高血壓腦出血病人的護(hù)理

關(guān)于高血壓腦出血病人的護(hù)理

一.定義及病因

二、臨床表現(xiàn)

三、輔助檢查

四、治療要點(diǎn)

五、病情觀察

六、護(hù)理要點(diǎn)第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、定義及病因定義：腦出血是指腦部小動(dòng)脈、毛細(xì)血管破裂等原因引起的原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。病因：高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）先天性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形腦動(dòng)脈炎及血液病

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂缺血缺氧血壓↑第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天三、病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

多見于50歲以上有高血壓病史者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血橋腦出血小腦出血腦室出血腦葉出血

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天基底節(jié)區(qū)出血輕型：a.殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

b.對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

c雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視

d.失語重型：a.殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

b.對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

c.高熱、昏迷、瞳孔改變

d.嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腦橋出血

腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓多于48小時(shí)內(nèi)死亡第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天小腦出血

輕者：眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓。

重者：發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腦室出血

輕者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者：立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入蛛網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查

尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等血常規(guī)：WBC↑。頭顱CT或MRI：腦脊液：非常規(guī)檢查，外觀呈血性腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征象第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

四、治療原則內(nèi)科治療外科治療第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療★防止再出血：控制血壓★控制腦水腫：降低顱內(nèi)壓★維持生命機(jī)能★防止并發(fā)癥第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

外科治療血腫清除術(shù)腦室外引流術(shù)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

五、病情觀察意識(shí)瞳孔生命體征頭痛，嘔吐情況四肢活動(dòng)情況頭部敷料及引流管

第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

意識(shí)意識(shí)障礙是對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，是腦內(nèi)損害程度的直接指標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔變化對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后十分重要。若發(fā)病時(shí)雖有意識(shí)障礙但程度較輕，不過很快加重，預(yù)示病情危重、預(yù)后較差。意識(shí)障礙的程度與腦出血的多少、出血部位、腦干受壓及腦水腫的程度有關(guān)。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

意識(shí)障礙程度的判斷嗜睡病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡意識(shí)模糊病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天昏睡病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶，用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒、一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)昏迷最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為淺昏迷、中度昏迷。深昏迷

第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天淺昏迷：病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁中度昏迷：對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱，大小便潴留或失禁深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天GLS評(píng)分睜眼反應(yīng)積分語言反應(yīng)積分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)積分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛過伸2刺痛無反應(yīng)1第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

瞳孔觀察是否等大等圓，對(duì)光反射情況若瞳孔中度縮小，兩眼球凝視病灶對(duì)側(cè)，可伴有眼球震顫、眼球分離及外展麻痹，提示小腦出血;若眼球固定，雙側(cè)瞳孔散打或不等大，對(duì)光反應(yīng)消失，提示病情危重。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

生命體征體溫：累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，致中樞性發(fā)熱脈搏：腦出血常伴有心功能異常如給病人翻身后脈搏加快20/min以上，說明心功能不全。如脈搏由緩慢充實(shí)變?yōu)榭於?，伴有血壓下降，提示心功能失代償，?yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取措施。呼吸：舌后墜、吸入性肺炎如呼吸由深而慢變?yōu)榭於灰?guī)則提示呼吸中樞損害血壓：高血壓是腦出血最常見的病因。嚴(yán)重程度的高血壓可加重病情，誘發(fā)再出血。如果血壓降得太快太低，又可導(dǎo)致腦灌注不足，進(jìn)一步加重腦損傷。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

頭痛，嘔吐情況

頭痛：起始時(shí)間、部位、性質(zhì)、頻率、誘發(fā)因素以及伴隨癥狀，伴惡心、嘔吐，可能為顱內(nèi)出血;伴發(fā)熱，可能為顱內(nèi)感染。

語言、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙：有無語言交流困難，有無麻木感、冷熱感、震動(dòng)感或出現(xiàn)自發(fā)痛，有無身體某部位的運(yùn)動(dòng)功能減退、不自主運(yùn)動(dòng)

用藥：甘露醇易結(jié)晶，滲至皮下可引起皮膚壞死;甘油果糖濃度過高或滴速過快時(shí)，可能發(fā)生溶血、血紅蛋白尿

第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腦疝腦疝先兆顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、兩慢一高：血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則意識(shí)與瞳孔：瞳孔改變、意識(shí)障礙加重一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，配合搶救第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天四肢肌力分級(jí)0級(jí)完全癱瘓一級(jí)只有肌肉收縮二級(jí)能在床上平移三級(jí)能抬起但不能對(duì)抗阻力四級(jí)能對(duì)抗阻力但未達(dá)到正常五級(jí)完全正常第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

六、護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理癥狀護(hù)理管道護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥（肢體功能鍛煉）第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

一般護(hù)理飲食：急性期保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和水的攝入；限制鈉鹽；喂食不宜過急；鼻飼者4~5次/d流質(zhì)，200~300ml。體位：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床2~4周，抬高床頭15°~30°（減輕腦水腫，保持呼吸道通暢），翻身時(shí)注意保護(hù)頭部。大小便：未置尿管者定時(shí)給予便盆或尿壺；保留導(dǎo)尿者保持會(huì)陰部皮膚干燥。保持大便通暢，忌用力大便，預(yù)防可增加飲食中的膳食纖維或給予軟便劑?；顒?dòng)：出血量小、血壓穩(wěn)定的患者2周后可下床走動(dòng)，但要循序漸進(jìn)。出血量大的患者，最好臥床1個(gè)月后再下床活動(dòng)。心理：多與患者及家屬溝通，關(guān)心、安慰患者，；嚴(yán)格控制探視，避免和患者講述易引起激動(dòng)和憂傷等不良情緒的內(nèi)容第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

癥狀護(hù)理頭痛：安慰患者使其消除恐懼緊張心理，耐心解釋頭痛的原因，提供安靜舒適的環(huán)境，指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，遵醫(yī)囑予脫水劑、止痛劑。保持呼吸道通暢：床單元配備吸氧及負(fù)壓吸引裝置，注意患者有無呼吸抑制、發(fā)紺、氣道分泌物增加或粘稠，給予吸氧、吸痰等處理，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，以及使用呼吸機(jī)輔助通氣。避免顱內(nèi)壓增高：變換體位時(shí)動(dòng)作輕緩，記錄24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加劇腦水腫。協(xié)助患者獨(dú)立處理日常生活第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

管道護(hù)理開顱術(shù)后引流管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理：a.保持在位、通暢

b.防感染，每日行膀胱沖洗及會(huì)陰護(hù)理，導(dǎo)尿管每周更換1次,觀察尿液的量、色、性，定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查

c.膀胱功能鍛煉，每3~4h夾放尿管一次鼻飼管的護(hù)理：每次鼻飼前抽吸胃液，確保在位通暢。觀察和記錄胃液的顏色和性狀，若胃液呈咖啡色或血性應(yīng)暫停鼻飼;若病人有呃逆、腹部飽脹，胃液呈咖啡色或解黑便，應(yīng)立即通知醫(yī)生。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天若為血腫腔內(nèi)引流，應(yīng)將引流袋懸掛低于穿刺部位20cm～30cm;若為腦室引流，應(yīng)將引流袋高于腦室10cm～15cm的水平正確記錄引流量及觀察引流液的性狀，一般在術(shù)后24h～48h拔除引流管。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天若術(shù)后腦脊液中有鮮血或血性腦脊液的色澤逐漸加深，提示顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置;若腦脊液混濁疑似顱內(nèi)發(fā)生感染，應(yīng)做腦脊液培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制感染。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防并發(fā)癥上消化道出血：嚴(yán)密