三基考試-護理三基-基礎(chǔ)知識-護理風(fēng)險管理-壓力性損傷

三基考試-護理三基-基礎(chǔ)知識-護理風(fēng)險管理-壓力性損傷

單選題A11.預(yù)防壓力性損傷，患者側(cè)臥時適宜的傾斜角度為答案：(E)A:90°B:75°C:60°D:45°E:30°

單選題A12.對于患者皮膚清潔的措施，不正確的是答案：(B)A:保持床單位平整，無碎屑B:使用堿性肥皂清洗皮膚C:根據(jù)患者皮膚情況確定清洗頻率D:清洗后適量涂抹潤膚劑E:洗浴時間控制在10min左右

單選題A13.局部因受壓而出現(xiàn)肌腱外露，屬于壓力性損傷哪一期答案：(C)A:2期B:3期C:4期D:深部組織損傷E:不可分期

單選題A14.臨床中對于已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者，不正確的是答案：(D)A:每次換藥前均要給予評估B:對患者局部及全身狀況進行評估C:評估后及時填寫相應(yīng)記錄表單D:僅評估患者局部皮膚情況即可E:創(chuàng)面有異常變化時及時進行再評估

單選題A15.以下器械引起壓力性損傷的部位錯誤的是答案：(D)A:血氧飽和度指夾——手指末端B:血壓袖帶——上臂C:心電監(jiān)測——電極片接觸皮膚D:矯正鞋——足背E:儲氧面罩——面頰

單選題A16.在醫(yī)療器械接觸皮膚處使用預(yù)防性敷料不正確的做法是答案：(A)A:接觸器械的皮膚處層疊使用預(yù)防性敷料B:根據(jù)接觸面的大小選擇適宜規(guī)格的敷料C:使用敷料后也應(yīng)檢查敷料下皮膚狀況D:使用可以剪裁的敷料時，應(yīng)根據(jù)身體的不同部位適當(dāng)剪裁，以適合不同解剖部位的外形E:可反復(fù)粘貼的敷料更利于觀察局部皮膚情況

單選題A17.預(yù)防壓力性損傷措施中不正確的是答案：(A)A:按摩受壓部位發(fā)紅的皮膚B:保持皮膚清潔及適宜濕潤度C:骨隆突處使用減壓用品保護D:翻身及改變體位E:選擇質(zhì)地柔軟的病號服

單選題A18.壓力性損傷好發(fā)部位是答案：(C)A:足底部B:肛周C:骶尾部D:腹股溝E:大腿內(nèi)側(cè)

單選題A19.對于壓力性損傷風(fēng)險因素評估的敘述，不正確的是答案：(D)A:對于低風(fēng)險患者仍需關(guān)注其皮膚情況B:風(fēng)險因素評分量表的填寫者之前存在個體差異C:應(yīng)及時與患者和家屬溝通風(fēng)險因素評分量表的結(jié)果D:在患者入院時填寫風(fēng)險因素評分量表即可E:風(fēng)險因素評分量表的意義在于指導(dǎo)評分后采取的護理措施

單選題A110.壓力性損傷處理原則錯誤的是答案：(B)A:動態(tài)評估創(chuàng)面及全身狀況B:一旦制訂治療方案則不再更改C:準確、客觀記錄處理情況D:避免其他部位發(fā)生壓力性損傷E:充分評估后選用適宜敷料

單選題A111.以下不屬于1期壓力性損傷表現(xiàn)的是答案：(A)A:局部皮膚發(fā)紅，指壓3s后可褪色B:局部皮膚發(fā)紅，指壓3s后不可褪色C:局部皮膚發(fā)紅，觸之皮溫較高D:局部皮膚發(fā)紅，患者主訴局部疼痛E:局部皮膚發(fā)紅，觸之腫脹

單選題A112.對于壓力性損傷的預(yù)防措施，描述錯誤的是答案：(C)A:動態(tài)評估患者全身狀況B:動態(tài)評估患者皮膚情況C:患者入院時未發(fā)生壓力性損傷者無需評估D:建立體位變換時刻表E:保持患者皮膚適宜的濕潤度

單選題A113.局部皮膚因受壓而出現(xiàn)血皰，屬于壓力性損傷哪一期答案：(D)A:2期B:3期C:4期D:深部組織損傷E:不可分期

單選題A114.局部皮膚因受壓而出現(xiàn)漿液性水皰，屬于壓力性損傷的哪一期答案：(B)A:1期B:2期C:3期D:4期E:不可分期

單選題A115.利用封閉性或半封閉性敷料，維持傷口處于濕潤環(huán)境，通過激活傷口滲液中的酶來進行清創(chuàng)的方法是答案：(E)A:生物清創(chuàng)B:機械性清創(chuàng)C:保守性銳器清創(chuàng)D:超聲波清創(chuàng)E:自溶性清創(chuàng)

單選題A116.以下哪項不是引起患者壓力性損傷的內(nèi)源性因素答案：(E)A:年齡B:活動能力C:營養(yǎng)狀況D:體重E:剪切力

單選題A117.為預(yù)防壓力性損傷常規(guī)的翻身頻次是答案：(C)A:患者自己想翻身時B:每次交接班時C:每2h1次D:每3h1次E:每4h1次

單選題A218.患者使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，戴口鼻面罩，給予心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，為防止下肢靜脈血栓，遵醫(yī)囑給予患者穿抗血栓彈力梯度襪，患者發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的高危部位包括答案：(E)A:面部、足底B:膝部、手指末梢C:額頭、上臂、手指、足跟D:上臂、大腿內(nèi)側(cè)、足踝E:面部、上臂、手指、雙下肢、足跟

多選題19.截癱病人常見并發(fā)癥包括答案：(ABC)A:壓瘡B:墜積性肺炎C:泌尿系感染D:心力衰竭E:足下垂

多選題20.對長期臥床病人應(yīng)注意局部皮膚受壓情況，評估要點包括答案：(ABCDE)A:皮膚顏色B:皮膚溫度C:皮膚完整性與病灶情況D:皮膚感覺E:皮膚清潔度

多選題21.易致壓瘡的疾病包括答案：(ABCDE)A:昏迷病人B:骨科臥床病人C:強迫體位病人D:水腫病人E:癱瘓病人

共用選項題22.A:創(chuàng)面被黑色焦痂所覆蓋，無法確認損傷深度B:局部皮膚呈褐色或有充血性血皰C:暴露骨骼與肌肉D:淺表破潰，基底成粉色或紅色，少量滲液E:局部創(chuàng)面存在腐肉，但未遮擋組織缺損的深度1.屬于深部組織壓力性損傷的表現(xiàn)是(B)2.屬于不可分期壓力性損傷的表現(xiàn)是(A)

共用選項題23.A:高齡B:患者自理能力下降C:壓力與剪切力D:患者大／小便失禁E:患者使用升壓藥物1.導(dǎo)致失禁相關(guān)性皮炎最主要因素的是(D)2.導(dǎo)致壓力性損傷最主要因素的是(C)

共用選項題24.A:水膠體敷料B:藻酸鹽敷料C:泡沫敷料D:水凝膠敷料E:半透膜敷料1.含有羧甲基纖維素鈉成分，能夠吸收少量滲液，促進傷口愈合的是(A)2.能夠有效減輕局部壓力，吸收滲液能力較強的是(C)

共用選項題25.A:局部減壓，改變體位B:控制血糖C:補充營養(yǎng)D:有效收集患者排泄物E:給予照料者健康指導(dǎo)1.預(yù)防壓力性損傷最重要的措施是(A)2.預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎最重要的措施是(D)

共用題干題26.男，75歲。主訴1周前自樓梯跌落，右下肢無法活動，臥床休息1周后未見好轉(zhuǎn)，遂于門診就診，因“右側(cè)股骨頸骨折”收入院。入院時護士查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髖部有一處3cm×5cm大小的皮膚呈紫褐色，散在小血皰，周邊皮膚紅腫，觸之有壓痛，疼痛評分2分。左側(cè)足跟外側(cè)有3cm×4cm大小的黑痂，無滲液，無波動感，皮溫未見升高。1.住院期間為防止患者新發(fā)壓力性損傷采取的措施中，不正確的是(E)A:協(xié)助患者翻身及改變體位B:每天檢查皮膚情況，特別是受壓部位，做好交接班C:保持床單位整潔，無皺褶，無碎屑D:給予患者使用防壓力性損傷氣墊床E:患者側(cè)臥位時采取90°，以最大限度避免皮膚受壓2.患者的左髖部壓力性損傷處于(D)A:2期B:3期C:4期D:深部組織損傷E:不可分期3.處理該患者左髖部壓力性損傷時不正確的措施是(C)A:床旁交接，每班次評估創(chuàng)面變化B:創(chuàng)面使用泡沫敷料以減輕局部壓力C:告知患者盡量避免活動D:建立翻身卡，記錄翻身頻次及間隔E:準確測量創(chuàng)面大小并記錄4.該患者足跟部壓力性損傷處于(E)A:2期B:3期C:4期D:深部組織損傷E:不可分期5.處理該患者足跟部壓力性損傷時不正確的措施是(B)A:使用軟枕等長將患者小腿墊起，防止足跟部受壓B:積極清創(chuàng)，及時將黑痂去除C:足跟部使用泡沫敷料，以減輕局部壓力D:床旁交接，密切觀察足跟部皮膚變化E:關(guān)注患者相關(guān)化驗指標

共用題干題27.女，56歲，體重48kg，身高160cm。以“肝功能衰竭”為診斷收入院。行肝移植手術(shù)時長18h，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，患者留置導(dǎo)尿管，無漏尿。入ICU后護士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部有5cm×7cm漿液性水皰，且有少量漿液滲出；周圍皮膚大面積發(fā)紅，腫脹，皮溫高，指壓不褪色。1.患者目前骶尾部出現(xiàn)了哪種皮膚損傷(B)A:失禁相關(guān)性皮炎B:壓力性損傷C:擦傷D:燙傷E:擠壓傷2.患者的體重指數(shù)（BMI）是(B)A:16．75kg／m2B:18．75kg／m2C:20kg／m2D:30kg／m2E:33．33kg／m23.導(dǎo)致患者骶尾部皮膚損傷的最主要原因是(B)A:手術(shù)室溫度過低B:局部皮膚受壓時間長C:使用血管收縮藥物D:組織灌注不足E:患者消瘦4.骶尾部水皰的處理方法是(C)A:不做特殊處理，密切觀察B:盡快將皰皮揭除C:低位抽吸皰液，保護皰皮D:直接使用紗布墊于水皰處E:使用抗感染敷料覆蓋于水皰處5.【假設(shè)信息】患者在ICU治療期間，骶尾部皰皮脫落，并有大量漿液滲出，下列皮膚護理錯誤的是(D)A:保證患者安全前提下及時給予患者翻身，改變體位，避免局部再度受壓B:處理創(chuàng)面，同時關(guān)注患者其他部位皮膚情況C:破損處皮膚使用0．9％氯化鈉溶液清潔D:為有效吸收滲液，局部同時使用多片泡沫敷料以增加吸收滲液效果E:將皮膚問題列入床旁交接內(nèi)容

填空題28.壓瘡的預(yù)防主要在于消除壓瘡發(fā)生的原因，要求做到五勤，即____、____、____、____、____。答案：(勤翻身；勤抹洗；勤按摩；勤整理；勤更換)

填空題29.減壓敷料主要包括____敷料和____敷料，主要用于____預(yù)防。答案：(泡沫類；水膠體類；壓瘡)

填空題30.壓力性損傷分期包括1期、2期、3期、4期、()、()。答案：(不可分期；深部組織損傷期)

填空題31.為已發(fā)生壓力性損傷的患者進行換藥前，應(yīng)充分()創(chuàng)面，以便于重新評估創(chuàng)面。答案：(清潔)

填空題32.深部組織壞死后，形成開口于皮膚或黏膜的盲性管道，只有一個開口，稱為()。答案：(竇道)

填空題33.壓力性損傷創(chuàng)面滲液的評估包括()、()、()、()。答案：(顏色；性質(zhì)；量；氣味)

填空題34.由于足踝部缺乏()，對穩(wěn)定的干痂不建議清創(chuàng)。答案：(皮下組織)

填空題35.導(dǎo)致患者發(fā)生壓力性損傷的外源性因素包括()、()、摩擦力、潮濕的環(huán)境。答案：(壓力；剪切力)

填空題36.為防止長期臥床病人發(fā)生壓瘡，一般每____小時翻身一次，必要時每____分鐘翻身一次。答案：(2；30)

名詞解釋題37.壓力性損傷答案：(是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致的皮膚和／或皮下組織的局限性損傷。經(jīng)常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物品相關(guān)。)

名詞解釋題38.機械清創(chuàng)答案：(又稱為物理清創(chuàng)。通過沖洗、濕-干敷料更換、器械搔刮等方法去除傷口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質(zhì)等，使傷口床潔凈。)

名詞解釋題39.壓瘡答案：(壓瘡最早稱為褥瘡，是人體局部組織長期受壓，造成局部血液循環(huán)障礙和持續(xù)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，是臨床常見的并發(fā)癥，因此預(yù)防壓瘡的產(chǎn)生是護理工作中的重要任務(wù)。絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，通過精心科學(xué)的護理，將壓瘡的發(fā)生率降到最低限度，是護理工作者的重要職責(zé)。)

名詞解釋題40.潛行答案：(是指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，無法用肉眼見到的深部被破壞的組織。)

名詞解釋題41.保守性銳器清創(chuàng)答案：(是指在不引起疼痛和出血的情況下，利用手術(shù)器械分次清除壞死組織，促進肉芽生長和傷口愈合的清創(chuàng)技術(shù)。)

名詞解釋題42.自溶清創(chuàng)答案：(是指利用封閉性或半封閉性敷料，維持傷口處于濕潤的環(huán)境，激活傷口自身滲液中的多種酶及酶的活化因子來溶解壞死組織，從而達到清創(chuàng)的目的。)

簡答題43.簡述導(dǎo)致壓瘡易發(fā)的因素。答案：(導(dǎo)致壓瘡易發(fā)的因素如下：《br/》（1）壓瘡的易發(fā)人群：長期臥床或營養(yǎng)不良者、老年人、肥胖者均為壓瘡的易發(fā)人群?！禸r/》（2）壓瘡的易發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位亦不同?！秈mgalt=""height="118"src="/upfile/upload/files/2022-08-31/imgb4dfe864e96549e58c2d9e5702a7f9a4.png"width="222"/》（3）易致壓瘡的疾?。夯杳浴c瘓、全身水腫病人，以及大手術(shù)后和骨科固定后長期臥床病人容易發(fā)生壓瘡。)

簡答題44.女，85歲。以“老年癡呆，肺部感染”經(jīng)急診以平車收入院。查體：患者可自主睜眼，但不可遵囑活動。體溫38．5℃，脈搏100次／min，呼吸30次／min，血氧飽和度90％。血壓115／65mmHg。身高158cm，體重45kg。聽診雙肺有明顯哮鳴音，雙側(cè)肺部呼吸音弱。大小便失禁。遵醫(yī)囑擬行無創(chuàng)正壓通氣?；颊喵疚膊科つw有約5cm×5cm皮膚發(fā)紅，壓之可褪色?！禸r/》請問：《br/》1．作為責(zé)任護士，你認為該患者皮膚易出現(xiàn)何種情況?可能導(dǎo)致患者發(fā)生類似情況的因素及原因是什么?《br/》2．針對此種情況護理人員如何進行護理？答案：(1．患者目前極易發(fā)生壓力性損傷。原因如下：《br/》(1)患者高齡、體型偏瘦、生活無法自理易使局部皮膚長時間受壓，且患者骶尾部已表現(xiàn)出受壓跡象?！禸r/》(2)患者病情危重、高熱，血氧飽和度偏低，顯示機體處于缺氧狀態(tài)、組織灌注不足導(dǎo)致皮膚及皮下組織缺血缺氧，發(fā)生壓力性損傷的危險性增加?！禸r/》(3)患者大小便失禁，局部潮濕的環(huán)境導(dǎo)致皮膚屏障功能減弱，導(dǎo)致皮膚容易受外力所傷?！禸r/》(4)患者目前使用的醫(yī)療器械較多，增加了接觸器械處皮膚受壓的風(fēng)險，易造成器械相關(guān)壓力性損傷。2．制訂完善的皮膚護理計劃并實施?！禸r/》(1)填寫壓力性損傷風(fēng)險因素評分量表并篩選出目前導(dǎo)致患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，盡力予以排除，并向家屬說明患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險?！禸r/》(2)給予患者建立翻身卡，至少每2h改變體位1次。指導(dǎo)并教會患者家屬正