高血壓患者麻醉病例討論

關于高血壓患者麻醉病例討論患者男性，73歲，體重46kg，診斷為“左小腦占位”，擬在全麻下行“左小腦占位切除術(shù)”。術(shù)前檢查：一般情況差，反應遲鈍，T36.5℃，P70次/分，R19次/分，Bp145/106mmHg（在服降壓藥，藥不詳），雙肺呼吸音清晰。ECG示：T波改變。血常規(guī)及生化檢查：正常。該患者有10年的高血壓病史，一直用藥，具體不詳。5年前診斷為“心肌供血不足”，當?shù)蒯t(yī)院治療，用藥不詳。此次入院后，病人自服降壓藥。術(shù)前一周因藥已服完，未服用。病史簡介第2頁,共12頁，2024年2月25日，星期天患者入手術(shù)室后，Bp185/105mmHg，HR76次/分，R18次/分，SPO295%（吸空氣），述心慌，給予面罩給養(yǎng)3L/分，SPO2至100%，心慌緩解。觀察半小時后，Bp在185/115mmHg波動?？紤]患者情況差，建議手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，對高血壓治療一段時間血壓控制平穩(wěn)再作手術(shù)，但手術(shù)醫(yī)生堅持馬上手術(shù)。開放兩組靜脈通道，同時行橈動脈穿刺檢測動脈壓。先予以靜推力月西2mg鎮(zhèn)靜，患者血壓未降下來，給予艾司洛爾25mg靜推。芬太尼0.3mg，硫噴妥鈉325mg，萬可松6mg，丙泊酚50mg，誘導，經(jīng)口插入7.5號氣管導管，機控呼吸，同時給予異氟醚吸入1.0%，患者血壓從185/110mmHg迅速下降至44/27mmHg，一組靜脈快速補充平衡液，一組靜脈輸入聚明膠肽，麻黃素10mg靜推，停異氟醚吸入，血壓升至76/40mmHg，給予間羥胺1.0mg靜推，患者血壓升至172/110mmHg，再給烏拉地爾25mg靜推，血壓降至58/38mmHg，在給間羥胺1.0mgiv，同時異氟醚1.0vol%吸入，患者血壓逐步升至101/58mmHg并穩(wěn)定，調(diào)整吸入氧流量1L/分，同時給笑氣1L/分，硝酸甘油按0.5mg/kg/min泵注，血壓維持在86-108/45-70mmHg。手術(shù)順利進行，術(shù)中調(diào)整硝酸甘油劑量，血壓未出現(xiàn)較大的波動，整個手術(shù)期間輸入平衡液1500ml，聚明膠肽1000ml。術(shù)畢患者帶氣管導管送到ICU。第3頁,共12頁，2024年2月25日，星期天1.高血壓患者術(shù)前應如何評估？2.如何進行術(shù)前準備？3.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有哪些？4.如何防止并處理術(shù)中較大的血壓變化？5.如何掌握高血壓患者做顱內(nèi)手術(shù)的最佳拔管時機？問題：第4頁,共12頁，2024年2月25日，星期天1.高血壓患者術(shù)前如何評估？1.病史和家族史，目的是判斷是否有動脈硬化的證據(jù)包括冠脈或腦血管疾病、腎臟病、糖尿病及高脂血癥等；2.社會史，有無吸煙、飲酒史及違禁藥品使用時；3.評估靶器官功能不全或損害；4.證實心血管的危險因素或伴隨疾?。?.血壓控制是否滿意。第5頁,共12頁，2024年2月25日，星期天2.如何進行術(shù)前準備？1.內(nèi)科治療：如有充裕的時間進行術(shù)前準備，在控制血壓水平的同時，應對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進行治療和糾正。如心律失常的控制，血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制，肝、腎功能的保護和改善。對于合并心衰者，手術(shù)前應盡力糾正心衰，改善心功能。2.術(shù)前訪視：詳細了解病史，全面查體，消除患者顧慮。3.術(shù)前用藥：高血壓手術(shù)前應充分晶振。手術(shù)前訪視時麻醉前用藥對改善高血壓患者的焦慮狀態(tài)，減輕因恐懼、緊張而導致的過度應激所引起的高血壓、心動過速，降低心、腦血管意外的發(fā)生率，具有重要的作用。手術(shù)前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果。4.降壓藥服用至手術(shù)當日。第6頁,共12頁，2024年2月25日，星期天3.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有哪些？1.圍術(shù)期高血壓危急癥的誘發(fā)因素有：精神緊張，情緒激動，焦慮，睡眠不足，過度疲勞，在清醒狀態(tài)下實施有創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷，輸液過量，尿滁留，缺氧，CO2蓄積，手術(shù)后疼痛和不適當用藥等。第7頁,共12頁，2024年2月25日，星期天4.如何防止并處理術(shù)中較大的血壓變化麻醉期間高血壓病人血壓調(diào)控的措施，應包括：（一）維持合適的麻醉深度1.誘導前，靜注咪唑安定0.02mg/kg，以保證病人安靜。若施行橈動脈穿刺時，病人感覺疼痛，則可追加芬太尼50~100ug靜注。2.全麻誘導前、后出現(xiàn)高血壓時，可靜注異丙酚或吸入異氟醚等，以加深麻醉。但注意加深麻醉時有可能出現(xiàn)血壓下降。3.氣管插管前，可靜注或噴霧利多卡因，也可靜注艾司洛爾等預防插管的應激反應。4.若出現(xiàn)淺麻醉時，應暫停手術(shù)，待麻醉深度適當加深后繼續(xù)進行。

第8頁,共12頁，2024年2月25日，星期天（二）及時補充失血、失液，維持有效循環(huán)血容量（三）選擇合適的藥物，維持血壓相對平穩(wěn)：1.抗高血壓藥1）按高血壓嚴重程度，當麻醉期間出現(xiàn)高血壓“危象”，可選擇烏拉地爾，硝酸甘油或硝普鈉等2）高血壓同時伴心動過速時，應先糾正心率增快，可靜注艾司洛爾3）使用藥物降壓，應從小伎倆分次給藥開始，嚴密觀察血壓變化，切忌血壓急劇下降。4）高血壓病人的降壓幅度要控制在允許的生理范圍，保持氣管組織灌注良好。2.升壓藥及強心藥高血壓病人麻醉期間出現(xiàn)低血壓也是常見的，除針對低血壓原因糾正外，及時使用升壓藥、強心藥是必要的。

第9頁,共12頁，2024年2月25日，星期天升壓藥和強心藥使用的原則是：1.升壓藥適用于外周血管阻力明顯下降和心動過緩引起的低血壓，常用的有麻黃堿；若伴有心動過速可選用去氧腎上腺素；出現(xiàn)嚴重低血壓伴心動過速，或低血壓使用上述藥物，可靜注去甲腎上腺素。2.心泵功能不全引起的低血壓宜選用強心藥。包括α、β受體激動藥等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺和洋地黃等。此外，低血壓治療應注意麻醉藥對循環(huán)的抑制作用，及時補充血容量，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等。第10頁,共12頁，2024年2月25日，星期天5.如何掌握高血壓患者做顱內(nèi)手術(shù)的最佳拔管時機1.根據(jù)所用吸入麻醉藥的藥代動力學，評估停止吸入麻醉藥而改以丙泊酚維持麻醉的時機。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30分鐘關閉揮發(fā)器。2.維持機械通氣，加速吸入麻醉藥洗出過程。同時丙泊酚持續(xù)維持或靜脈注射丙泊酚。3.靜脈注射芬太尼1ug/kg，同時判斷是否達到肌松藥給藥的時機。4。自助呼吸恢復，VT＞5ml/kg，呼吸空氣SPO2＞95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失或不明顯，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳