解讀更年期婦女癥狀及應(yīng)對(duì)方案

解讀更年期及HRT療法

更年期相關(guān)病癥及應(yīng)對(duì)策略12/27/2021.12/27/2021.更年期育齡期青春期幼兒期老年期兒童期12/27/2021.

雌激素伴隨女性一生絕經(jīng)前期50歲絕經(jīng)后期生育期青春期圍絕經(jīng)期老年期排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量延緩器官衰老、提高生活質(zhì)量：緩解絕經(jīng)期病癥防止骨流失減少泌尿生殖道萎縮最后一次月經(jīng)第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長(zhǎng)骨骨骺的生長(zhǎng)和閉合腋毛及陰毛的生長(zhǎng)女性身體的維持

雌激素12/27/2021.卵泡期排卵黃體期早卵泡期血E2平均約40pg/ml孕激素月經(jīng)期增殖期分泌期月經(jīng)期排卵前血E2達(dá)峰值約為300-400pg/ml黃體中期血E2約為200-300pg/ml雌激素正常生理水平12/27/2021.圍絕經(jīng)期是一個(gè)雌激素降低的時(shí)期ThomasG.Guilliams.MENOPAUSE-ANaturalTransition.thestandard,2001該圖表現(xiàn)了女性圍絕經(jīng)期局部激素水平的相對(duì)變化趨勢(shì)，不代表具體數(shù)值的改變。因?yàn)槊课慌远加凶约邯?dú)特的變化特征。12/27/2021.解讀雌激素雌激素：雌二醇〔17β-雌二醇〕、雌酮、雌三醇、戊酸雌二醇、炔雌醇、炔雌醚、已烯雌酚、已烷雌酚雌激素主要由卵巢和胎盤產(chǎn)生，男女兩性的腎上腺皮質(zhì)以及男性睪丸也能產(chǎn)生少量雌激素。可分為：〔一〕天然雌激素雌二醇〔E2〕、雌酮〔E〕及雌三醇〔E3〕，E2在體內(nèi)代謝為活性較弱的雌酮及雌三醇〔雌激素活性E2〔100%〕＞E1〔30%-50%〕＞E3〔10%〕〕?！捕澈铣纱萍に馗淖兲烊淮萍に氐幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)而獲得的。內(nèi)源性雌激素：約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的性激素結(jié)合蛋白〔SHBG〕或白蛋白相結(jié)合，僅4-5％呈游離狀態(tài),游離狀態(tài)和與白蛋白結(jié)合的局部雌激素發(fā)揮生物效應(yīng)。外源性雌激素：雌二醇、妊馬雌酮、戊酸雌二醇、雌三醇12/27/2021.

天然雌激素雌二醇雌酮雌三醇

活性：雌二醇>雌酮>雌三醇化學(xué)名：雌甾-1，3，5〔10〕三烯-3，17β-二醇作用特點(diǎn)：生物活性極強(qiáng)，治療劑量極小。不宜口服〔口服后在肝臟迅速代謝失活〕。作用時(shí)間短

12/27/2021.雌激素的生理作用1.對(duì)生殖系統(tǒng)的作用1.1對(duì)未成年女性，雌激素能促使第二性征的發(fā)育和性器官的最后形成。1.2對(duì)成年女性，除保持第二性征外，并能在下丘腦-垂體系統(tǒng)的反響調(diào)節(jié)下，使子宮內(nèi)膜發(fā)生一系列變化，產(chǎn)生周期性月經(jīng)。1.3增強(qiáng)子宮肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，亦可使陰道上皮增生，細(xì)胞內(nèi)糖含量增加，淺表層細(xì)胞發(fā)生角化。1.4通過(guò)對(duì)垂體前葉和下丘腦的反響作用，促進(jìn)或抑制促性腺激素(黃體生成素LH和促卵泡激素FSH)釋放，間接影響卵巢的功能和形態(tài)。1.5大劑量雌激素能抑制促性腺激素的分泌，并抑制排卵。12/27/2021.雌激素的生理作用2.對(duì)乳腺的作用

可刺激乳腺導(dǎo)管和腺泡的生長(zhǎng)發(fā)育。大劑量時(shí)可抑制泌乳。

3.對(duì)凝血過(guò)程的作用

雌激素有促進(jìn)凝血過(guò)程的作用，可影響多種凝血因子，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加，對(duì)抗凝血酶Ⅲ的活性有抑制作用。

4.對(duì)代謝的影響4.1有輕度鈉潴留作用，由于血漿中腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活和醛固酮水平的增高，可使血壓升高。4.2雌激素能稍升高血清甘油三脂，降低血清膽固醇，較重要的作用是增加HDL水平降低LDL值。4.3藥理劑量的雌激素可促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，增加骨骼的鈣鹽沉積，加速骨骺閉合。4.4對(duì)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患者能阻礙骨質(zhì)吸收，增加骨質(zhì)量密度。12/27/2021.圍絕經(jīng)期激素缺乏導(dǎo)致的病癥及危害

骨腦眼睛牙齒血管舒縮心臟乳房結(jié)腸泌尿生殖道遠(yuǎn)期危害骨質(zhì)疏松和骨折心腦血管疾病近期癥狀月經(jīng)紊亂精神神經(jīng)癥狀血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮癥狀WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;199612/27/2021.皮膚松弛，暗淡粗糙，毛孔粗大、色素沉著，黃褐斑，痤瘡乳房下垂、萎縮，外陰枯燥、發(fā)癢，性欲減退，性交痛，女性第二性癥明顯衰退減弱長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)那么出血，導(dǎo)致失血性貧血，出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、氣急等現(xiàn)象潮熱，盜汗，睡眠障礙，這是由于雌激素缺乏使植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致血管舒縮功能下降而出現(xiàn)的典型病癥。月經(jīng)紊亂的危害

12/27/2021.月經(jīng)紊亂的危害月經(jīng)紊亂是絕經(jīng)后婦女發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素1月經(jīng)紊亂影響絕經(jīng)后婦女骨密度的變化2，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)3經(jīng)常月經(jīng)不規(guī)律的女性發(fā)生髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)比月經(jīng)規(guī)律的女性高36%3圍絕經(jīng)期月經(jīng)不規(guī)律的女性更容易發(fā)生社會(huì)情感功能異常41.Maturitas.1999;24;33(1):7-36.2.IntJFertilMenopausalStud.1995;40(3):120-125.3.AmJEpidemiol.2001;153:251–255.4.PsychosomMed.2003;65(6):1065-1069.12/27/2021.出現(xiàn)各種精神神經(jīng)病癥煩躁、易怒、焦慮、心悸、失眠、抑郁、頭痛、眩暈，記憶力下降，感覺(jué)異常。潮熱，表現(xiàn)為面部皮膚突然感到奇熱，伴有出汗，這是由于雌激素缺乏使植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致血管舒縮功能下降而出現(xiàn)的典型病癥。精神神經(jīng)病癥12/27/2021.血管舒縮病癥潮熱/盜汗是最常見(jiàn)的血管舒縮病癥血管舒縮病癥主要表現(xiàn)潮熱盜汗失眠心悸Lancet.2021:371;760-770.12/27/2021.泌尿系統(tǒng)：尿道及膀胱的粘膜萎縮，括約肌作用減退，易引起尿路感染及尿失禁。生殖系統(tǒng)：生殖器官逐漸萎縮，外陰、陰道萎縮，陰道肌肉彈性下降，分泌物減少，從而產(chǎn)生性交不適或疼痛。此外，雌激素缺乏，使陰道局部防御能力下降，產(chǎn)生外陰灼燒感，發(fā)癢，甚至不規(guī)那么陰道出血。泌尿生殖道萎縮病癥12/27/2021.泌尿生殖道萎縮病癥圍絕經(jīng)期女性有近40%存在陰道干澀和泌尿道病癥主要表現(xiàn)陰道干澀疼痛外陰瘙癢性交困難排尿困難，尿急壓力性尿失禁反復(fù)發(fā)作的尿路感染Lancet.2021:371;760-770.12/27/2021.WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996

NENGLJMED1986;314:1676-1686

年齡（歲）絕經(jīng)后伴隨的骨丟失骨骼質(zhì)量1030204060508070男性女性圍絕經(jīng)期骨喪失顯著增加女性在成熟期到達(dá)的峰值骨量與男性是相等的1絕經(jīng)后的5-10年內(nèi)骨喪失增加，平均總喪失量高達(dá)15%，而且骨量喪失是不可逆的1，212/27/2021.圍絕經(jīng)期女性絕經(jīng)后易形成骨質(zhì)疏松骨折圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)明顯的骨喪失，易形成絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，骨骼抗壓能力明顯下降，容易發(fā)生骨折正常骨量減少骨質(zhì)疏松20歲50歲80歲ModifiedfromMosekildeL,etal.In:TakahashiHE,ed.BoneMorphometry.London,England:Nishimura/SmithGordon,Niigata;1990:367-370.12/27/2021.圍絕經(jīng)期缺乏雌激素對(duì)心腦血管的影響絕經(jīng)前，體內(nèi)的雌激素有保護(hù)機(jī)體心血管的作用，故未絕經(jīng)的女性患心血管疾病的危險(xiǎn)低于男性。絕經(jīng)后雌激素水平下降，這一保護(hù)機(jī)制喪失，從而促進(jìn)心血管疾病的形成和開(kāi)展。心血管疾病是造成絕經(jīng)后婦女死亡的主要原因之一。12/27/2021.絕經(jīng)是女性心血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素1絕經(jīng)后女性的心血管疾病發(fā)病率為未絕經(jīng)同年齡女性的2-6倍21.ChinJClinicians(ElectronicVersion),2021,2(5):510-5282AnnInternalMed.1976;85:447-452,12/27/2021.絕經(jīng)后女性心血管疾病危險(xiǎn)因素更多與同年齡未絕經(jīng)女性比，絕經(jīng)后女性有更多的心血管疾病〔CVD〕危險(xiǎn)因素血膽固醇和低密度脂蛋白〔LDL〕水平升高高密度脂蛋白(HDL〕水平降低血壓升高性甾體激素水平下降影響CVD的死亡率，卵巢功能停止使50歲以后CVD死亡率增加的速率加快手術(shù)絕經(jīng)與冠心病〔CHD〕危險(xiǎn)性增加顯著相關(guān)，而接受雌激素補(bǔ)充治療的女性中這種作用不明顯WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;199612/27/2021.19422001WHI研究〔自1991開(kāi)始〕結(jié)果對(duì)心血管疾病的負(fù)面影響，使全球HRT陷入低谷因防治骨質(zhì)疏松的高本錢和老年女性生活質(zhì)量下降，國(guó)際上對(duì)HRT再次研究分析2006我國(guó)修訂HRT治療臨床應(yīng)用指南2009外源性補(bǔ)充雌激素的開(kāi)展歷程倍美力〔惠氏〕，獲FDA批準(zhǔn)用于治療更年期綜合征，開(kāi)啟了HRT時(shí)代2013IMS對(duì)MHT的最新建議12/27/2021.國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)〔IMS〕：激素補(bǔ)充治療〔Hormonereplacementtreatment,HRT)〕是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康策略的重要組成局部Climacteric.2021;14:302–320.激素補(bǔ)充治療〔HRT〕是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康的全部策略〔包括關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙和限酒)中的一局部。12/27/2021.國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)的指南推薦臨床使用HRT：緩解病癥及改善泌尿生殖道萎縮預(yù)防骨質(zhì)喪失和骨折延緩結(jié)締組織和上皮組織萎縮臨床上可能對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，尚待證實(shí)。Climacteric2004;7:333-7Maturitas2005;51:15-2012/27/2021.女性圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素治療指南1、中國(guó)絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南2、亞洲婦女絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素治療指南3、絕經(jīng)后激素治療的實(shí)踐指南〔Amsterdam絕經(jīng)會(huì)議2004-10〕專家共識(shí)4、歐洲男女更年期協(xié)會(huì)2004/2005關(guān)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療的立場(chǎng)聲明5、國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)：絕經(jīng)過(guò)渡期與絕經(jīng)后激素治療指南12/27/2021.HRT的適應(yīng)癥五個(gè)指南一致指出HT/HRT是緩解絕經(jīng)病癥的最有效的治療，以下首選〔A級(jí)推薦〕：絕經(jīng)相關(guān)病癥、神經(jīng)精神病癥〔包括睡眠障礙、情緒不振、易沖動(dòng)、輕度抑郁〕泌尿生殖道萎縮病癥預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效治療手段12/27/2021.雌激素劑量應(yīng)用原那么雌激素缺乏引起的疾?。把a(bǔ)充的原那么〞青春期－補(bǔ)充劑量能夠促使第二性征發(fā)育即可圍絕經(jīng)期－補(bǔ)充劑量能夠維持正常生理功能，緩解絕經(jīng)相關(guān)病癥即可給以低劑量或生理劑量給以高劑量治療雌激素不缺乏的疾?。爸委煹脑敲川曅枰獞?yīng)用高于生理劑量的雌激素，刺激靶組織再生或進(jìn)一步生長(zhǎng)，如宮腔粘連，或抑制中樞，如回奶12/27/2021.HRT的益處改善睡眠障礙1改善泌尿生殖道病癥1改善性功能2增加骨密度3增加皮膚膠原含量4，延遲皮膚皺紋的開(kāi)展1、ShurmannR,BendaN.Climacteric.2004;7:189-1962、JSexMed.2021;5:132-1383、GummingsSRetal,NEnglJMed2021;359:697-7084、ntJGynaecolObstet.2000;68:35-41.12/27/2021.HRT治療的擔(dān)憂發(fā)胖子宮內(nèi)膜癌乳腺癌血栓形成12/27/2021.HRT治療的擔(dān)憂及解決方案單雌激素治療和雌孕激素聯(lián)合治療均不影響體重1HRT與子宮內(nèi)膜癌---加用孕激素能夠保護(hù)內(nèi)膜21、NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2000(2):CD0010182、JAMA.1996;275(5):370-5A級(jí)證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑的平安性與撫慰劑相當(dāng)A級(jí)證據(jù)：CEE/MPA復(fù)合制劑的安全性與安慰劑相當(dāng)12/27/2021.HRT治療的擔(dān)憂及解決方案HRT與乳腺癌〔IMS2021)不同國(guó)家的乳腺癌發(fā)病率不盡相同，因此現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不適用于所有地區(qū)。乳腺癌與絕經(jīng)后HRT的相關(guān)性程度還存在很大爭(zhēng)議女性應(yīng)當(dāng)放心的是與HRT有關(guān)的可能增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)是很小的〔少于每年0.1%，即小于每年每1000人中有1人〕，并小于由于生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自WHI隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)顯示，初次使用HRT的患者中在5-7年內(nèi)不會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)HRT與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)---可以躲避的風(fēng)險(xiǎn)肝臟首過(guò)效應(yīng)口服藥物首先通過(guò)腸系膜靜脈聚集到肝門靜脈，進(jìn)入肝臟口服雌激素在肝臟代謝可影響凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡使用雌激素補(bǔ)充治療前，根據(jù)個(gè)人情況和家庭病史篩選血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者對(duì)于血栓形成高危險(xiǎn)因素患者可采用經(jīng)皮吸收17β雌二醇12/27/2021.禁忌癥或疑心妊娠原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生或疑心患有乳腺癌或疑心患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病〔近6個(gè)月內(nèi)〕嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦膜瘤〔禁用孕激素〕12/27/2021.子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥乳腺良性疾病乳腺癌家族史慎用情況12/27/2021.啟用時(shí)機(jī)指南一致支出：早期使用中國(guó)：在卵巢功能開(kāi)始減退并出現(xiàn)相關(guān)病癥即可應(yīng)用亞洲：在絕經(jīng)過(guò)渡期或早期使用受益最大專家：在絕經(jīng)早期啟用HRT對(duì)療效更好國(guó)際：絕經(jīng)過(guò)渡期開(kāi)始HRT可以對(duì)并發(fā)癥如骨折、潛在的心臟、大腦疾病提供保護(hù)12/27/2021.育齡期女性血循環(huán)中每日產(chǎn)生60-600ug的E2才夠維持E2血濃度在40pg/ml－400pg/ml絕經(jīng)后女性血循環(huán)中每日產(chǎn)生15-25ug的E2－－雌激素的利用包括轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝，靶組織利用等生理環(huán)節(jié)，那么在血循環(huán)中有多少的E2才能夠維持生理的雌激素血濃度呢？治療上對(duì)于絕經(jīng)后的女性只需要把雌激素補(bǔ)充到早卵泡期水平即可，即：E2血濃度40pg/ml〔或補(bǔ)充外源性雌激素到血循環(huán)E2到60ug〕使用劑量12/27/2021.雌激素的體內(nèi)代謝過(guò)程

雌