壓瘡個案課件

壓瘡的護理開遠市人民醫(yī)院骨科李飛壓瘡個案2016年4月壓瘡個案2016年4月壓瘡概況有文獻報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理學領域中的難題。壓瘡個案2016年4月垂直壓力摩擦力剪切力壓瘡個案2016年4月案例病情簡介患者馬彩英女66歲住院號：1395291診斷：1、骶尾部褥瘡2、右股骨頸骨折；患者2月前因跌傷致右側股骨頸骨折，一月前在家包草藥后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破潰、流膿于2016年1月29日收住我科，右髖部壓痛，右側髖膝關節(jié)、踝關節(jié)僵硬，屈伸活動受限。壓瘡個案2016年4月體格檢查入院時平車推入，神志時有清楚，語言交流障礙，大小便失禁，極度消瘦。評分：巴氏評分為0分，壓瘡風險評估，評分為10分，墜床風險評估，評分為6分查體：T36.0℃P79次/分R23次/分BP90/60mmHgSPO295%壓瘡個案2016年4月骶尾部可見面積約13.5x11cm破潰、壞死發(fā)黑不可分期壓瘡左臀部4X3㎝可疑深部組織壓瘡右髂部2X3㎝可疑深部組織壓瘡壓瘡個案2016年4月既往史家族史患者有腦梗后遺癥史，平素在家生活能夠基本自理。久居本地，無吸煙、飲酒史無家族遺傳史、傳染病史壓瘡個案2016年4月輔助檢查白細胞13.7*10^9/L↑

鉀2.7mmol/L↓尿白細胞42.25/uL↑

鈉134.2mmol/L↓總蛋白58.1g/L↓氯91.4mmol/L↓白蛋白32.5g/L↓壓瘡個案2016年4月壓瘡個案2016年4月治療方案一級護理，吸氧、心電監(jiān)護；抗感染活血化瘀能量支持補鉀清創(chuàng)、換藥擇期手術治療壓瘡個案2016年4月

大家一起討論護理問題及難點？

壓瘡個案2016年4月1-29護理問題及難點水、電解質紊亂營養(yǎng)失調溝通障礙（腦梗后遺癥）皮膚及皮下組織受損排便異常（大小便失禁）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓壓瘡個案2016年4月1-29護理措施護理目標：不可分期的壓瘡得到及時的處理護理措施：（1）給予清創(chuàng)、及時換藥

(2)保持壓瘡處皮膚清潔干燥，按時翻身（3）適當增加營養(yǎng)（4）氣墊床（5）抗生素抗感染

護理目標：病人意識逐漸恢復護理措施：（1）評估患者意識狀態(tài)及生命體征（2）遵醫(yī)囑給予補充各種維生素（3）指導家屬與患者交流，刺激語言中樞

護理目標：住院期間電解質維持在正常范圍護理措施：（1）遵醫(yī)囑補充電解質（2）給予高鈉飲食（3）觀察病情

護理目標：住院期間患者不發(fā)生血栓發(fā)生血栓時能及時處理護理措施：（1）加強營養(yǎng)飲食（2）協(xié)助患者進行床上活動

(3)預防性上下肢氣壓治療（4）監(jiān)測凝血時間及D-二聚體

壓瘡個案2016年4月1-29護理措施護理目標：肛周皮膚清潔護理措施：（1）肛周皮膚按需清洗，保持干燥（2）保留導尿（3）清淡飲食（5）腹部保暖，預防腹瀉護理目標：住院期間生活護理得到滿足護理措施：（1）為病人提供安靜、舒適的病房環(huán)境（2）做好基礎護理（3）按時為患者翻身，拉好護欄

......壓瘡個案2016年4月清創(chuàng)后對傷口的評估部位：骶尾部大?。?3.5x11cm潛行：3、6、9、12點傷口基底：85%黃色15%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫傷口滲液：大量、惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮膚溫度：偏高疼痛評分：6分壓瘡個案2016年4月2-3骶尾部巨大褥瘡清創(chuàng)、VSD負壓引流術保留導尿復查血色素：總蛋白:45.3g/L↓;白蛋白:24.1g/L↓;球蛋白:21.2g/L;白球比:1.14;提示嚴重低蛋白血癥及輕度貧血壓瘡個案2016年4月2-3新增護理問題及難點尿管相關性感染與留置導尿有關脫管的危險低蛋白血癥......壓瘡個案2016年4月護理措施及健康宣教護理目標：尿管保持在位通暢護理措施：(1)會陰護理2次每日

(2)囑患者多飲水

(3)做好尿管標識，嚴格交接班（4）使用抗生素，無菌操作

護理目標：低蛋白血癥等到改善護理措施：（1）遵醫(yī)囑輸濃縮紅1.5U及血漿400mL（2）輸自備人血白蛋白20g（3）加強營養(yǎng)的攝入脫管的危險（1）按時巡視病房檢查引流管是否在位（2）負壓維持在125mmHg

(3)妥善固定（4）密切觀察引流液性質量、顏色并準確記錄出入量

健康宣教壓瘡個案2016年4月傷口愈合的困難正確評估傷口和全身情況采用合理的清創(chuàng)方法有效管理傷口潛行和竇道的管理合理的營養(yǎng)支持合理選擇敷料家庭配合壓瘡個案2016年4月2-25拔出VSD負壓引流后再次評估傷口情況部位：骶尾部大?。?0.5x9cm潛行：3、6、9、12點傷口基底：25%黃色75%紅色傷口類型：慢性肉芽生長傷口周圍皮膚：紅腫傷口滲液：少量、味輕傷口邊緣：邊緣開始爬行皮膚溫度：趨于正常疼痛評分：4分壓瘡個案2016年4月2-25全身情況：意識清楚能夠溝通交流飲食、睡眠、二便可雙下肢僵硬，屈伸活動受限，可以在協(xié)助下翻身壓瘡個案2016年4月3-10CSA+強化麻醉手術方式:骶尾部巨大褥瘡2期清創(chuàng)、右側臀大肌肌瓣轉移術。壓瘡個案2016年4月后續(xù)創(chuàng)面的護理堅持按時換藥，無菌敷料外敷給予磁熱療法等促進傷口愈合協(xié)助患者受壓部位涂擦氧化鋅等補充營養(yǎng)壓瘡家庭延續(xù)護理指導壓瘡個案2016年4月4-12家庭照護兩個多月的傷口情況患者可以自主翻身疼痛明顯緩解自己活動四肢神志清楚、精神好患者及家屬均表示滿意壓瘡個案2016年4月1月29日至4月12日恢復情況壓瘡個案2016年4月