染率。(意見)PD中心應該定期回顧感染的病原菌、藥敏以及可能的發(fā)病原因，這樣在感染率升高時能及時干預。計算感染率(腹膜炎，出口感染)的方法：

(1)感染率(計算所有感染和所有微生物)：①透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)作的間隔月表示；②一段時間的微生物感染數(shù)除以透析年，用次，每年表示。

(2)一段時間沒有腹膜炎的患者百分比。

(3)透析中心腹膜炎發(fā)生率的中位數(shù)：計算每個患者的腹膜炎發(fā)生率，并獲得這些率的中位數(shù)。腹膜炎發(fā)生率在一定程度上與患者的群體有關，但PD中心的腹膜炎發(fā)生率不應超過18個患者月1次(年發(fā)生率0．67次)。上海市2009年PD登記統(tǒng)計的腹膜炎發(fā)生率為90個患者月，各中心應該向這個目標努力。講課內(nèi)容報告腹膜炎的發(fā)生率出口處和隧道感染腹膜炎的最初表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療(特異性微生物)出口處感染和隧道感染出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為腹透導管相關感染，是導致PD相關腹膜炎和拔管的主要原因之一。出口處感染的診斷出口處感染的定義為出口處有膿性分泌物，伴或不伴皮膚紅腫。出口處膿性分泌物提示感染，而紅腫不一定代表感染(證據(jù))。單純出口處皮膚紅腫可以是早期感染的征象，也可能是置管或?qū)Ч軗p傷后普通的皮膚反應。出口處感染的治療最常見的出口感染病原菌是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。這些細菌容易導致腹膜炎，因而要積極治療(證據(jù))。在診斷后可以立即開始經(jīng)驗性治療或者等待培養(yǎng)結果以指導抗生素選擇，革蘭染色可幫助指導最初用藥。經(jīng)驗性治療：抗生素的抗菌譜要覆蓋金葡菌；如果患者有銅綠假單胞菌出口感染史，抗生素的抗菌譜也要覆蓋這種細菌。后續(xù)治療拔管指征治療3周以上仍不能控制感染，建議在抗生素治療下更換PD管。由出口處感染進展到腹膜炎的患者，或者同一細菌引起外出口感染并發(fā)腹膜炎的患者通常需要拔管。隧道感染

診斷：隧道感染是發(fā)生于PD導管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎性反應，表現(xiàn)為隧道處紅腫或壓痛，通常與出口處感染同時發(fā)生，很少單獨出現(xiàn)。隧道超聲檢查有助于評估隧道感染范同和療效，為選擇治療方案提供依據(jù)。隧道感染的治療：隧道感染的治療參見出口處感染。難治性隧道感染通常需要拔管；部分病例也可在拔管前嘗試削除淺滌綸套。講課內(nèi)容報告腹膜炎的發(fā)生率出口處和隧道感染腹膜炎的最初表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療(特異性微生物)腹膜炎的臨床表現(xiàn)和診斷

PD患者出現(xiàn)PD液混濁應該懷疑腹膜炎，可通過腹水細胞計數(shù)、分類和培養(yǎng)來明確(證據(jù))。PD患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎：(1)腹痛、PD液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；

(2)PD流出液中自細胞計數(shù)>100xI&／L，中性粒細胞比例>50％。PD液白細胞計數(shù)部分依賴于留腹時間的長短。正常情況下，腹膜的中性粒細胞很少，因此，即使白細胞的絕對數(shù)不到100x10^6／L，只要中性粒細胞比例大于50％就是腹膜炎的有力證據(jù)；(3)PD流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。培養(yǎng)方法腹膜炎的初始治療

抗生素的選擇經(jīng)驗用藥應該同時覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌。推薦PD中心根據(jù)當?shù)丶韧Ｒ娂毦愋图捌渌幟暨x擇經(jīng)驗用藥方案(意見)。革蘭辟J性菌應選擇萬古霉素或一代頭孢菌素；革蘭陰性菌應選擇三代頭孢菌素或氨基精苷類(證據(jù))。用藥途徑和注意事項：經(jīng)腹腔使用抗生素優(yōu)于靜脈給藥，因為腹腔給藥可在局部達到較高的藥物濃度，而且患者經(jīng)培訓后可白行在家治療．避免了靜脈穿刺。腹腔給藥分為持續(xù)給藥(每次交換均使用抗生素)和間斷給藥(每天1次)。間斷給藥時．裝有抗生素的PD液至少要留腹6h，以保證抗生素的充分吸收。聯(lián)合腹腔給藥注意藥物的相容性：萬古霉素、氨基糖苷類藥和頭孢菌素類藥物可混于1袋透析液中．但氨基糖苷類藥不能和青霉素加到同一袋透析液中。在同一袋PD液中加入兩種抗生素時，應使用不同的注射器將藥物分別注入。PD液渾濁程度較重時，可在PD液中添加肝素(500U／L)以避免纖維素凝結阻塞PD管。有殘腎功能的患者，殘余腎GFR>5ml·min-1?！?1．73m2)-1，使用經(jīng)腎臟排泄的抗生素時應注意調(diào)整劑量(意見)。講課內(nèi)容報告腹膜炎的發(fā)生率出口處和隧道感染腹膜炎的最初表現(xiàn)和治療腹膜炎的后續(xù)治療腹膜炎的后續(xù)治療

在初次治療48h內(nèi)。大多數(shù)患者的臨床癥狀會出現(xiàn)相當大的改善。臨床醫(yī)牛應該每天檢查透析流出液是否變清亮。如果48h后沒有改善，要復查細胞計數(shù)和細菌培養(yǎng)。一旦培養(yǎng)和藥敏結果出來，應該調(diào)整治療方案為窄譜抗生素。腹膜炎的治療療程最少2周，在嚴重感染建議治療3周(意見)。正規(guī)抗生素治療5d后PD液沒有轉(zhuǎn)清為難治性腹膜炎。應該拔除PD管來保護腹膜功能(證據(jù))。PD相關感染的拔管指征復發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、難治性腹膜炎和難治性管道感染。原則：保護腹膜，而不是保護PD管(意見)。特殊細菌感染以下致病菌感染如果治療無效應考慮拔管：重現(xiàn)性腹膜炎、分枝桿菌腹膜炎、多種腸源性微生物。相關定義再發(fā)：上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同。復發(fā)：上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生．致病菌相同，或培養(yǎng)陰性的腹膜炎。重現(xiàn)：上一次發(fā)作痊愈后4周后再次發(fā)作，致病菌相同。難治性腹膜炎：合適的抗生素治療5d后引流液沒有變清。導管相關性腹膜炎：腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性。腹膜炎相關的死亡：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或在腹膜炎發(fā)生兩周之內(nèi)死亡。難治性外出口感染和腹透液轉(zhuǎn)清的復發(fā)性腹膜炎在抗生素治療下，撥除和重新置管可同時進行。難治性腹膜炎和真菌性腹膜炎不能同時置管，拔管和重新置管之間的理想間隔時間目前并不清楚。根據(jù)經(jīng)驗，推薦間隔時間至少為2—3周，真菌感染則要求間隔時間更長。但相當一部分病例可能囚嚴重的腹膜損傷、粘連而導致重置管失敗或無法繼續(xù)有效進行PD治療，需改行血液透析常見病原菌導致腹膜炎病因及治療凝固酶陰性葡萄球菌：凝同酶陰性葡萄球菌感染通常由于接觸污染引起，感染一般較輕且抗生素治療效果好。但是容易形成生物膜導致復發(fā)，這種情況建議更換腹透管。(證據(jù))凝固酶陰性葡萄球菌病因：凝固酶陰性葡萄球菌指葡萄球菌屬中除金黃色葡萄球菌以外的葡萄球菌，通常為皮膚正常菌群，表皮葡萄球菌最為常見，通常由接觸污染引起。治療：對抗生素治療反應靈敏且很少和導管感染相關。治療時應該盡量避免藥物劑量不足導致的腹膜炎復發(fā)。推薦連續(xù)給藥，治療療程為兩周。拔管指征：表皮葡萄球菌腹膜炎的復發(fā)提示導管的腹內(nèi)段有生物膜形成，更換PD管是最好的治療方法。一旦抗生素治療使透析流出液清亮，就可在抗生素治療下更換PD管。鏈球菌和腸球菌治療拔管指征對于腸球菌腹膜炎是否需要拔除導管目前尚不清楚，但可以肯定的是，如果腹膜炎治療無改善或并發(fā)管道感染就應該拔管，治療療程為3周。金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌可導致嚴重的腹膜炎。感染原因町能是接觸污染，但更多是因為導管感染所致。并發(fā)出口感染或隧道感染的葡萄球菌腹膜炎在不拔管的情況下抗生素治療很難有效。(證據(jù))利福平可作為金黃色葡萄球菌腹膜炎的合并用藥來預防復發(fā)和再感染。但要注意考慮利福平對其他合并用藥的酶誘導效應。(意見)病因如果致病菌是金葡菌，要仔細檢查外出口和隧道，因為金葡菌常常通過導管侵入，也不排除接觸污染可能。治療拔管指征如果腹膜炎發(fā)生時合并有外出口感染，且致病菌相同通?？紤]難治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段時間后(通常至少兩周)可嘗試再次開始PD治療。棒狀桿菌棒狀桿菌感染不常見，但也是出口感染和腹膜炎的一個重要原因，通?？股刂委熌軌蛑斡?。(意見)棒狀桿菌屬于皮膚正常菌群，過去認為對人類無致病性。但近年來隨著認識的深入，關于棒狀桿菌腹膜炎的報道越來越多?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)棒狀桿菌腹膜炎在抗生素治療2周后容易再發(fā)，但再發(fā)作可使用3周的萬古霉素達到治愈。培養(yǎng)陰性的腹膜炎治療銅綠假單胞菌拔管指征在腹膜炎之前發(fā)生銅綠假單胞菌的復發(fā)性、再發(fā)性或難治性出口感染，應該更換腹膜透析管以避免銅綠假單胞菌腹膜炎發(fā)生。這種情況下拔除和重新置可同時進行。如果導管感染和腹膜炎同時存在，必須拔管并退出PD一段時間，抗生素治療要持續(xù)兩周。大部分患者可能發(fā)生永久的腹膜損害。及時拔管并使用二聯(lián)抗感染治療可改善患者預后。其他單個革蘭陰性菌其他單個革蘭陰性菌腹膜炎可能原因是接觸污染、出口感染或腸道黏膜透壁轉(zhuǎn)移(便秘、憩室炎或結腸炎)。(證據(jù))(1)病因：單一的革蘭陰性菌腹膜炎的病因常常無法明確。常見細菌包括大腸桿菌、克雷伯菌屬和變形菌屬，可能是由于接觸污染，出口感染或是腸源性感染，如便秘、結腸炎或透壁移生。治療多種微生物引起的腹膜炎多種革蘭陽性菌感染的腹膜炎通?？股刂委熡行?。(證據(jù))(1)病因：大多數(shù)致病菌源于污染和導管感染。(2)治療：由多種革蘭陽性菌引起的腹膜炎比由多種腸道細菌引起的腹膜炎更常見，選用敏感抗生素治療至少3周。通常預后較好。(3)拔管指征：由于污染引起的多種微生物腹膜炎通常用抗生素治療能恢復而不用拔管，導管來源的感染則需要拔管。真菌感染真菌感染是嚴重的并發(fā)癥，對近期使用抗生素治療細菌性腹膜炎的患者要高度懷疑。一旦鏡檢或培養(yǎng)明確真菌感染后應立即拔除腹透管。(證據(jù))不鼓勵延長抗真菌藥的應用以確定療效和試圖清除真菌。真菌性腹膜炎十分嚴重，其住院率、拔管率、轉(zhuǎn)血透和病死率均高于其他種類的腹膜炎，病死率高達25％。證據(jù)顯示迅速拔管可降低患者死亡的風險。真菌性腹膜炎的初始治療可聯(lián)合兩性霉素B和氟胞嘧啶兩種藥物，得到培養(yǎng)結果后再使用敏感藥物。在導管撥除后要繼續(xù)抗真菌治療?？诜奏?000mg／d和氟康唑100～200mg／d，維持10d。分支桿菌感染診斷治療拔管指征導管的拔除目前仍舊