骨傷科近年來不良事件分析及對(duì)策

關(guān)于骨傷科近年來不良事件分析及對(duì)策

概述一、護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒∕墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸∕窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉(zhuǎn)運(yùn)過程問題以及其他與病人安全相關(guān)的，非正常的護(hù)理意外事件，均屬于護(hù)理不良事件。

第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天給藥錯(cuò)誤：案例（一）：責(zé)任護(hù)士**發(fā)16床姚耀輝與6床寧志忠中藥相互發(fā)錯(cuò)，主班與小夜班護(hù)士交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更正，兩名患者均未服藥，未造成不良反應(yīng)。原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二）：護(hù)士將患者甲的口服藥甲鈷胺片0.5g發(fā)給患者乙，五分鐘后發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，但病人已服下，經(jīng)過2小時(shí)觀察，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（三）：

護(hù)士**將14-34患者口服藥傷科接骨片取回后交給實(shí)習(xí)生，交代讓其發(fā)藥，實(shí)習(xí)學(xué)生將33床藥物發(fā)給同病房36床患者家屬，第二日發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，立即更正，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士缺乏責(zé)任心；2、對(duì)實(shí)習(xí)生管理不規(guī)范；3、未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度；第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護(hù)士**輸液治療時(shí)將1-1藥液輸給1-2患者，兩患者所輸藥物一樣，均是0.9%NS+燈盞細(xì)辛注射液，未對(duì)患者造成不良反應(yīng)。原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度；案例（四）：第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（五）：

患者**睡眠差，長期醫(yī)囑給予阿普唑侖片0.4mg、一日三次口服，主班護(hù)士未按要求發(fā)藥，將阿普唑侖片10片，一次性發(fā)給病人，次日晨08：00大夜班護(hù)士發(fā)藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)收回，按頓發(fā)給病人，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度；第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（六）主班護(hù)士**在執(zhí)行長期醫(yī)囑時(shí)，未將患者**的5%GS250ml+丹參粉針0.8一組液體轉(zhuǎn)抄，次日晨主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給病人輸上，未造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度制度；第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（七）護(hù)士甲在給患者**發(fā)口服藥時(shí)，錯(cuò)將美托洛爾25mg、依那普利5mg（一片），發(fā)成依那普利10mg（兩片），2分鐘后護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)，及時(shí)阻止病人，并給予調(diào)換，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、給藥制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（八）患者郭根英，女，77歲，診斷：右內(nèi)踝骨折；患者于2014.3.30入院，遵醫(yī)囑測(cè)隨機(jī)血糖7.2mmol/L,醫(yī)囑給予5%GS250ml+vitc2.0ml,5%GS250ml+燈盞細(xì)辛40ml，4月5號(hào)-8號(hào)測(cè)血糖值仍高，責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士只告知醫(yī)生血糖值，未提出醫(yī)囑問題。原因分析：1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

案例（九）**患者輸0.9%NS+頭孢唑啉鈉3.0，其中頭孢唑啉鈉擺放5支，青霉素鈉1支。次日晨責(zé)任護(hù)士加藥時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并立即更正，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、給藥制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十）患者**擬于2014.4.1日手術(shù)，主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑已下，但無手術(shù)通知單，告知醫(yī)生后未再次核對(duì)醫(yī)囑，手術(shù)通知單未送及手術(shù)室，致次日晨發(fā)現(xiàn)手術(shù)室未來接病人，與手術(shù)室溝通后，手術(shù)延遲30分鐘。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十一）

患者**于2013.6.6日晨手術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑備去白懸浮紅細(xì)胞2U、血漿200ml.下夜班護(hù)士晨起未給病人抽血標(biāo)本，至10：00手術(shù)室打電話配血時(shí)，發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本未抽，立即聯(lián)系手術(shù)室及化驗(yàn)室，將血標(biāo)本送往血庫，未影響病人術(shù)中輸血。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天意外事件：案例（十二）患兒王藝昊6

歲，于下午18：00下地活動(dòng)不慎摔倒，值班護(hù)士及時(shí)趕到，查看患兒未訴不適，無皮膚擦傷。21：30患兒訴：左上肢疼痛，告知醫(yī)生拍片后給予石膏外固定。原因分析：1、護(hù)士入院宣教不到位；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天意外事件：案例（十三）患者**入院時(shí)測(cè)體溫37.5度，責(zé)任護(hù)士就把體溫計(jì)放在病人跟前，隨后十幾天測(cè)體溫均在36.8-37.8度之間。醫(yī)生給予查血常規(guī)，中性較高73.31，隔天復(fù)查正常，病人自訴：基礎(chǔ)體溫高。病人出院時(shí)用臨床患者體溫計(jì)測(cè)36.7度，再用原體溫計(jì)測(cè)37.6，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是體溫計(jì)有問題。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

案例（十四）2013.3.12日10:30左右，患者**在床上行千秋拉手鍛煉時(shí)，病床上的連接桿掉下來，落在病人胸部，經(jīng)檢查未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士入院宣教不到位；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十五）護(hù)士**值夜班時(shí)，因家屬使用大便器不當(dāng)，致使病人左臀部皮膚擦傷，面積約1x2cm.原因分析：1、護(hù)士入院宣教不到位；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十六）2008.5.15患者**于11:30下手術(shù)，主班護(hù)士接患者時(shí)，未發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)引流管負(fù)壓球未蓋，16:00主班下班時(shí)仍未發(fā)現(xiàn)，小夜班也未發(fā)現(xiàn)，至到大夜班接班時(shí)才發(fā)現(xiàn)，并立即報(bào)告醫(yī)生。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十七）患者**于2008.8.9.12：30在全麻下行“左股骨粗隆間骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后應(yīng)用止疼泵，8月10日1：00患者感到術(shù)區(qū)疼痛，去找值班護(hù)士未找到，直至06:00麻醉師隨訪時(shí)才發(fā)現(xiàn)止疼泵是關(guān)閉狀態(tài)。立即給病人打開，使疼痛緩解。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十八）患者**11月2日，長期醫(yī)囑下中藥離子導(dǎo)入一日二次，11月4日10：00護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)未轉(zhuǎn)抄該醫(yī)囑至特殊治療本，致病人2日未做中藥離子導(dǎo)入，主班發(fā)現(xiàn)后立即給予此項(xiàng)治療，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（十九）護(hù)士**在執(zhí)行長期醫(yī)囑時(shí)，未將患者**長期醫(yī)囑“紅外線照射bid”轉(zhuǎn)抄致治療本，至到大夜班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即給予補(bǔ)救，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二十）2009.9.197：40護(hù)士在查對(duì)當(dāng)天液體時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者**所輸液體中，NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5g這組液體于9月18日皮試陽性藥物，長期醫(yī)囑已停止使用，但電子醫(yī)囑未停止，18日主班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)未發(fā)現(xiàn)，仍執(zhí)行取藥、擺藥，幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二一）患者**于1.23日在靜滴5%GＳ250ｍｌ＋血塞通0.4g時(shí)，出現(xiàn)面部發(fā)紅，全身發(fā)熱癥狀，醫(yī)生查看后，立即停用此藥。但主班護(hù)士只在醫(yī)囑單上簽字，未核對(duì)電子醫(yī)囑，致病人1.24日再次輸入此藥，未造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行給藥、查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二二）2011.7.8日主班護(hù)士**在執(zhí)行中藥湯劑醫(yī)囑時(shí)，因病人第二天需手術(shù)不能服用活血化瘀藥物，中藥被推至7.10日開始服用，但該護(hù)士未向下一班交班，至病人未服用中藥，直到7.12日核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、交接班制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二三）2011.11.2日主班護(hù)士在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)書寫醫(yī)囑與電子醫(yī)囑，致患者**5%250ml+丹參酮40mg,無醫(yī)囑執(zhí)行四日，到11.6日主班核對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二四）2012.2.23日09:00主班護(hù)士**在接到手術(shù)室通知為患者**配血時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)手術(shù)通知單，將14:00手術(shù)的患者配血，使患者還未手術(shù)血已配好。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二五）2011.1.15日，主班護(hù)士未將已過期的三個(gè)無菌包（口護(hù)包、尿護(hù)包、膝關(guān)節(jié)包）送往供應(yīng)室消毒，直到下午檢查消毒隔離時(shí)才發(fā)現(xiàn)，立即送往消毒，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二六）2013.6.21日夜班護(hù)士**為患者**抽血化驗(yàn)“c反應(yīng)蛋白”時(shí)，誤將血液注入黑色試管，化驗(yàn)室人員收取血標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即與患者溝通，重新抽取血標(biāo)本，未對(duì)病人造成不良后果。原因分析：1、護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天案例（二七）2010.10.20日07:00，夜班護(hù)士在為患者**抽血標(biāo)本時(shí)，未認(rèn)真核對(duì)，使