張海澄-老年人暈厥(張海澄)

老年人血管迷走性暈厥

真的少見嗎？張海澄北京大學(xué)人民醫(yī)院1病例分享患者女性，73歲，退休工人反復(fù)發(fā)作性暈厥1年患者一年前在活動(dòng)狀態(tài)出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，不伴胸痛、心悸、頭暈、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等（無(wú)體位突然變化及咳嗽、排尿），自認(rèn)為是心絞痛，舌下含服硝酸甘油0.5mg后幾分鐘暈倒、意識(shí)喪失，面色蒼白、大汗，平臥2~5分鐘意識(shí)漸恢復(fù)，無(wú)二便失禁、口吐白沫、抽搐、惡心嘔吐等一年內(nèi)類似發(fā)作共6次2病例分享既往史：（—）個(gè)人史：（—）月經(jīng)婚育史：（—）家族史：（—）服藥史：（—）體格檢查：（—）3輔助檢查心電圖：（—）Holter：（—）胸片：（—）頭顱CT：（—）頭顱MRI：（—）4超聲心動(dòng)圖5輔助檢查平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：（—）冠脈CT：（—）6789101112直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)方法

1、安靜、平臥20~45min2、傾斜角度60o~80o3、傾斜時(shí)間30~40min

分級(jí)直立傾斜試驗(yàn)

1、傾斜角度加大

2、傾斜時(shí)間延長(zhǎng)藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)

1、異丙腎上腺素

2、硝酸甘油

3、膽堿脂酶抑制劑(騰喜龍)4、腺苷

5、腎上腺素13SYNCOPEinelderly?Syncope(Greek:synkope=cut-off)isabrieftransientlossofconsciousness(fainting)andposturaltone(collapse)withrapidspontaneousrecovery14暈厥的流行病學(xué)美國(guó)1997~2000四年間共計(jì)263萬(wàn)暈厥患者到急診就診(占所有急診就診的0.65%)其中：老年人(≥65歲)：110萬(wàn)(40.8%)女性：63.8%老年暈厥患者的入院率：61.8%（是第六大住院病因）From1997-2000NationalHealthAmbulatoryMedicalSurveyofEDvisitsinUSA15Framingham研究暈厥的發(fā)生率SoteriadesESetal.NEJM.2002.16FraminghamHeartStudySoteriadesESetal.NEJM.2002.17暈厥的流行病學(xué)老年人暈厥的發(fā)病率約6%~10%,在老年人集中的療養(yǎng)院或敬老院可高達(dá)23%Soteriades報(bào)告為6.2/1000人Brignole報(bào)告為2.6/1000人/年,占同期入院人數(shù)的1.1%70歲以上老年高發(fā),70~79歲和80~89歲占發(fā)病人群的25%和22%18暈厥的流行病學(xué)老年人暈厥的發(fā)病率約6%~10%,在老年人集中的療養(yǎng)院或敬老院可高達(dá)23%Soteriades報(bào)告為6.2/1000人Brignole報(bào)告為2.6/1000人/年,占同期入院人數(shù)的1.1%70歲以上老年高發(fā),70~79歲和80~89歲占發(fā)病人群的25%和22%19老年人血管迷走性暈厥

并不少見20門診擬診暈厥人群總調(diào)查人數(shù)1498血管減壓型403男性652心臟抑制型18女性846混合型37平均年齡47.92直立性心動(dòng)過(guò)速2平均收縮壓123.62直立性低血壓15平均舒張壓78.63共計(jì)：475（31.71%）21年齡分組<45歲≥45-64歲≥65歲計(jì)數(shù)列N%計(jì)數(shù)列N%計(jì)數(shù)列N%TTT(-)29982.8%36372.0%41465.5%血管型4913.6%14027.8%21433.9%心臟型10.27%50.99%120.19%混合型30.83%101.98%240.38%直立性低血壓123.3%1.2%2.3%直立性心動(dòng)過(guò)速0.0%0.0%2.3%22混合型(n=37)計(jì)數(shù)占總數(shù)百分比年齡<45歲38.1%≥45-64歲1027.0%≥65歲2464.9%23血管型（403）直立性低血壓直立性心動(dòng)過(guò)速計(jì)數(shù)%計(jì)數(shù)%計(jì)數(shù)%<45歲4912.2%1285.7%0.0%≥45-65歲14034.7%17.1%0.0%≥65歲21453.1%213.3%2100.0%24心臟型總數(shù)

18計(jì)數(shù)列N%<45歲15.6%≥45-65歲527.8%≥65歲1266.7%25老年人暈厥高發(fā)的原因年齡相關(guān)的退行性改變：形態(tài)&生理（血管、心臟、自主神經(jīng)等）老年人慢性病多（如DM、CHF、CAD、腦血管病等）老年人服藥增多(安眠,利尿,擴(kuò)血管,降壓)26形態(tài)與生理改變：血管動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮依賴性NO釋放減少老齡血管內(nèi)皮素釋放增加27形態(tài)與生理改變：心臟年齡相關(guān)的動(dòng)脈僵硬：后負(fù)荷增高室壁順應(yīng)性減退：舒張功能不全高血壓、冠心病增多：收縮功能受損退行性瓣膜改變傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變：SSS、Af、Heartblock28形態(tài)與生理改變：自主神經(jīng)隨年齡增加，對(duì)交感興奮、兒茶酚胺的反應(yīng)鈍化β1反應(yīng)鈍化：心率加速、心臟收縮減弱β2反應(yīng)鈍化：血管張力增高（易痙攣）—α1縮血管作用失去對(duì)抗壓力反射介導(dǎo)的心率加速：減弱29形態(tài)與生理改變：自主神經(jīng)應(yīng)激致HR增快作用：減弱交感與迷走神經(jīng)反應(yīng)：減弱鈍化的自主神經(jīng)反應(yīng)，加上其他因素如利尿劑、血管擴(kuò)張劑等，可致直立性低血壓、腦灌注不足、以及暈厥30形態(tài)與生理改變：其他RAAS隨年齡降低：鈉丟失增多渴反應(yīng)鈍化—高滲—血容量不足—直立性低血壓31老年暈厥的其他問(wèn)題RAAS隨年齡降低：鈉丟失增多渴反應(yīng)鈍化—高滲—血容量不足—直立性低血壓誘發(fā)因素：疲勞、睡眠不足、精神緊張、長(zhǎng)時(shí)間站立、靜脈穿刺、獻(xiàn)血、受熱、牙外科和眼外科手術(shù)。32情景性暈厥約20%的老年暈厥發(fā)生在直立排尿,

蹲坐排便,體位改變,進(jìn)餐等時(shí)候,其它情況包括咳嗽、大笑和吞咽餐中或餐后低血壓也可能伴有暈厥療養(yǎng)院36%的老年人在餐后40~60min有收縮壓下降大于20mmHg（但發(fā)生急性癥狀者罕見）醫(yī)院內(nèi)僅8%發(fā)生餐后暈厥餐后低血壓的機(jī)制尚不清楚,可能與血液集中于胃部消化食物,心輸出量增加不足,壓力反射功能受損,外周血管收縮不良及其它因素有關(guān)33頸動(dòng)脈竇暈厥老年發(fā)病率約為1%是由于位于環(huán)狀軟骨水平以上的頸總動(dòng)脈壓力感受器受刺激之故,分為心臟抑制型、血管抑制型和混合型。心臟抑制型（34%~78%）：頸動(dòng)脈按摩時(shí)心臟停搏>3s血管抑制型（5%~10%）：頸動(dòng)脈按摩時(shí)收縮壓下降>50mmHg混合型（12%~61%）：兩者兼而有之34頸動(dòng)脈竇按摩方法：先左后右，5～10秒（非阻斷）結(jié)果判斷：3秒以上停搏和／或收縮壓下降50mmHg以上，伴癥狀，稱為CarotidSinusSyndrome(CSS)禁忌證：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦血管疾病，3月以內(nèi)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)：TIA

－1/500035直立性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位或坐位站起2~5min（偶延至10~15min）時(shí)收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg,

嚴(yán)重時(shí)收縮壓可降至90mmHg,且一天中有兩次發(fā)病率：老年人直立性低血壓的發(fā)病率約6%~33%,可能與不同人群、測(cè)量血壓技術(shù)和低血壓的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)36直立性低血壓Heitterach報(bào)告老年人收縮壓下降>20mmHg,且傾斜試驗(yàn)后3min內(nèi)血壓不穩(wěn)定者易摔倒,比沒(méi)有這種情況者高2倍Weiss研究表明老年人夏天比冬天容易發(fā)生,特別容易發(fā)生在早晨。利尿劑和血管擴(kuò)張劑易誘發(fā)直立性低血壓37直立性低血壓Shy-Drager綜合征：自主神經(jīng)系統(tǒng)衰竭,且涉及皮層,脊髓,錐體外束,小腦束,包括帕金森綜合征。體息時(shí)基礎(chǔ)去甲腎上腺素水平正常站立時(shí)甲腎上腺素水平并不明顯增加：提示不能刺激正常外周神經(jīng)功能38暈厥嚴(yán)重影響生活質(zhì)量1Linzer,JClin

Epidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.焦慮/抑郁日?；顒?dòng)改變駕車受限更換工作73%171%260%237%2患者比例39生活質(zhì)量嚴(yán)重下降RoseM,etal.JClin

Epidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%行走日常活動(dòng)生活自理疼痛/不適焦慮/抑郁%Prevalence40重視老年暈厥1

KapoorW.Medicine.1990;69:160-1752DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.創(chuàng)傷16-35%輕外傷30%骨折5-7%交通事故1%再次受傷發(fā)生率41血管迷走性暈厥的復(fù)發(fā)1SavageD,etal.STROKE.1985;16:626-29.2SheldonR,etal.Circulation.1996;93:973-81.3年內(nèi)約35%患者暈厥復(fù)發(fā)1直立傾斜實(shí)驗(yàn)（+）且暈厥6次以上的患者：2年內(nèi)復(fù)發(fā)可能>50%210008005010025842112362484480MonthsS