骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

關(guān)于骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)一、血細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程如圖第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、骨髓象檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用1、適應(yīng)癥骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)是診斷血液系統(tǒng)疾病的最重要手段。（1）外周血細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)異常：出現(xiàn)原始細(xì)胞，幼稚細(xì)胞等。（2）不明原因的發(fā)熱，肝腫大，脾腫大，淋巴結(jié)腫大。（3）不明原因的骨痛，骨質(zhì)破壞。（4）惡性血液病化療后的療效觀察。2、禁忌癥凝血因子缺陷疾病，晚期妊娠。第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、標(biāo)本的采集和準(zhǔn)備（一）取材骨髓標(biāo)本應(yīng)用穿刺法采集，骨髓活檢標(biāo)本采用環(huán)切法取材。骨髓穿刺部位以髂骨前、后上棘最常用，可同時(shí)吸取骨髓液和采取骨髓活檢標(biāo)本；有時(shí)也可對(duì)脊突、胸骨及脛骨作穿刺吸取骨髓液，但2-3歲以下的嬰幼兒可選取穿刺脛骨頭部外側(cè)。第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）方法1、髂骨后上棘穿刺術(shù)2、髂骨前上棘穿刺術(shù)3、胸骨穿刺術(shù)第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷骨髓取材質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)：1.抽取骨髓液時(shí)，病人有特殊的酸痛感；2.有骨髓小粒和脂肪滴；3.顯微鏡下可見(jiàn)到骨髓特有細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、纖維細(xì)胞和大量紅系、粒系幼稚細(xì)胞等第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）良好涂片1、在骨髓取材到位前提下；2、玻片清潔；3、推片技術(shù)良好；4、血膜涂片中細(xì)胞分布均勻；5、良好的染色技術(shù)。第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容、方法和臨床意義

（一）低倍鏡檢查1、確定骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意骨髓小粒及少量脂肪小滴，骨髓特有的細(xì)胞2、判斷骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨髓中有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞的比例來(lái)反映。骨髓增生程度通常采用五級(jí)分級(jí)法。第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、觀察巨核細(xì)胞先在低倍鏡下計(jì)數(shù)全部片膜上的巨核細(xì)胞數(shù)。必要時(shí)需要檢查兩張以上涂片。低倍鏡下見(jiàn)到巨核細(xì)胞后，即轉(zhuǎn)換油鏡觀察，進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，并注意巨核細(xì)胞及血小板的形態(tài)有無(wú)異常。第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、注意有無(wú)異常細(xì)胞注意觀察有無(wú)散在或成堆分布的體積較大，形態(tài)特殊的異常細(xì)胞出現(xiàn)，尤其應(yīng)注意涂片尾部、邊緣及骨髓小粒周圍。發(fā)現(xiàn)可疑異常細(xì)胞，應(yīng)在油鏡下觀察加以確認(rèn)。第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）油浸鏡檢1、有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

200-500個(gè)細(xì)胞2、觀察細(xì)胞形態(tài)在進(jìn)行分類計(jì)數(shù)時(shí)，仔細(xì)觀察各系統(tǒng)細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，包括注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，有無(wú)特殊異常細(xì)胞出現(xiàn)，必要時(shí)還需注意有無(wú)寄生蟲(chóng)。第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的報(bào)告單（1）填寫病人姓名，性別，年齡，科室，病區(qū)，床號(hào)，住院號(hào)，骨髓穿刺部位，骨髓穿刺時(shí)間，臨床診斷等。（2）填寫取材、涂片、染色的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：良好、尚可、欠佳

第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）填寫骨髓報(bào)告單中各期細(xì)胞百分比，骨髓增生程度，粒紅比值等（4）文字描述

1）骨髓片特征：①粒細(xì)胞②紅細(xì)胞③淋巴細(xì)胞④單核細(xì)胞⑤全片巨核細(xì)胞

2）血片特征

3）細(xì)胞化學(xué)染色特征

第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）根據(jù)骨髓象，血象和細(xì)胞化學(xué)染色，最終填寫診斷意見(jiàn)及建議。①肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現(xiàn)又典型者，如各種白血病、巨幼貧、骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）、惡性組織細(xì)胞病。②支持性診斷：血象，骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，缺鐵貧，溶血性貧血等。③可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)又不典型。④排除性診斷：骨髓中血小板易見(jiàn)，排除原發(fā)性血小板減少性紫癜。⑤形態(tài)學(xué)描述：對(duì)于提不出任何意見(jiàn)時(shí)，就具體描述。第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）大致正常骨髓象

1、有核細(xì)胞增生活躍：粒紅比例（G/E）：2-4:1。

2、粒細(xì)胞系統(tǒng)：約占有核細(xì)胞的50%-60%。各發(fā)育階段細(xì)胞的比例隨著細(xì)胞的成熟而逐漸增高。一般原粒細(xì)胞<1%，早幼粒細(xì)胞<5%，中幼粒，晚幼粒細(xì)胞約<15%，而桿狀核細(xì)胞高于分葉核粒細(xì)胞，在粒細(xì)胞系中所占比例最高。嗜酸性粒細(xì)胞<5%，嗜堿性粒細(xì)胞<1%，這兩類細(xì)胞在骨髓中所見(jiàn)大多為成熟型。第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、紅細(xì)胞系統(tǒng)：幼紅細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%，其中原紅細(xì)胞<1%，早幼紅細(xì)胞<5%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，平均各約為10%左右。4、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：占有核細(xì)胞的20%，幼兒偏高可達(dá)40%。以成熟淋巴細(xì)胞為主，原淋巴和幼淋巴細(xì)胞罕見(jiàn)。5、單核細(xì)胞系統(tǒng)：一般<4%，系成熟型單核細(xì)胞。6、漿細(xì)胞系統(tǒng)：一般<2%，以成熟階段的漿細(xì)胞為主。

第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、巨核細(xì)胞系統(tǒng)：巨核細(xì)胞的參考值因計(jì)數(shù)方法和標(biāo)準(zhǔn)不同，波動(dòng)范圍較大。以1.5cm×3cm單位面積的涂片中有7-35個(gè)為正常值；主要為顆粒型巨核細(xì)胞和產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞。血小板成群分布。8、其他細(xì)胞：可見(jiàn)到極少量網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞成分。第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色（一）過(guò)氧化物酶染色1、正常結(jié)果①早期原粒陰性；②晚期原粒直至中性粒細(xì)胞越成熟陽(yáng)性越強(qiáng)；③E強(qiáng)陽(yáng)性，B陰性；④原單陰性，幼單及成熟單為弱陽(yáng)性。第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、臨床意義主要用于急性白血病類型的鑒別。急粒時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；急單時(shí)呈現(xiàn)弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)；急淋則呈陰性反應(yīng)。POX染色對(duì)急性粒細(xì)胞白血病與急性淋巴細(xì)胞白血病的鑒別最有的價(jià)值。第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色1、參考值：成人NAP陽(yáng)性率10%-40%，積分值40-80分，由于各實(shí)驗(yàn)室條件不同，參考值也有差異。2、臨床意義：診斷和鑒別診斷某些疾病。（1）感染性疾病急性化膿菌感染時(shí)NAP活性明顯增高，病毒性感染時(shí)正?；蚵詼p低。（2）慢粒的NAP活性明顯減低，積分值常為0。類白血病反應(yīng)的NAP活性極度增高，（3）急粒時(shí)NAP積分值減低；急淋的NAP積分值多增高；急單時(shí)一般正?；驕p低。（4）再障時(shí)NAP活性增高；PNH時(shí)活性減低;（5）其他血液病反應(yīng)性組織細(xì)胞增多時(shí)增高，惡組時(shí)NAP活性降低。第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）酯酶染色1、特異性酯酶染色（SE）——氯乙酸AS-D萘酚酯染色又稱粒細(xì)胞酯酶，存在于粒系細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)。不被氟化鈉抑制。臨床意義：急粒時(shí)原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞酶活性明顯增強(qiáng)，染色呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；急單及急淋時(shí)均呈陰性反應(yīng)；急粒－單時(shí)，部分白血細(xì)胞（粒系）呈陽(yáng)性反應(yīng)，而有些白血病細(xì)胞（單核系）呈陰性反應(yīng)。第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、非特異性酯酶染色(NSE)——α-醋酸萘酚酯酶染色又稱單核細(xì)胞酯酶，主要存在于單核細(xì)胞和組織細(xì)胞內(nèi)，可被氟化鈉抑制。

1）急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。但單核細(xì)胞中的酶活性可被氟化鈉（NaF）抑制，故在進(jìn)行染色時(shí)，常同時(shí)做氟化鈉抑制試驗(yàn)。

2）急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，呈陰性反應(yīng)或弱陽(yáng)性反應(yīng)，但陽(yáng)性反應(yīng)不被氟化鈉抑制。因此，本染色法主要用于急性單核細(xì)胞白血病與急性粒細(xì)胞白血病的鑒別。第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）鐵染色1、原理3價(jià)鐵在酸性條件下與普魯士藍(lán)反應(yīng)。生成藍(lán)色小珠?；驂K片狀物。故此染色法又稱為普魯士藍(lán)反應(yīng)。細(xì)胞外鐵：骨髓中貯存在基質(zhì)和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)的鐵細(xì)胞內(nèi)鐵：存在于幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、參考值（1）細(xì)胞外鐵+-++，大多為++。（2）細(xì)胞內(nèi)鐵19%-44%，各實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)條件不同，此參考值也有差異。第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、臨床意義（1）缺鐵性貧血骨髓中貯存鐵已耗盡，細(xì)胞外鐵呈“-”。細(xì)胞內(nèi)鐵百分率減低，常<15%，甚至為“0”。經(jīng)鐵劑治療后，數(shù)天內(nèi)鐵小粒出現(xiàn)在幼紅細(xì)胞中，但細(xì)胞外鐵需待貧血糾正后一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)。（2）非缺鐵性貧血如珠蛋白生成障礙性貧血，溶血性貧血，巨幼細(xì)胞貧血，再生障礙性貧血及骨髓病貧血等，細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵正常或多增加。（3）鐵粒幼細(xì)胞性貧血時(shí)，鐵利用不良，鐵粒幼細(xì)胞增多，可見(jiàn)到環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞，且環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%。第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、常見(jiàn)血液疾病的血象與骨髓象特征（一）貧血1、增生性貧血：（1）骨髓象：①骨髓增生活躍或明顯活躍；②紅系增生顯著，以中晚幼紅細(xì)胞增多為主，粒紅比值減??；③幼紅細(xì)胞形態(tài)隨貧血種類不同而有差異。④巨核細(xì)胞和血小板正常。（2）血象：①Hb、RBC、HCT減少；②Ret正常或增多；③DC正常；④紅細(xì)胞形態(tài)同骨髓。第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、巨幼紅細(xì)胞性貧血（1）骨髓象：①增生明顯活躍，粒紅比值減低；②紅系統(tǒng)顯著增生，以早中幼紅細(xì)胞為主，巨幼紅細(xì)胞>10％；③核分裂象易見(jiàn)；④粒系巨核系可見(jiàn)巨型變。（2）血象;RBC、Hb減少，形態(tài)改變同骨髓象；WBC正?；蛏缘停行粤＜?xì)胞體積偏大，呈核右移；PLT正?；驕p少，可見(jiàn)巨大血小板；Ret輕度增加，絕對(duì)值減少。（3）其他檢查：血清VitB12和葉酸定量測(cè)定。第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、再障（1）骨髓象：①增生減低或極度減低；②三系減少；③非造血細(xì)胞增加。（2）血象：全血細(xì)胞減少，Ret減少，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常，DC以成熟淋巴細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞比值減少。（3）其他檢查：NAP增高第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、貧血的實(shí)驗(yàn)鑒別診斷方法（1）有無(wú)貧血（2）貧血程度（3）貧血類型和原因第33頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）白血病1、急性白血?。?）骨髓象：①增生明顯活躍或極度活躍；②原始細(xì)胞+早期幼稚細(xì)胞>30％；③有白血病細(xì)胞，核分裂相及退化細(xì)胞增多；④除病理細(xì)胞系外，其它系統(tǒng)細(xì)胞均受抑制。（2）血象：①白細(xì)胞增多性白血病，WBC在（10-50）×109/L之間，分類易見(jiàn)幼稚細(xì)胞；②白細(xì)胞減少性白血病，WBC減少，分類不易見(jiàn)到幼稚細(xì)胞；③RBC和Hb顯著減少；PLT常<50×109/L。（3）其它檢查：細(xì)胞化學(xué)染色、免疫、分子生物等檢查。第34頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、慢性粒細(xì)胞性白血?。?）骨髓象①增生極度活躍；②粒紅比值高達(dá)10：1～50：1。③原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞易見(jiàn)，原始粒細(xì)胞<10％，以中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞增生為主，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞增多；粒細(xì)胞形態(tài)異常，大小不一，可出現(xiàn)核漿發(fā)育不平衡，偶見(jiàn)奧氏小體；④紅系增生受明顯抑制，比例明顯下降；⑤巨核細(xì)胞常增多，以顆粒巨為主，產(chǎn)血小板功能尚好，可見(jiàn)小巨核細(xì)胞，血小板大小不均，易見(jiàn)畸形和巨大血小板等形態(tài)異常。

第35頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）血象：①紅細(xì)胞和血紅蛋白：早期正常，隨病情發(fā)展呈輕、中度降低，呈