顳骨骨折伴面癱與聽骨鏈損傷

關于顳骨骨折伴面癱與聽骨鏈損傷前言頭顱外傷大約4%-30%為顱底骨折，其中18%-40%是顳骨骨折。顳骨骨折伴面神經損傷和聽骨鏈中斷的流行病學調查表明，約70-80%伴有聽骨鏈損傷，而合并面神經損傷約達5.04%。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天前言近一半的顳骨橫行骨折伴有面神經損傷，而縱行骨折中面神經損傷發(fā)生率在15%-20%。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1、聽骨鏈中斷與面神經損傷的診斷主要依靠顳骨螺旋CT。2、由于鼓室結構的復雜性和聽骨鏈構向的特殊性，薄層CT對鼓室和聽骨鏈立體構向的了解不能滿足臨床的需要，尤其對顳骨骨折引起的傳導性耳聾，通常檢查難以判定聽骨鏈是否完整。前言第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天前言

3、高分辨螺旋CT與計算機三維重建技術的結合，虛擬內鏡成像（VirtualEndoscopy），比常規(guī)軸位或冠狀位CT提供更多的信息，彌補了常規(guī)CT的不足，為聽骨鏈中斷的診斷及療效評估提供了直觀、可靠的依據。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天聽骨鏈中斷的評估1、耳科體檢：音叉測試，電耳鏡檢查。2、聽力學檢查：電測聽+聲阻抗，中耳分析，聽性腦干反應。3、影像學檢查：乳突高分辨螺旋CT，虛擬內鏡成像。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天正常虛擬耳鏡暨南大學附屬第一醫(yī)院蔣立新第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天外傷性聽骨鏈中斷CT圖像暨南大學附屬第一醫(yī)院蔣立新第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天典型病例(1)例1女，因車禍致左耳顳區(qū)開放性損傷伴聽力減退2月余入我院。入院檢查:左耳鼓膜完整，顳骨CT示左側顳骨縱行骨折，錘砧骨不規(guī)則。虛擬耳鏡表明砧骨脫落，錘砧關節(jié)、砧鐙關節(jié)脫位，鐙骨移位并損傷。純音電測聽檢查左耳語頻氣導聽力損失約40－65dB。全麻行完壁式上鼓室進路鼓室探查術+聽骨鏈成形術。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顳骨CT軸位+冠狀位第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天聽骨鏈中斷虛擬耳鏡觀察第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術治療外傷性聽骨鏈中斷表現為傳導性耳聾，臨床多行鼓室探查術。傳統(tǒng)的鼓室探查術經耳內進路，掀起鼓膜行聽骨鏈探查，但對位居上鼓室內的錘砧骨很難處理，往往需處理外耳道后壁行改良乳突根治術。本文改良傳統(tǒng)的鼓室探查術，針對術前明確診斷的錘砧骨脫位或骨折，選擇完壁式上鼓室進路行聽骨鏈成形術。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

顳線下前自顴根，后至外耳道后上嵴，磨開上鼓室，前下開放上鼓室前隱窩，后抵鼓竇入口，保留完整的外耳道后上壁和菲薄鼓室天蓋骨板，清楚暴露錘砧關節(jié)；沿外半規(guī)管隆突外側恰于面神經錐段前外磨開相當于后拱拄區(qū)較厚骨質，暴露后鼓室，使上、后鼓室聯(lián)通，由上而下檢查并處理斷傷的聽骨鏈。完壁式上鼓室進路聽骨鏈成形術

第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

如砧骨脫落或脫位行砧骨復位術，如砧骨長腳骨折則改型砧骨行錘－鐙連接術。同期行面神經減壓術，則取下砧骨，向內磨除迷路上隱窩氣房，充分暴露中顱窩腦板和外、上半規(guī)管隆突之間的解剖間隙，磨開膝狀神經節(jié)外側的骨質，完成經顳下—迷路上隱窩進路面神經減壓術。完壁式上鼓室進路聽骨鏈成形術

第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天完壁式上鼓室進路鼓室成形術手術錄像本術式保留了完整的鼓膜和外耳道后上壁，術后患者恢復快，干耳時間縮短，聽力恢復滿意。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天完壁式上鼓室進路鼓室成形術

術中見錘砧關節(jié)與砧鐙關節(jié)完全脫離，砧骨脫落呈近180°扭轉，鐙骨移位，鐙骨底板受損。將鐙骨及砧骨復位，耳腦膠滴于錘砧和砧鐙關節(jié)各一滴，明膠海綿固定，術后即覺聽力明顯提高。出院后9周語頻聽力平均提高約50dB。術后3個月復查虛擬耳鏡見錘砧關節(jié)和砧鐙關節(jié)完整連接。

第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后隨訪

術后8周語頻聽力平均提高約25－30dB，面神經功能恢復到Ⅱ級，術后13周面神經功能達Ⅰ級，語頻聽力平均提高約40dB。術后6個月復查虛擬耳鏡，聽骨鏈結構基本恢復正常。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術前后聽力檢查第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后虛擬耳鏡暨南大學附屬第一醫(yī)院蔣立新第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

顳骨骨折引起砧骨長腳斷裂、砧骨不全脫位、或完全脫落。顳骨軸位CT顯示骨折線和上鼓室區(qū)錘砧關節(jié)變形，斜冠狀位CT可顯示三塊變形的聽小骨。虛擬耳鏡清楚顯示錘砧關節(jié)和砧鐙關節(jié)脫位或脫離。砧鐙關節(jié)脫位可見砧骨長腳與鐙上結構有軟組織相連。砧骨脫落可見砧骨長腳脫離鐙骨頭，砧骨體與錘骨頭錯位分離。討論（1）第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術證實，顳骨骨折伴有面癱可見錘砧關節(jié)分離，軟組織包裹砧骨體并壓迫鼓室段面神經，砧鐙關節(jié)不全脫位，部分粘膜相連。砧骨長腳骨折，錘砧關節(jié)完整。砧骨脫落，砧骨外翻扭轉.術后復查虛擬耳鏡，砧骨不全脫位者聽骨鏈恢復接近正常,砧骨脫落者聽骨鏈連接完整.復查純音電測聽,患耳聽力明顯提高達實用聽力水平。討論（1）第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

例2女，因跌倒致左耳顳區(qū)閉合性損傷伴面癱及聽力減退11日轉入我院。入院檢查:左耳鼓膜完整，左側面癱按H-B分級為Ⅴ級，面神經電圖示：左側面神經損傷百分數>95%。顳骨CT示左側顳骨縱行骨折，錘砧骨不規(guī)則。虛擬耳鏡表明錘砧關節(jié)分離，砧鐙關節(jié)脫位。純音電測聽檢查左耳語頻氣導聽力損失約40－70dB。全麻下行顳下—迷路上隱窩進路膝狀神經節(jié)減壓術+聽骨鏈成形術。典型病例(2)第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1、患者臨床表現2、Duchenne1872年電興奮性試驗－電生理檢查開始在面神經領域應用3、肌電圖—神經內科—發(fā)病2-3周才有意義4、神經興奮性試驗NET，MST5、神經傳導速度試驗NCV6、神經電圖（ENoG、‘誘發(fā)肌電圖’）面癱預后評估第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天面神經電生理檢查1.神經興奮性實驗(nerveexcitabilitytest,NET)：用神經刺激儀以矩形波透皮刺激莖乳孔神經干，電流由0mA開始逐漸增大，直至面肌收縮的電流值即興奮閾，如患側與健側閾值相同提示為傳導阻滯，如大于健側3.5mA時則示神經部分變性為Ⅱ度損傷，如閾值達20mA仍無反應者則示神經完全變性，即Ⅲ度損傷。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天面神經電生理檢查2.神經電圖(electro-neurogram,ENoG)：用超強電刺激以激發(fā)全部神經纖維興奮，用表面電極引導出患側面肌收縮的復合動作電位(Compoundactionpotential,CAP)。與健側對比即可計算出神經變性的百分率，如CAP消失提示神經完全變性，如變性在90％以下則為不全變性。如變性不足30％時則為傳導阻滯，無手術指征。ENoG在傷后1～2d后始能測出變性，但具有在傷后神經已有明顯恢復時，CAP檢測尚無相應改善的滯后缺點，故只適用在傷后2～28d內，并應2～3d復查一次，以觀察損傷的動態(tài)變化。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天面神經電生理檢查3.肌電圖(electromyogram,EMG)：用針電極刺入肌肉內誘發(fā)肌電圖，Ⅰ度損傷肌肉松弛時無電位，隨意收縮時有動作電位；Ⅱ度損傷時松弛出現纖顫和正銳波電位，隨意收縮時出現各種多相電位和正常動作電位；Ⅲ度損傷時松弛時出現纖顫和正銳波電位，隨意收縮時無動作電位。一般傷后3周才出現纖顫電位，在臨床可見功能恢復前8周即可測出恢復期的多相電位和再生電位。故應在面癱后3周檢查，以預測恢復的進度，并應和上述兩種電檢查綜合分析。在手術中還可采用刺激神經干誘發(fā)肌電圖以確診損傷的平面。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術方法顳骨骨折面癱的外科治療，常選用顱中窩進路或顱中窩一乳突聯(lián)合進路面神經減壓術。May提出經乳突一顳下迷路外進路手術，無需開顱即可達到膝狀神經節(jié)和迷路段減壓的目的，但對中耳的處理則為開放式乳突手術，對原有結構有一定的破壞。目前，保全中耳結構與聽力的面神經減壓術是耳顯微外科的一大進步，尤其適合顳骨骨折伴面神經損傷與聽骨鏈中斷。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顳下—迷路上隱窩進路

膝狀神經節(jié)減壓術減壓范圍：莖乳孔－迷路段遠端。包括了面神經垂直段、水平段、膝狀神經節(jié)和迷路段的遠段。優(yōu)點：不開顱，危險相對小，適應癥廣。不足：因乳突氣化不良，約25%的患者需暫時取下砧骨，這其中40%的患者術后聽力有輕度下降。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顳下—迷路上隱窩進路

膝狀神經節(jié)減壓術

手術錄像

本術式不開顱，既能處理膝狀神經節(jié)及迷路段遠端，又可保全鼓室及聽骨鏈的結構，術后面神經和聽覺功能恢復滿意。顳下—迷路上隱窩進路膝狀神經節(jié)減壓術2012年被衛(wèi)生部中華醫(yī)學會《中國當代醫(yī)學名家經典手術》錄用。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

術中見錘砧關節(jié)分離，關節(jié)間及周圍有結締組織，砧鐙關節(jié)有少許軟組織相連。取下砧骨浸入生理鹽水中備用。沿鼓室蓋骨折線向前內達膝狀神經節(jié)外側，開放面神經骨管，完成迷路上隱窩進路面神經次全程減壓術.移植帶蒂的顳肌筋膜覆蓋面神經，將砧骨復位，耳腦膠于錘砧和砧鐙關節(jié)各點一滴，取2×2mm菲薄筋膜片墊于砧骨短腳后下方，明膠海綿固定。

顳下—迷路上隱窩進路

膝狀神經節(jié)減壓術第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術前后聽力檢查第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后虛擬耳鏡暨南大學附屬第一醫(yī)院蔣立新第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷首診以搶救生命為主，一般是在傷后數日乃至數月才考慮面神經損傷的治療，但往往延誤了面癱的最佳治療時機。有報道，面癱后4個月行面神經減壓術，面肌功能約有20%以上的恢復。目前公認,外傷性面癱經電生理檢查及臨床觀察后，越早行面神經減壓術，越有利于面肌功能的恢復。討論（2）第33頁,共35頁，2024年