房顫一站式介入治療及圍手術(shù)護(hù)理

房顫“一站式”內(nèi)科介入治療及圍手術(shù)護(hù)理目錄01房顫概述02抗凝治療03“一站式”介入治療04護(hù)理配合CONTENTS房顫的概述流行病學(xué)

房顫是臨床上常見的心律失常，發(fā)病率約占心律失常總數(shù)的15%。隨著年齡增長房顫的發(fā)病率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。發(fā)病率720,000/年，近年來正急劇上升。中國是房顫的患病大國。[1]中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)心腦血管學(xué)組,急性血栓性疾病急診專家共識(shí)組.中國急性血栓性疾病抗栓治療共識(shí).中國急救醫(yī)學(xué).2019,39（6）:501-532.[2]黃從新,張澍,黃德嘉,等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）[J].中華心律失常學(xué)雜志,2018,22(4):279-346.流行病學(xué)

2010年，全球房顫患者估測(cè)約有3350萬人。其中，男性患病率達(dá)0.6%，女性患病率0.37%。40歲以上的男性、女性中發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)分別為26%和23%。卒中是房顫最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥。[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì),等.心房顫動(dòng)基層合理用藥指南.中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(02):166-174.診斷標(biāo)準(zhǔn)2020ESC/EACTS心房顫動(dòng)診斷和管理指南房顫診斷需滿足以下條件之一：（1）12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到房顫；（2）單導(dǎo)聯(lián)心電圖獲得大于30S，P波消失，RR間期絕對(duì)不齊的記錄。分型永久性房顫房顫時(shí)間持續(xù)持續(xù)時(shí)間超過1年，病人已習(xí)慣房顫狀態(tài)，不準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)者。01020304長期持續(xù)性房顫者房顫時(shí)間持續(xù)超過1年并擬采取節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療者。持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間超過7天，或不足7天但需緊急藥物或直流電復(fù)律的房顫。陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間一般小于48小時(shí)，可以自行終止，最長持續(xù)不超過7天。房顫所致卒中的發(fā)病特點(diǎn)高致殘率我國房顫患者第一年嚴(yán)重致殘率達(dá)73%。高病死率卒中是長期致殘的首要原因，也是房顫患者第三大死因，第一年病死率達(dá)50%。高復(fù)發(fā)率血栓栓塞預(yù)防不夠，抗凝治療不足，第一年復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%。房顫的危險(xiǎn)因素及結(jié)局房顫的抗凝治療02如何判斷是否抗凝

雖然房顫患者血栓危險(xiǎn)因素高，但不同患者間也有差異，現(xiàn)在有不同的評(píng)分辦法，目前國內(nèi)外普遍采用CHA2DS2VASC評(píng)分對(duì)房顫患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其中≥2分為高危，1分為中危，0分為低危?？鼓委?/p>

對(duì)所有房顫患者應(yīng)用CHA2DS2VASc評(píng)分進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估；評(píng)分≥2的男性或≥3的女性心房顫動(dòng)患者應(yīng)長期接受抗凝治療。抗栓治療的選擇應(yīng)依據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不論心房顫動(dòng)的類型?？鼓幬锏姆诸惙款澘鼓幬镏饕▋纱箢?維生素K拮抗劑(比如華法林)和維生素K拮抗劑口服抗凝劑(NOACS）Texthere國際上現(xiàn)有4種NOCS:lla因子拮抗劑即達(dá)比加群Xa因子拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班Texthere關(guān)于抗凝的建議1、對(duì)心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)者，應(yīng)在轉(zhuǎn)復(fù)前有效抗凝至少3周（如食管超聲除外心房血栓，可靜脈注射肝素后復(fù)律），轉(zhuǎn)復(fù)后還應(yīng)抗凝至少4周。4周之后是否需要長期抗凝治療需要根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定。2、在抗凝藥物選擇中，如無NOACs的禁忌，可首選NOACs，也可選用華法林抗凝。應(yīng)用華法林抗凝時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR，維持INR在2.0-3.0之間。3、使用NOACs之前應(yīng)進(jìn)行腎功能評(píng)價(jià)，每當(dāng)臨床需要和每年均應(yīng)進(jìn)行一次腎功能的再評(píng)價(jià)。中重度CKD可以考慮減低劑量的NOACs治療，如患終末期慢性腎?。–KD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在進(jìn)行透析，用華法林（INR2.0～3.0）進(jìn)行治療是合理的。關(guān)于抗凝的建議

4、在啟動(dòng)NOACs治療之前檢測(cè)基線肝功能也很重要。Child-PughC級(jí)肝功能不全患者禁用NOACs；Child-PughB級(jí)患者禁用利伐沙班。5、普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用于停用華法林期間或華法林開始前的短期替代抗凝治療。不推薦阿司匹林單獨(dú)用于心房顫動(dòng)抗栓治療，亦不推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于心房顫動(dòng)抗栓治療。[4]ZhouZ,HuD.JEpidemiol.2008;18(5):209-216.[5]CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.[6]WangZ,etal.AmJCardiol.2018Sep1;122(5):793-798.NOACS優(yōu)勢(shì)NOACS)

抗凝是一把雙刃劍，現(xiàn)有證據(jù)表明，與安慰劑相比，華法林可使房顫患者的卒中發(fā)病減少64%，死亡率降低26%。與華法林相比，非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOACS)能進(jìn)一步減少卒中，而且出血風(fēng)險(xiǎn)小，有效性、安全性均較優(yōu)，療效顯著。房顫是一種慢性病，需要長期用藥，抗凝治療能為患者帶來獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于越高危的患者，比如年齡較大的患者，獲益-風(fēng)險(xiǎn)比更高。

因此，NOCS有很多優(yōu)勢(shì)，更安全、更有效、服用簡便、受藥物、食物的干擾少，現(xiàn)有指南推薦其為抗凝首選。[7]JanuaryCT,etal.HeartRhythm,2019Jan28.pii:S1547-5271(19)30037-2[8]黃從新,等.中國心臟起搏與心電生理雜志.2018,32(4):315-368.常用的抗凝藥物經(jīng)皮左心耳封堵聯(lián)合射頻消融一站式手術(shù)03經(jīng)皮左心耳封堵

左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，是左心房主要組成部位，導(dǎo)致房顫病人腦卒中的血栓有90%以上來自左心耳。經(jīng)皮左心耳封堵

目前國外比較主流的方法：封堵、套扎、心內(nèi)膜閉合、心外膜鉗夾。這些方法都是把左心耳閉合掉，從而預(yù)防血栓形成。

外科直接切除左心耳有較好的治療效果，但直接切除需要開胸，而且對(duì)患者損傷比較大。由于左心耳的解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)扎很難完全扎死，且左心耳結(jié)構(gòu)比較薄，結(jié)扎過力，極易撕裂左心耳根部。左心耳封堵術(shù)是一種預(yù)防房顫患者腦中風(fēng)的新術(shù)式。經(jīng)皮左心耳封堵

它通過封堵左心耳來控制血栓的源頭，預(yù)防左心耳內(nèi)血栓脫落引起的血栓栓塞，從而避免缺血性腦卒中和全身多器官栓塞的發(fā)生。這是一個(gè)出血量極小、不需要進(jìn)行開胸的微創(chuàng)手術(shù)。成功進(jìn)行左心耳封堵術(shù)后，房顫患者就可以不再終身使用抗凝血藥物，從而避免了患者因抗凝藥物治療所產(chǎn)生的不耐受、出血事件和依從性等問題，也對(duì)禁忌使用抗凝藥物的患者帶來了新希望。左心耳封堵術(shù)主要是預(yù)防房顫引起的血栓栓塞，預(yù)防腦卒中等，但不能改善房顫患者的癥狀。射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)是指導(dǎo)管到達(dá)心臟病變部位后發(fā)放高頻電磁波（射頻能量），沿著肺靜脈開口周圍打一圈消融點(diǎn)。通過溫度升高，使心房肌肉壞死產(chǎn)生環(huán)形疤痕，進(jìn)而使心臟恢復(fù)規(guī)律跳動(dòng)。患者局部麻醉，通過頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管建立手術(shù)通道，將標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管及射頻消融導(dǎo)管送入心腔內(nèi)，導(dǎo)管尾端端連接射頻消融儀，手術(shù)醫(yī)生通過三維標(biāo)測(cè)技術(shù)，找出異常放電的位置，然后射頻儀通過導(dǎo)管頭部釋放能量，當(dāng)這種能量接觸到人體組織后會(huì)發(fā)熱，短時(shí)間就可以導(dǎo)致接觸部位的組織受熱壞死，最終消除病變。LOREMIPSUMDOLOR適應(yīng)癥LOREMIPSUMDOLOR禁忌癥射頻消融術(shù)

房顫射頻消融術(shù)是所有射頻消融術(shù)中操作最復(fù)雜、并發(fā)癥最嚴(yán)重的手術(shù)操作，主要目的是改善患者癥狀，如心悸、胸悶等，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量，但不能替代抗凝治療?！耙徽臼健敝委熡胁糠只颊撸词股漕l消融手術(shù)成功，也必須終身抗凝。而左心耳封堵術(shù)主要是預(yù)防房顫引起的血栓栓塞，預(yù)防腦卒中等，但不能改善房顫患者的癥狀。因此房顫射頻消融+左心耳封堵術(shù)是對(duì)房顫患者癥狀治療和卒中預(yù)防的聯(lián)合干預(yù)，可以為癥狀性房顫患者提供最全面的治療。對(duì)于服用抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)高，不適合長期服用抗凝藥或存在抗凝禁忌證（存在消化道出血、腦出血等出血情況）或不愿意服用抗凝藥的癥狀性房顫患者，“一站式”治療更是最佳治療選擇。護(hù)理配合04術(shù)前準(zhǔn)備流程1.

接到醫(yī)囑x床患者于明日行皮左心耳封堵聯(lián)合射頻消融。2.

責(zé)任護(hù)士到病人床旁向患者講解。例如x床阿姨咱們明天要做手術(shù)，今天需要給您做個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備。3.皮膚準(zhǔn)備：(1)行股靜脈穿刺者，會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝備皮。(2)行鎖骨下靜脈穿刺者，術(shù)側(cè)頸部和腋下備皮。向患者解釋清楚備皮的目的。例如：x阿姨因?yàn)槭中g(shù)部位在雙側(cè)腹股溝。所以需要把腹股溝周圍的皮膚給您備皮，以免術(shù)中造成感染。術(shù)前準(zhǔn)備流程4.建立靜脈通路：遵醫(yī)囑給予患者左手留置針。告訴患者留置靜脈通路的重要性（方便術(shù)中用藥）。5.

術(shù)日當(dāng)天取下活動(dòng)義齒及各種飾品，防止丟失。6.

告知患者手術(shù)前一餐禁食。7.囑托患者床上練習(xí)排小便并向患者解釋其目的：術(shù)后需要臥床、雙下肢制動(dòng)不能去廁所，所以要鍛煉床上小便，如果不能配合床上小便，需要留置尿管。8.心理護(hù)理：根據(jù)患者年齡、文化程度、心理素質(zhì)不同，采用適當(dāng)形式給予患者心理護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理流程1.

患者在導(dǎo)管室護(hù)士陪同下術(shù)畢安返病房，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者平移至床上，與導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行床旁交接，責(zé)任護(hù)士應(yīng)詢問患者的主訴，問患者有無胸悶、心悸等不適。2.

遵醫(yī)囑給與患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血壓每1h一次、監(jiān)測(cè)血氧飽和度、給予患者吸氧、測(cè)體溫，每1h記錄一次。嚴(yán)密觀察如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。3.

給予患者床邊心電圖，觀察患者術(shù)前術(shù)后心電圖的變化。術(shù)后護(hù)理流程4.傷口護(hù)理(1)觀察穿刺部位有無滲血、血腫，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(2)囑托患者臥床期間避免劇烈咳嗽、大笑等増加腹壓的動(dòng)作，防止傷口處出血。(3)觀察有無皮下瘀斑、淤點(diǎn)、青紫、鼻出血、牙齦出血、血尿等出血表現(xiàn)。術(shù)后護(hù)理流程5.休息與活動(dòng)(1)遵醫(yī)囑平臥12小時(shí)，雙下肢制動(dòng)8小時(shí)。(2)患者術(shù)后需保持術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)及長時(shí)間平臥位休息，會(huì)出現(xiàn)腰酸、背痛、腹脹等不適癥狀?？刹扇【植堪茨ρ俊㈦p下肢。以增強(qiáng)其舒適感，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解制動(dòng)的必要性。同時(shí)制動(dòng)結(jié)束后應(yīng)鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓。告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，避免發(fā)生體位性低血壓?；颊吲P床期間避免劇烈咳嗽、大笑等增加腹壓的動(dòng)作，防止傷口處出血。術(shù)后護(hù)理流程6.飲食指導(dǎo)：術(shù)后，責(zé)