剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)解讀(ERAC)

日期：202*年**月**日剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)（ERAC）ERAC的背景與意義1Dreamwhatyouwanttodream;gowhereyouwanttogo;bewhatyouwanttobe,becauseyouhaveonlyonelifeandonechancetodoallthethingsyouwanttodo.剖宮產(chǎn)術(shù)是全球?qū)嵤┳顬槠毡榈氖中g(shù)之一，近年來(lái)隨著世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)量的不斷升高，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)所占比重逐漸增大，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)（ERAC）策略具有重要的臨床意義。與其他學(xué)科的加速康復(fù)外科（ERAS）策略相似。ERAC的目標(biāo)是以產(chǎn)婦為中心，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化及多學(xué)科協(xié)作的規(guī)范流程，加快產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善母嬰臨床結(jié)局。ERAC的背景與意義ERAC成功實(shí)施的關(guān)鍵在于包括產(chǎn)科、麻醉、母胎醫(yī)學(xué)、新生兒、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)和醫(yī)院管理層等團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科良好合作，團(tuán)隊(duì)之間應(yīng)該相互尊重并有團(tuán)隊(duì)意識(shí)，以產(chǎn)婦為中心制訂全面的圍術(shù)期管理方案。ERAC的實(shí)施要點(diǎn)表1ERAC實(shí)施要點(diǎn)ERAC的術(shù)前管理要點(diǎn)及內(nèi)容2Dreamwhatyouwanttodream;gowhereyouwanttogo;bewhatyouwanttobe,becauseyouhaveonlyonelifeandonechancetodoallthethingsyouwanttodo.ERAC的術(shù)前管理要點(diǎn)及內(nèi)容主要包括：①術(shù)前宣教；②麻醉前訪(fǎng)視與評(píng)估；③術(shù)前飲食管理；④優(yōu)化術(shù)前血紅蛋白。ERAC要點(diǎn)主要內(nèi)容術(shù)前宣教早期開(kāi)始持續(xù)至手術(shù)前，特殊產(chǎn)婦制訂麻醉方案。麻醉前訪(fǎng)視與評(píng)估進(jìn)行病史采集及體格檢查，安撫產(chǎn)婦減輕其對(duì)手術(shù)和麻醉的焦慮。術(shù)前飲食管理縮短禁食禁飲時(shí)間，提倡術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前2h可口服適量碳水化合物飲品，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦仍應(yīng)嚴(yán)格限制飲食。優(yōu)化術(shù)前血紅蛋白補(bǔ)充維生素、鐵劑等，評(píng)估貧血的原因。術(shù)前飲食管理縮短禁食禁飲時(shí)間，提倡術(shù)前6h禁食固體食物，術(shù)前2h可口服適量碳水化合物飲品，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦仍應(yīng)嚴(yán)格限制飲食。傳統(tǒng)術(shù)前禁食禁飲時(shí)間為8小時(shí)以上，ERAC建議縮短這一時(shí)間，特別是應(yīng)縮短禁飲時(shí)間。對(duì)健康無(wú)合并癥的產(chǎn)婦，擇期剖宮產(chǎn)麻醉前6小時(shí)應(yīng)禁食固體食物（油炸、脂肪及肉類(lèi)等不易消化食物需禁食8小時(shí)以上），麻醉前2小時(shí)可口服適量碳水化合物飲品。術(shù)前飲食管理優(yōu)化術(shù)前血紅蛋白產(chǎn)前貧血易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后疲勞、抑郁、認(rèn)知障礙等，并與新生兒低出生體重、早產(chǎn)等相關(guān)。麻醉前訪(fǎng)視與評(píng)估麻醉前應(yīng)由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行病史采集及體格檢查，使用通俗易懂的語(yǔ)言及肢體語(yǔ)言對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行安撫。術(shù)前宣教建議術(shù)前宣教應(yīng)從妊娠10～20周開(kāi)始，持續(xù)進(jìn)行至手術(shù)前，與產(chǎn)婦形成有效的閉環(huán)溝通，確保產(chǎn)婦及家屬能夠充分理解ERAC理念。ERAC的術(shù)中管理要點(diǎn)及內(nèi)容3Dreamwhatyouwanttodream;gowhereyouwanttogo;bewhatyouwanttobe,becauseyouhaveonlyonelifeandonechancetodoallthethingsyouwanttodo.ERAC中的術(shù)中管理是重要環(huán)節(jié)之一，它涉及到局麻、鎮(zhèn)痛、失血量管理、預(yù)防低血壓等方面。全面深入的ERAC術(shù)中管理不僅可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛和焦慮，更可以加快患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，提高治療效果。ERAC要點(diǎn)主要內(nèi)容麻醉方式綜合麻醉、產(chǎn)科、母胎等各方面危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，椎管內(nèi)麻醉通常是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選。優(yōu)化液體治療方案無(wú)最佳方案，建議液體輸注量＜2L，產(chǎn)后出血時(shí)行相應(yīng)治療方案。預(yù)防和治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓具體措施包括最小有效安全劑量局部麻醉藥、補(bǔ)液、改變體位、輸注血管活性藥物等。術(shù)中體溫管理維持術(shù)中生理體溫，積極采取保溫措施，減少低體溫相關(guān)并發(fā)癥。子宮收縮藥物的合理使用使用最低有效劑量子宮收縮藥物，避免快速大量靜脈注射，以盡可能減少其不良反應(yīng)。預(yù)防性使用抗生素切皮前(30min至1h)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)中惡心嘔吐的預(yù)防及治療針對(duì)術(shù)中惡心和嘔吐的不同病因進(jìn)行防治。術(shù)中實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物、聯(lián)合使用NSAIDs，局部傷口浸潤(rùn)麻醉或局部神經(jīng)阻滯等。早期母嬰接觸盡早進(jìn)行母嬰皮膚接觸。延遲斷臍健康新生兒建議延遲斷臍，緊急狀況立即斷臍。術(shù)中實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物、聯(lián)合使用NSAIDs，局部傷口浸潤(rùn)麻醉或局部神經(jīng)阻滯等。術(shù)后鎮(zhèn)痛良好的鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)、拔除導(dǎo)管、早期進(jìn)食、母嬰皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)。多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后ERAC路徑中的核心部分，建議聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物及方法以達(dá)到優(yōu)化產(chǎn)婦術(shù)后疼痛管理的目的。采用椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，可通過(guò)椎管內(nèi)給藥緩解術(shù)后疼痛。推薦椎管內(nèi)使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，聯(lián)合口服NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚，必要時(shí)還可使用外周神經(jīng)阻滯和局部麻醉藥切口浸潤(rùn)，以減少不良反應(yīng)和阿片類(lèi)藥物使用量。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛主要包括切口痛、內(nèi)臟痛和炎癥痛，ERAC提倡機(jī)構(gòu)組建急性疼痛管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪(fǎng)和疼痛評(píng)估，積極處理包括切口痛、宮縮痛在內(nèi)的各種急性疼痛，制訂個(gè)體化疼痛緩解方案。本文要點(diǎn)：1、有效的疼痛治療是剖宮產(chǎn)術(shù)后管理的重中之重。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛與頑固性疼痛的形成、阿片類(lèi)藥物的過(guò)量使用，機(jī)體功能恢復(fù)延遲有關(guān)，并增加產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。2、鞘內(nèi)注射嗎啡是剖宮產(chǎn)后疼痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)，可提供良好的長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛。3、多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)包括計(jì)劃性應(yīng)用非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚，備好阿片類(lèi)藥物用于嚴(yán)重的術(shù)后爆發(fā)性疼痛。4、切口局麻藥浸潤(rùn)和腹橫肌平面阻滯在無(wú)法接受椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥物治療或嚴(yán)重疼痛沒(méi)有得到充分控制患者的多模式鎮(zhèn)痛中起重要作用。5、鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)進(jìn)入母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)，但是我們可以通過(guò)選擇合適的藥物和最佳的給藥時(shí)機(jī)來(lái)使藥物的轉(zhuǎn)移減到最少。切口浸潤(rùn)/神經(jīng)阻滯國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明：神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈PCIA泵能有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。優(yōu)化液體治療方案對(duì)于健康產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)，建議液體輸注量應(yīng)小于2L。預(yù)防和治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的常用方法包括使用最小安全有效劑量局部麻醉藥實(shí)施腰麻、補(bǔ)液、改變體位、輸注血管活性藥物等，其中最根本的是采用小劑量腰麻；最有效的治療方法仍是應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)中體溫管理圍術(shù)期低體溫會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括傷口感染、心血管意外、凝血功能障礙、免疫功能受損、紅細(xì)胞攜氧功能障礙等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加。術(shù)中惡心嘔吐的預(yù)防及治療主要包括避免阻滯平面過(guò)高，維持產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定或預(yù)防性輸注血管活性藥物以減少與低血壓相關(guān)的術(shù)中惡心嘔吐，聯(lián)合使用至2種不同作用機(jī)制的止吐藥等措施。ERAC的術(shù)后管理要點(diǎn)及內(nèi)容4Dreamwhatyouwanttodream;gowhereyouwanttogo;bewhatyouwanttobe,becauseyouhaveonlyonelifeandonechancetodoallthethingsyouwanttodo.ERAC術(shù)后管理同樣是是ERAS治療方案的重要組成部分，其目的是通過(guò)合理的鎮(zhèn)痛、飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等手段來(lái)促進(jìn)患者早期康復(fù)。ERAC要點(diǎn)主要內(nèi)容術(shù)后心理宣教及指導(dǎo)醫(yī)護(hù)協(xié)同對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)。術(shù)后體位不推薦去枕平臥，可以采取自由體位。早期進(jìn)食早期進(jìn)食的目的是加速產(chǎn)婦的腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后代謝紊亂，有助于產(chǎn)婦恢復(fù)體力。早期活動(dòng)麻醉作用消退、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦硬膜外鎮(zhèn)痛，采用多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物及方法。PONV的防治推薦5-HT3受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素作為預(yù)防PONV的一線(xiàn)用藥?？刂蒲蔷S持空腹血糖在10~11mmol/L以下。合適的休息減少疲勞，限制不必要的干擾。促進(jìn)腸道功能恢復(fù)盡快下床活動(dòng)和減少阿片類(lèi)藥物的使用，咀嚼口香糖及早期少量飲水和進(jìn)食少量易消化流食。早期拔除導(dǎo)尿管建議在椎管內(nèi)麻醉作用消除后盡早拔除導(dǎo)尿管。預(yù)防靜脈血栓栓塞推薦術(shù)后采用機(jī)械性預(yù)防血栓的措施，必要時(shí)應(yīng)用抗凝藥物。糾正貧血術(shù)后篩查并及時(shí)糾正貧血。早期出院結(jié)合產(chǎn)婦的病情及術(shù)后恢復(fù)情況制訂個(gè)體化的出院標(biāo)準(zhǔn)，出院后積極隨訪(fǎng)。早期進(jìn)食早期進(jìn)食的目的是加速產(chǎn)婦的腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后代謝紊亂，提高胰島素敏感性并減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦術(shù)后1h開(kāi)始口服流質(zhì)，6～8h后進(jìn)食普通食物，不僅不增加胃腸道不良事件的發(fā)生，還可改善口渴、饑餓的不適感，有助于產(chǎn)婦恢復(fù)體力，早期離床活動(dòng)，提前初乳時(shí)間，縮短住院時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后體位椎管內(nèi)麻醉術(shù)后，若無(wú)硬膜外穿刺針意外刺破硬脊膜的情況，不推薦去枕平臥，可以采取自由臥位。術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防PONV的常用藥物包括5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊）、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）、抗組胺藥物、抗膽堿能藥物、丁酰苯類(lèi)藥物（如氟哌利多）、NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦），其中5-HT3受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較少，推薦作為預(yù)防PONV的一線(xiàn)用藥。小結(jié)ERAC的主旨是以產(chǎn)婦-胎兒/新生兒為中心，優(yōu)化及促進(jìn)術(shù)后和產(chǎn)后的快速康復(fù)，從而改善母嬰結(jié)局。倡導(dǎo)實(shí)施ERAC為了提高醫(yī)療質(zhì)量，更反映出社會(huì)對(duì)產(chǎn)