食道調(diào)搏術(shù)的臨床應(yīng)用

關(guān)于食道調(diào)搏術(shù)的臨床應(yīng)用食道調(diào)搏術(shù)

經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術(shù)。它包括經(jīng)食道心房調(diào)搏和經(jīng)食道心室調(diào)搏

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食道和心臟解剖關(guān)系密切，都位于縱隔內(nèi)，心臟在前，食道在后，食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關(guān)系，應(yīng)用食道調(diào)搏儀，將食道電極安置于心房后部的食道內(nèi)，通過(guò)發(fā)出或調(diào)整程序刺激來(lái)描記心電活動(dòng)。同時(shí)記錄體表心電圖

第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

這樣便可以對(duì)人體心臟各個(gè)部位的電生理參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，如測(cè)定心臟竇房結(jié)及竇房傳導(dǎo)功能、房室傳導(dǎo)功能，揭示心律失常的發(fā)生機(jī)理，誘發(fā)某些不易觀察到的心律失常，為體表心電圖某些圖形的分析、診斷提供確切的依據(jù)，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療，如心臟電消融術(shù)、抗心律失常藥物療效的判定及調(diào)整。并可終止某些類(lèi)型的快速心律失常及通過(guò)超速負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病

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經(jīng)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，能很好地顯示P波，對(duì)區(qū)別房性與室性心動(dòng)過(guò)速，極為有用。而且設(shè)備要求簡(jiǎn)單，操作方便，安全可靠，適合于普及應(yīng)用。測(cè)得的各項(xiàng)心電參數(shù)與心內(nèi)刺激法所得的參數(shù)相關(guān)性良好。對(duì)于房室傳導(dǎo)功能的評(píng)價(jià)，以及對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯和旁路的定位，尚處于探索階段第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用范圍

1、測(cè)定竇房結(jié)功能。主要測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間、竇房結(jié)不應(yīng)期2、測(cè)定全傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期。主要測(cè)定竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、希一蒲系及心室的不應(yīng)期3、預(yù)激綜合征中的應(yīng)用?？捎脕?lái)測(cè)定旁道的不應(yīng)期，制造完全預(yù)激圖形、診斷隱性預(yù)激、多旁道預(yù)激、研究預(yù)激綜合征并發(fā)心律失常的機(jī)制。為進(jìn)一步治療選擇合適的治療方案

第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用。研究室上速的發(fā)病機(jī)理，誘發(fā)和終止室上速，測(cè)定室上速患者的誘發(fā)帶，有助于室上速的治療和預(yù)后的估計(jì)，也有助于藥物治療效果的客觀評(píng)價(jià)和治療藥物的篩選5、研究和診斷某些特殊的生理現(xiàn)象。如隱匿性傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)、房室結(jié)雙通道及裂隙現(xiàn)象第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、藥物研究中的應(yīng)用，可用來(lái)研究和評(píng)價(jià)某種藥物對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響，從而揭示和解釋抗心律失常藥物的作用機(jī)理7、作為臨時(shí)起搏器，用于Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯和心跳驟停病人的搶救。也可作為心臟電復(fù)律術(shù)和外科危重病人手術(shù)時(shí)的保護(hù)措施第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇房結(jié)功能檢測(cè)

電生理研究竇房結(jié)功能具有客觀、精密、敏感、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),無(wú)創(chuàng)的食道調(diào)搏與有創(chuàng)的心內(nèi)調(diào)搏結(jié)果相關(guān)性好,故已被廣泛應(yīng)用與接受適應(yīng)癥：臨床有腦、心、腎供血不足的表現(xiàn)，懷疑病竇綜合征，而心電圖或holter等輔助檢查無(wú)證據(jù)者第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、竇房結(jié)功能檢測(cè)的主要指標(biāo)

SNRT竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，SACT竇房傳導(dǎo)時(shí)間，竇房結(jié)不應(yīng)期二、SNRT測(cè)定

1、停藥：檢查前停用影響竇房結(jié)功能或影響自主神經(jīng)張力的藥物48小時(shí)，或該藥的5個(gè)半衰期第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、檢測(cè)方法和機(jī)理：機(jī)理：超速起搏剌激神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,并影響離子泵活性,從而抑制竇房結(jié)的自律性。竇房結(jié)功能正常時(shí)抑制程度輕，調(diào)搏后功能恢復(fù)很快，SNRT短。SSS則抑制程度重，功能恢復(fù)慢，SNRT長(zhǎng)。方法：1，A程序S1S1刺激2，以高于自身心率10次/分的頻率分級(jí)遞增刺激，每次提高刺激頻率20次/分3，刺激時(shí)間30－60S4,刺激終點(diǎn)aAVN文氏下傳bSNRT不再延長(zhǎng)3、測(cè)量方法：測(cè)量每級(jí)刺激的最后一次脈沖信號(hào)到第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)之間的時(shí)距，取各級(jí)刺激后的最大值即為該受檢者的SNRT

第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、正常值:SNRT<＝1400ms，SNRT>2000ms可診斷SSS，>5000ms為安裝起搏器的適應(yīng)癥5、SNRT在正常范圍不具有排除SSS診斷的意義影響測(cè)值的有關(guān)因素:一般起搏頻率為120次/分時(shí)可獲SNRTmax,但部分病竇患者要在80次/分甚至60次/分時(shí)方能獲得SNRTmax。起搏時(shí)間小于30秒時(shí)不能獲得SNRTmax,但大于30秒時(shí)并不顯著增加SNRTmax。存在竇房傳入阻滯時(shí)部分起搏脈沖不能侵入竇房結(jié),使SNRTmax偏小。植物神經(jīng)張力可明顯影響測(cè)值,故有人主張靜注阿托品及心得安作自主神經(jīng)阻滯后測(cè)定。洋地黃、鉀、β一受體阻滯劑、鈣拮抗劑等可明顯影響測(cè)值第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)測(cè)定

1.方法和原理：在心動(dòng)周期不同時(shí)相發(fā)放的人工早搏,可引起不同的反應(yīng)。從舒張晚期開(kāi)始逐漸縮短配對(duì)間期,可按反應(yīng)的不同,分為四個(gè)區(qū),分別為干擾區(qū)、重排區(qū)、插入?yún)^(qū)、折返區(qū),其中與SACT測(cè)算有關(guān)的是干擾區(qū)與重排區(qū):干擾區(qū),人工早搏激動(dòng)心房逆?zhèn)髦粮]房交界時(shí),下一次竇性沖動(dòng)已經(jīng)發(fā)出,兩個(gè)方向的激動(dòng)在竇房交界處相互干擾,并不影響再下一次竇性激動(dòng)的形成和發(fā)放,故配對(duì)間期(A1A2〉+回歸周期(A2A3)=2A1A1,即造成完全代償:重排區(qū):人工早搏在下一次竇性沖動(dòng)發(fā)出之前已侵入竇房結(jié),使其重排竇性周期,重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致,故AlA2+A2A3〈2AlA1,即造成不完全代償,A2A3含有AlA1加上竇房傳入和傳出時(shí)間,假設(shè)傳入時(shí)間與傳出時(shí)間相等,則SACT=1/2(A2A-A1A1)。此即SACT的測(cè)算方法。此法由Strauss于1973年所創(chuàng)立,稱為程序早搏心房剌激滬其測(cè)值為SACTp。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天SACT的另一測(cè)算方法由Narula于1978年創(chuàng)立,又稱為連續(xù)心房起搏法,是用快于患者自身心率5-8次/分的頻率連續(xù)起搏心房8次,以起搏前竇性周期為AlA1,以最后一個(gè)起搏脈沖到第一個(gè)竇性P波起點(diǎn)為A2A3,計(jì)算方法同SACTp,測(cè)值稱為SACTC關(guān)于SACT的計(jì)算,由于竇房傳入時(shí)間(逆?zhèn)?應(yīng)大于傳出時(shí)間(順傳〉,兩者并不相等,故有人主張以A2A-A1A1為竇房傳導(dǎo)(包括傳入及傳出)總時(shí)間(SACTD,而不必除以2。此外,測(cè)SACK時(shí),為減少連續(xù)心房起搏對(duì)竇房結(jié)自律性的一定程度的影響,可用A2A3-A3A4〈恢復(fù)周期〉作為SACT

第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):SACTT>300ms或除以2后>150ms即為陽(yáng)性3.臨床意義:SACT延長(zhǎng)實(shí)際上表示隱匿性竇房阻滯,病竇綜合征患者,可僅有起搏功能障礙而無(wú)竇房傳導(dǎo)功能障礙,故SACT特異性(真陰性檢出率）較高,而敏感性(真陽(yáng)性檢出率)較低,僅40%左右。此外,為抵消植物神經(jīng)張力的影響,也可在作自主神經(jīng)阻滯后測(cè)定第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、竇房有效不應(yīng)期(SAERP)測(cè)定1.原理和方法在程控人工早搏掃描進(jìn)入II區(qū)反應(yīng)后若再進(jìn)一步縮短配對(duì)間期,當(dāng)配對(duì)間期抵達(dá)SAERP時(shí),雖可下傳激動(dòng)心室,但逆?zhèn)鲄s在竇房交界區(qū)受阻、不能侵入竇房結(jié),故對(duì)竇房結(jié)沖動(dòng)的形成和發(fā)放無(wú)影響。表現(xiàn)為Ⅲ區(qū)反應(yīng),呈插入型房早,此時(shí),A1A2+A2AA3=2A1A1。形成Ⅲ區(qū)反應(yīng)的最長(zhǎng)配對(duì)間期(A1A2)即為，SAERPRS2誘出Ⅲ區(qū)反應(yīng)的成功率不夠高,可采用S1S2程控掃描,SlS1起搏心率較自竇性心率快約10次/分,取步長(zhǎng)10ms負(fù)掃,當(dāng)S2P3〈P3P4時(shí)的最長(zhǎng)S1S2間期即是SAERP第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

SAERP>50Oms為異常。據(jù)認(rèn)為SAERP異常對(duì)病竇的診斷價(jià)值大于SNRT,但能引出Ⅲ區(qū)反應(yīng)、測(cè)定出SAERPR的比率并不高,且SAERP也受植物神經(jīng)的影響,故SAERP的臨床應(yīng)用有限第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天房室交接區(qū)功能檢測(cè)

房室交接區(qū)是一個(gè)功能性的區(qū)域，指的是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)位于心房和心室之間的部分，包括三個(gè)組成部分：

1、房室結(jié)

2、房室結(jié)的心房延伸部

3、希氏束的近段。主要有起搏功能和傳導(dǎo)功能第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVN功能測(cè)定一、AVN結(jié)構(gòu)和功能：

1、AVN的解剖：部位：位于Koch三角區(qū)頂端，接近三尖瓣隔葉，在冠狀竇口的前方，分隔右心房和右心室肌部間隔處的心內(nèi)膜下1mm處

2、AVN的延遲功能

3、AVN的起搏功能：AVN分三個(gè)區(qū)：房結(jié)區(qū)，結(jié)希區(qū)，希區(qū)，三區(qū)均有起搏功能，希區(qū)起搏功能較高第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、AVN功能測(cè)定

1、內(nèi)容：AVN傳導(dǎo)功能，AVN不應(yīng)期

2、方法：A程序：測(cè)定AVN文氏點(diǎn)，2：1點(diǎn)；B、C程序：測(cè)定AVN-ERP3、測(cè)量與判定：1、正常值：文氏點(diǎn)150bpm，2：1點(diǎn)170bpm,AVN-ERP230-430ms2判定：AVN-ERP延長(zhǎng)提示傳導(dǎo)功能下降；AVN文氏點(diǎn)<130bpm常見(jiàn)于：傳導(dǎo)阻滯，隱匿性AVN傳導(dǎo)功能低下，迷走張力增高，藥物影響，DAVNP；文氏點(diǎn)>200bpm稱為AVN加速傳導(dǎo)第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)定傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測(cè)定方法：含有早搏刺激的程序：B、C程序內(nèi)容及正常值：SAN-ERP330－430ms,A-ERP230-360ms,AVN-ERP230-430ms,左束支200－450ms，右束支230－480ms，V-ERP190-290ms

第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天DAVNP中的應(yīng)用DAVNP傳導(dǎo)是一種常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象，在正常人群中的發(fā)生率占10％－30％，只有其中一部分會(huì)伴發(fā)心律失常。概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的某一部分，在折返的條件下出現(xiàn)了傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的2種狀態(tài)，這樣就出現(xiàn)了功能上的縱行分離。電生理特點(diǎn)：快徑β通道傳導(dǎo)速度快不應(yīng)期長(zhǎng)慢徑α通道傳導(dǎo)速度慢不應(yīng)期短第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天DAVNP的診斷：程序刺激時(shí)AVN傳導(dǎo)時(shí)間Jumps>60ms1、S1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長(zhǎng)>60ms2、S1R跳躍延長(zhǎng)>60ms3、同一周期中有2種S1R1，無(wú)QRS波群脫落，2種S1R1之差>60ms第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVNRTAVNRT是PSVT中最常見(jiàn)的。占PSVT的50％，女性>男性，女性的雌激素水平與SVT誘發(fā)有關(guān)。機(jī)制：折返三要素：2條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的通道，單向阻滯，傳導(dǎo)緩慢的另一通道下傳，出現(xiàn)單向阻滯的逆?zhèn)?。折返?型1、S-F90％2、S-S3、F-S4、左側(cè)S-F占10％第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型DAVNP與AVNRT的診斷：體表心電圖：1、竇性心律時(shí)，一過(guò)性一度AVB2、SVT時(shí)，RP，<70ms，可見(jiàn)假s波，假q波。但有時(shí)體表心電圖無(wú)p波。食管導(dǎo)聯(lián)中能清楚顯示出逆行p波，RP，間期<70ms。第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)激綜合癥中的應(yīng)用

預(yù)激綜合癥指起源于竇房結(jié)或心房的激動(dòng)，除沿著正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳激動(dòng)心室以外，同時(shí)快速通過(guò)異常的傳導(dǎo)束旁道提前激動(dòng)一部分或全部心室肌，引起特殊心電生理改變并且極易伴發(fā)快速心律失常的一種臨床綜合征

第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

電生理檢查的臨床意義：明確預(yù)激綜合征診斷，對(duì)旁道進(jìn)行定位，證實(shí)旁道參與心動(dòng)過(guò)速及參與折返環(huán)路的部位，了解心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)及終止機(jī)制，測(cè)定旁道不應(yīng)期和評(píng)價(jià)致命性心律失常的潛在危險(xiǎn)性以及射頻消融術(shù)篩選患者和術(shù)后了解療效等第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天AVRT診斷依據(jù)：ECG是預(yù)激綜合癥，AVN無(wú)跳躍延長(zhǎng)，Rp，>70ms第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速

誘發(fā)方法：S1S1:高于自身心率20－30％，RS2,S1S2

終止方法：A、B、C程序均可，終止頻率高于SVT頻率20－30％終止房撲：電刺激治療房撲適應(yīng)癥