頸靜脈孔區(qū)解剖

關于頸靜脈孔區(qū)解剖頸靜脈孔由顳骨巖部和枕骨頸突圍成。顳骨和枕骨向孔內(nèi)的突起分別被稱為顳突和枕突，二者以纖維或骨橋連接，構成孔內(nèi)神經(jīng)和血管的分隔。由顳突下方沿頸靜脈球內(nèi)側(cè)緣伸向后方的骨性隆起稱為頸內(nèi)嵴，舌咽神經(jīng)行于其內(nèi)側(cè)。頸靜脈孔為一自顱后窩通向前、外、下方的骨性管道。頸靜脈管（jugularcanal）。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天osseousrelationships,superiorview

第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天osseousrelationships,posterosuperiorview.Thejugularforamenisbestseeninaposterosuperiorvieworientedperpendiculartotheclivus.第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天thejugularforamenislocatedbetweenthetemporalandoccipitalbonessigmoidgroovedescendsalongthemastoidandcrossestheoccipitomastoidsuture,turnsforwardontheuppersurfaceofthejugularprocess,enterstheforamen第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天fromposteriorandsuperiorshowstheshapeoftheforamen第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天hypoglossalcanalpassesabovethemiddlethirdoftheoccipitalcondyleandopenslaterallyintotheintervalbetweenthejugularforamenandcarotidcanalstylomastoidforamenislocatedlateralandtheanteriorhalfoftheoccipitalcondylemedialtothejugularforamen第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天anteriorandbackwardrevealstheshapeofthejugularforamen第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天largerlateralpart,thesigmoidpart,whichreceivesthedrainageofthesigmoidsinus,andasmallermedialpart,thepetrosalpart,whichreceivesthedrainageoftheinferiorpetrosalsinus第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天enlargedview第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天intrajugularprocessprojectsintotheintervalbetweenthesigmoidandpetrosalpartsoftheforamenintrajugularridge,extendsforwardfromtheintrajugularprocessalongthemedialsideofthejugularbulb第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天cochlearaqueductopensabovethepetrosalpartoftheforamen,wheretheglossopharyngealnerveenterstheintrajugularpartoftheforamenonthemedialsideoftheintrajugularprocess.thevestibularaqueductopensontotheposteriorsurfaceofthetemporalbonesuperolateraltothejugularforamen第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Theinferiorpetrosalsinusextendsalongthepetroclivalfissureandentersthepetrosalpartoftheforamen第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天posterosuperiorviewoftheintrajugularprocessandridge,whichseparatethesigmoidandpetrosalpartsofthejugularforamen第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天RembrandtvanRijn(Dutch,1606-1669).Thispaintingiscalled"TheAnatomyLectureofDr.NicolaesTulp",paintedin1632

第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈孔的硬膜結構及分部Hovelacque將頸靜脈孔分為前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部和后外側(cè)的血管部兩部分。Katsuta根據(jù)通過頸靜脈孔的結構將其分為巖部、頸內(nèi)部（或神經(jīng)部）和乙狀竇部。神經(jīng)部的硬膜形成舌咽道和迷走道，分別有舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)及副神經(jīng)穿過。舌咽道和迷走道位于頸內(nèi)突內(nèi)側(cè),二者間隔以0.5-4.9mm寬的硬膜。神經(jīng)部上外側(cè)緣的硬膜返折增厚并伸向下內(nèi)覆于舌咽道和迷走道上方，稱頸靜脈孔硬膜返折,是辨認顱神經(jīng)的重要標志。第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天sigmoidsinusdescendsinthesigmoidsulcus,sharpanteriorturntoenterthejugularforamen.Thejugularbulbextendsupwardunderthepetroustemporalbonetowardtheinternalacousticmeatus第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天nervespenetratetheduraonthemedialsideoftheintrajugularprocess,intrajugularridgeextendsforwardalongthemedialsideofthejugularbulbglossopharyngealnervepassesforwardalongthemedialsideoftheintrajugularridgevagusandaccessorynerves,onthemedialsideoftheintrajugularprocess

第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天vagusandaccessorynervespasslateraltotheosseousbridgeandtheinferiorpetrosalsinusdescendsbelowthebridgetoopenintotheinternaljugularvein

hypoglossalcanalandjoinstheglossopharyngeal,vagus,andaccessorynervesbelowthejugularforamenintheintervalbetweentheinternalcarotidarteryandinternaljugularvein第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天arachnoidopenedtoexposetheglossopharyngeal,vagus,andaccessorynervesenteringtheduraandpassingthroughtheintrajugularpartoftheforamen.Aduralseptumseparatestheglossopharyngealnervefromtheuppervagalrootletsatthesiteatwhichthenerveenterstheintrajugularportionoftheforamen.Thejugularduralfoldprojectsoverthenervesastheypenetratethedura第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天upperportionofthecerebellopontineangle,includingthetrigeminalnerves,hasbeenexposed第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Abridgingveinpassesfromthemedullatothejugularbulb.Theposteroinferiorcerebellararterypassesbehindthehypoglossalnerveandbetweentheaccessoryrootlets第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)定位舌咽神經(jīng)的根絲位于小腦絨球和Luschka孔脈絡叢的前方，且位置關系相對恒定。因此，可將小腦絨球和Luschka孔脈絡叢復合體作為辨認舌咽神經(jīng)腦池段起始部的解剖標志，并據(jù)此初步判斷迷走神經(jīng)、副神經(jīng)腦干端。LachmanN研究發(fā)現(xiàn)副神經(jīng)沒有顱根，僅由脊髓根構成，頸靜脈孔內(nèi)副神經(jīng)和迷走神經(jīng)間無任何連接。均可在顯微鏡下縱行切開神經(jīng)鞘膜，將神經(jīng)束彼此分開。第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天A：Lateralviewofthenormalanatomyofthejugularforamen.B：Axialcut(dottedlineinA)viewedfrominferiortothenormalanatomy.Notethattheperforationsconnectingtheinferiorpetrosalsinustothejugularveinrunbetweenthelowercranialnerves.第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天在頸靜脈孔內(nèi)口，舌咽神經(jīng)根絲匯合后經(jīng)單獨的硬膜通道（舌咽道）入頸靜脈孔，迷走神經(jīng)和副神經(jīng)則經(jīng)迷走道入頸靜脈孔。頸靜脈孔神經(jīng)部上外側(cè)緣的硬膜返折增厚并唇樣伸向下內(nèi)覆于舌咽道和迷走道上方，即頸靜脈孔硬膜返折，是于頸靜脈孔內(nèi)口辨認腦神經(jīng)的標志。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)血管結構的位置關系

小腦后下動脈行程迂曲，與Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ對腦神經(jīng)根關系復雜，其穿行腦神經(jīng)根絲的形式，大致可分為四種：發(fā)自第一齒狀韌帶周圍的小腦后下動脈穿副神經(jīng)根絲；起自舌下神經(jīng)孔周圍者穿迷走神經(jīng)和副神經(jīng)根絲或之間；起自舌下神經(jīng)孔與橋延溝之間者穿迷走神經(jīng)根；起自基底動脈者勾繞舌咽神經(jīng)和頸靜脈孔。小腦后下動脈或/和迂曲的椎動脈壓迫舌咽神經(jīng)根被認為是引起舌咽神經(jīng)痛的原因之一；小腦后下動脈或/和迂曲的椎動脈壓迫延髓左側(cè)可能引起血壓升高，壓迫延髓右側(cè)可引起血糖升高。第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

頸靜脈孔區(qū)不同性質(zhì)腫瘤的生長方式及特點，對術前正確診斷、確定合理的治療方案及術中保護神經(jīng)功能具重要意義

頸靜脈孔診斷

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤起源于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)或頸交感干，沿其起源的神經(jīng)生長。神經(jīng)鞘瘤因壓迫性溶骨致頸靜脈孔擴大，表現(xiàn)為扇貝樣改變而骨皮質(zhì)完好。邊緣常是光滑的，瘤邊界清楚。容易發(fā)生囊變/壞死，腫瘤質(zhì)地不均勻，內(nèi)部多有短T1長T2的片狀影。ＭＲＩ增強后腫瘤實質(zhì)部分可強化，但不如腦膜瘤和化學感受器瘤明顯。瘤內(nèi)無流空的血管影可同化學感受器瘤鑒別，而ＭＲＩ上可顯示面聽神經(jīng)也可同聽神經(jīng)瘤相鑒別。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腦膜瘤起源于頸靜脈球或鄰近靜脈竇部的蛛網(wǎng)膜顆粒。Sekhar將頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤定義為附著于頸靜脈孔硬膜或起源于延髓小腦角伴或不伴向顱外生長。CT為高密度腫瘤。MRI缺乏象化學感受器那樣的瘤內(nèi)血管流空影。增強后Ｔ1像明顯強化，其程度較化學感受器瘤更為明顯，并?？梢娔X膜尾征。腦膜瘤典型的表現(xiàn)為“離心性”擴張和“匍匐狀”生長，并有浸潤顱神經(jīng)和血管外膜的傾向。其對鄰近骨質(zhì)的破壞表現(xiàn)為廣泛浸潤板障而骨結構和骨密度得以保留，頸靜脈孔邊緣因皮質(zhì)遭破壞而不規(guī)則。邊緣往往有骨質(zhì)增生或硬化的表現(xiàn)。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球瘤

頸靜脈孔骨質(zhì)不規(guī)則的破壞、擴大，無骨質(zhì)增生。MRI平掃頸靜脈孔區(qū)腫塊呈等Ｔ1，長Ｔ2像，輪廓不規(guī)則。瘤內(nèi)可見點狀，迂曲條狀低信號影，腫瘤實質(zhì)的高信號與低信號相間，稱為“椒鹽”征，這些條狀的低信號影是流空的血管影，代表了腫瘤內(nèi)扭曲擴張的血管，是該腫瘤的特征性表現(xiàn)。ＭＲＩ增強后Ｔ1像上明顯不均勻強化，邊界清晰。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球體瘤Fisch分型法(1978)

分型范圍A型腫瘤局限于中耳腔（鼓室球體瘤）

B型腫瘤局限于鼓室乳突區(qū)域，無迷路下骨破壞

C型腫瘤侵犯迷路下，擴展到巖尖部

D1型腫瘤侵入顱內(nèi)，直徑小于2cm

D2型腫瘤侵入顱內(nèi)，直徑大于2cm第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球體瘤Glasscock-Jackson分型法(1981)分型范圍I型腫瘤局限于鼓岬表面；腫瘤小，限于頸靜脈球、中耳和乳突

II型腫瘤完全充滿中耳腔，侵犯至內(nèi)聽道下方，可有顱內(nèi)侵犯

III型擴展至乳突，侵犯巖尖部，可有顱內(nèi)侵犯

IV型擴展至乳突或穿透鼓膜至外耳道，或向前發(fā)展累及頸內(nèi)動脈；腫瘤超出巖尖至斜坡或顳下窩，可有顱內(nèi)侵犯第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Intracranialgrowthpatternofglomusjugularetumorsintotheinferiorpetrosalsinus

第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天glomusjugularmeningioma(M)schwannoma(S).SectionAisatthelevelofthedomeofthejugularbulb,sectionBisatthemidlevelofthejugularforamen,sectionCisattheexitoftheskullbase第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天“微創(chuàng)”理念---要求對頸靜脈孔區(qū)的解剖境界和特征更精確的理解和認識。Rhoton等學者將到達頸靜脈孔區(qū)的主要手術入路分為顳下耳前顳下窩入路、耳后經(jīng)顳入路、枕下及遠外側(cè)入路三組。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術入路1.側(cè)方入路：通過乳突切除到達術區(qū)，又稱迷路下入路。需移位面神經(jīng)并可能損及內(nèi)耳結構，卻對延伸至顱內(nèi)的腫瘤顯露不充分。2.后方入路：包括枕下乙狀竇后入路、遠外側(cè)及經(jīng)髁入路等。該組入路便于切除延伸到后顱窩的腫瘤，但卻對顳下窩腫瘤顯露有限，經(jīng)髁入路還增加了舌下神經(jīng)、椎動脈損傷和出現(xiàn)寰枕關節(jié)不穩(wěn)定的風險。3.前方入路：Sekhar提出的顳下耳前顳下窩入路為該組最主要的手術入路，頸內(nèi)動脈前移后可顯露頸靜脈孔的前緣，進一步磨除Kawase三角可顯露中上斜坡，該入路聯(lián)合側(cè)方經(jīng)顳即為Fisch顳下窩入路。對橋腦小腦角和延髓小腦角的顯露卻極為有限。第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈孔入路（transjugularforamen）是極外側(cè)經(jīng)髁入路的亞型，通過枕下開顱、切除枕髁后1/3、頸靜脈突和枕大孔后壁，自后下方顯露頸靜脈孔。遠外側(cè)經(jīng)髁入路有利于面神經(jīng)功能和聽力的保護，且能對下外側(cè)顱底和顳下窩提供較充分的顯露，有助于一期切除頸靜脈孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腫瘤，但需進行枕髁、頸靜脈結節(jié)切除和椎動脈移位。經(jīng)髁旁入路切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤，通過切除寰椎橫突、移位椎動脈、切除部分枕髁及髁旁、髁上骨質(zhì)、頸靜脈結節(jié)等實現(xiàn)自后下方顯露頸靜脈孔。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Anatomiclandmarksonthecranium1:asterion,junctionofthetransverseandsigmoidsinuses.2:mastoidforamen,conveysthemastoidemissaryvein,indicatestheposteriormarginofthemiddleportionofthesigmoidsinus.第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3:posteriorendoftheincisuramastoidea4:condylarfossa5:posteriorcondylarforamen6:occipitalcondyle7:mastoidprocess,grosslycorrespondstotheleveloftheinternalacousticmeatus.Thebonyopeningfortheinfratentoriallateralsupracerebellarapproachshouldbemadeabovethislevel.第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天operativeviewofthetranscond-ylarfossaapproach

1:glossopharyngealnerve;2:thePICA;3:vagalnerve;4:accessorynerve;5:thevertebralartery;6:posteriorcondylaremissaryvein;7:AICA;8:choroidplexus.第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Surgicaltechniqueofexposingtheneuralcomponentofthejugularforamen第52頁,共56頁，2024年2月25日，星期天A:Normalviewofthejugu