T-CAPC 014-2023 零售藥店經(jīng)營(yíng)銀屑病治療藥品藥學(xué)服務(wù)規(guī)范

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03.080.01學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載CCS

A16 T/CAPC

—2023零售藥店經(jīng)營(yíng)銀屑病治療藥品藥學(xué)服務(wù)規(guī)范Standards

psoriasismedications

發(fā)布

實(shí)施中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì) 發(fā)

布學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載 前言

.................................................................................

II1

...............................................................................

12 規(guī)范性引用文件

.....................................................................

13 術(shù)語(yǔ)和定義

.........................................................................

14

...............................................................................

15 人員要求

...........................................................................

26 用藥咨詢

...........................................................................

27 處方審核

...........................................................................

38 建立藥歷

...........................................................................

39 用藥評(píng)估與干預(yù)

.....................................................................

410

..............................................................................

411 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

................................................................

5附錄

A（資料性） 患者用藥咨詢記錄.....................................................

7附錄

B（資料性） 用藥指導(dǎo)單...........................................................

8附錄

C（資料性） 問(wèn)題處方處置記錄.....................................................

9附錄

D（資料性） 患者信息收集表

......................................................

10附錄

E（資料性） 藥物治療方案評(píng)估與干預(yù)記錄表........................................

12附錄

F（資料性） 患者隨訪記錄表

......................................................

14參考文獻(xiàn)

.............................................................................

15學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載 本文件按照GB/T

1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則

第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)提出并歸口。有限公司、北京圓心科技集團(tuán)股份有限公司、北京德信行醫(yī)保全新大藥房有限公司。本文件主要起草人：石晟怡、葉真、陳劍剛、陳秀麗、褚冰、龔漢卿、呂海平、朱麗娜、蔣麗華、趙邑、艾超、舒丹、唐婧。II學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載1 范圍本文件規(guī)定了零售藥店經(jīng)營(yíng)銀屑病治療藥品的人員要求、用藥咨詢、處方審核、用藥評(píng)估與干預(yù)、隨訪等藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容以及質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)。本文件適用于零售藥店為居家治療的銀屑病患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作。2 規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。銀屑病

psoriasis現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。銀屑病可合并系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。銀屑病共病

comorbidity免疫性疾病、心理疾病等。目前把這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病稱為銀屑病共病。藥學(xué)服務(wù)

care生活質(zhì)量。藥物治療管理

therapy

，

進(jìn)行用藥與健康教育，提高患者自我管理能力。[來(lái)源：T/CAPC

001-2020.3.4，有修改]藥歷

record依據(jù)，也是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。[來(lái)源：T/CAPC

001-2020.3.5，有修改]4 總則學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載零售藥店應(yīng)充分認(rèn)識(shí)銀屑病目前的不可根治性和嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的特性，指導(dǎo)患者正確使患者樹立治療信心，實(shí)現(xiàn)控制病情、減少共病、維持長(zhǎng)期療效、全面提高患者生活質(zhì)量的目的。5 人員要求從業(yè)資格零售藥店為銀屑病患者提供藥學(xué)服務(wù)的人員應(yīng)為藥學(xué)技術(shù)人員，具有一年及以上藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉銀屑病藥物治療知識(shí),接受過(guò)藥物治療管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格。人員能力及處置、藥效/藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、易感基因、作用靶點(diǎn)、制劑種類、用藥途徑、適應(yīng)證等內(nèi)容，掌握相關(guān)健溝通的能力；能開(kāi)展處方調(diào)劑、用藥咨詢、藥物治療管理、用藥教育等藥學(xué)服務(wù)工作。才培養(yǎng)計(jì)劃,支持藥學(xué)技術(shù)人員參加銀屑病?？婆嘤?xùn),鼓勵(lì)藥學(xué)技術(shù)人員通過(guò)自我學(xué)習(xí)與實(shí)踐，持續(xù)提升銀屑病專科藥學(xué)服務(wù)能力。繼續(xù)教育藥學(xué)技術(shù)人員每年應(yīng)接受銀屑病專科知識(shí)的繼續(xù)教育。繼續(xù)教育內(nèi)容包括但不限于銀屑病疾病與治療藥物的新知識(shí)、新技術(shù)、新理論；國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)新發(fā)布的診療指南與共識(shí)等。提倡零售藥店與二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門建立委托培訓(xùn)協(xié)作關(guān)系，派送執(zhí)業(yè)藥師接受銀屑病藥物治療規(guī)范化培訓(xùn)。6 用藥咨詢用藥咨詢要求6.1.1 提供用藥咨詢服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真傾聽(tīng)咨詢者的問(wèn)題，根據(jù)咨詢的問(wèn)題及服務(wù)對(duì)象的不同，進(jìn)行有針對(duì)性的解答。6.1.2 可根據(jù)用藥咨詢開(kāi)展情況，編制用藥咨詢常見(jiàn)問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)解答手冊(cè)或數(shù)據(jù)庫(kù)，提升用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)化水平。用藥咨詢內(nèi)容非藥物治療方法與注意事項(xiàng)；心理健康與飲食運(yùn)動(dòng)等。用藥咨詢記錄時(shí)間、咨詢問(wèn)題、解答內(nèi)容及參考依據(jù)等。用藥咨詢記錄參見(jiàn)《表

患者用藥咨詢記錄》。咨詢注意事項(xiàng)6.4.1 接待咨詢時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守禮儀規(guī)范，掌握溝通技巧，使用通俗易懂語(yǔ)言，尊重咨詢者感受，保護(hù)患者隱私。學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載6.4.2 應(yīng)當(dāng)充分了解患者藥物使用與非藥物治療、家族史等情況，便于發(fā)現(xiàn)患者用藥相關(guān)問(wèn)題，更有針對(duì)性的解答患者咨詢問(wèn)題。6.4.3 為了避免用藥錯(cuò)誤，可為有需要的患者提供用藥指導(dǎo)單。用藥指導(dǎo)單內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，簡(jiǎn)要明晰，方便閱讀。用藥指導(dǎo)單參見(jiàn)《表B.1

用藥指導(dǎo)單》。7 處方審核處方審核要點(diǎn)7.1.1 執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)銀屑病治療藥物處方的審核。審核時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的診斷、治療方案以及藥品說(shuō)明書進(jìn)行審核，判斷處方是否存在適應(yīng)證與用法用量錯(cuò)誤、用藥禁忌與藥物相互作用等不適宜情況。7.1.2 應(yīng)當(dāng)了解患者正在服用的其他藥品及實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)結(jié)果等情況，是否為特殊人群用藥等。特老年患者等。7.1.3 審核超說(shuō)明書用藥處方時(shí)，處方用藥必須具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，必要時(shí)與處方醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，應(yīng)與患者或家屬充分溝通，并在超說(shuō)明書用藥記錄上簽字確認(rèn)知情，記錄存檔備查。7.1.4 對(duì)有明確作用靶點(diǎn)的藥物，須遵循靶點(diǎn)檢測(cè)后方可使用的原則。7.1.5 審核生物制劑藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注患者有無(wú)感染、惡性腫瘤等疾病。在開(kāi)始使用生物制C

物、

抗體、結(jié)核等感染相關(guān)指標(biāo)。使用

α抑制劑者還應(yīng)注意有無(wú)心功能不全，檢測(cè)抗核抗體，育齡期婦女需進(jìn)行妊娠試驗(yàn)；使用

抑制劑者還應(yīng)注意有無(wú)炎癥性腸病（IBD）。注意事項(xiàng)7.2.1 處方審核的依據(jù)為藥品說(shuō)明書、國(guó)家藥品管理法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國(guó)家處方集、國(guó)家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等。7.2.2 在處方審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行處置，并做好記錄。記錄內(nèi)容至少包括日期、患者姓名、處方問(wèn)題、干預(yù)措施、審核人等。問(wèn)題處方處置記錄參見(jiàn)《表

C.1 問(wèn)題處方處置記錄》7.2.3 逐步實(shí)現(xiàn)處方審核信息化。8 建立藥歷信息收集8.1.1 患者信息收集是藥歷建立的前提，是開(kāi)展藥物治療管理的基礎(chǔ)，藥學(xué)技術(shù)人員在為銀屑病患者建立藥歷時(shí)應(yīng)當(dāng)征得患者的知情同意。8.1.2 對(duì)首次購(gòu)藥或咨詢的銀屑病患者，應(yīng)收集患者基本信息、疾病信息、臨床表現(xiàn)和分型、藥物治新的用藥與治療相關(guān)信息。8.1.3 患者基本信息包括患者姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、職業(yè)、參保情況、煙酒史、既往史、過(guò)敏史、家族史、生活習(xí)慣（飲食、運(yùn)動(dòng)、嗜好）、身體基礎(chǔ)指標(biāo)（身高、體重、體重指數(shù)、體表面積、血壓、心率）等。8.1.4 患者疾病信息包括患者疾病診斷、診斷時(shí)間、銀屑病分型、銀屑病共病，銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)等。8.1.5 患者治療情況包括外用藥物治療、紫外線治療（光療）、系統(tǒng)藥物治療、生物制劑、中醫(yī)中藥治療等，當(dāng)前銀屑病藥物治療方案中的藥品名稱、用法用量、用藥起止時(shí)間等，同時(shí)使用的其他藥物、保健品、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等信息。患者信息收集表見(jiàn)《表

D.1

藥歷學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載8.2.1 應(yīng)當(dāng)保持患者藥歷記錄的完整性與連續(xù)性，為患者提供的每一次處方審核、用藥咨詢、用藥評(píng)估及干預(yù)、隨訪等服務(wù)均應(yīng)進(jìn)行記錄，長(zhǎng)期、連續(xù)、完整的藥學(xué)服務(wù)過(guò)程記錄組成患者的藥歷。8.2.2 患者藥歷應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息化管理，做到患者藥物治療信息與藥物治療管理過(guò)程可追溯。8.2.3 藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中獲得的患者信息應(yīng)有安全防泄露的措施，信息系統(tǒng)中患者相關(guān)數(shù)據(jù)的收錄、存儲(chǔ)、使用、傳輸、提供等環(huán)節(jié)應(yīng)有相應(yīng)權(quán)限設(shè)置，不非法獲取和使用患者信息。9 用藥評(píng)估與干預(yù)用藥評(píng)估內(nèi)容相關(guān)問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)。執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)銀屑病患者的用藥評(píng)估。療藥物時(shí)、協(xié)助患者整理用藥清單時(shí)開(kāi)展。干預(yù)實(shí)施對(duì)用藥評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的患者存在的藥物相關(guān)問(wèn)題列表，并與患者共同制定有針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃以及監(jiān)測(cè)與生活方式指導(dǎo)等內(nèi)容。評(píng)估要點(diǎn)9.3.1 在藥物選擇的適宜性評(píng)估時(shí)，除評(píng)估藥物使用的劑量、療程與方法是否正確，是否存在禁忌、途徑的偏好等因素。9.3.2 在進(jìn)行藥物治療的有效性評(píng)估時(shí)，可從皮損的清除和瘙癢的緩解程度，以及生活質(zhì)量改善等方面考慮。9.3.3 在藥物治療安全性評(píng)估時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，通常藥品不良反應(yīng)的發(fā)生與藥>30%強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素時(shí)，可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制；生物制劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)感染、過(guò)敏反應(yīng)等。除關(guān)注已知的藥品不良反應(yīng)外，還應(yīng)注意識(shí)別與判斷罕見(jiàn)、新的不良反應(yīng)。9.3.4 針對(duì)患者出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)給出處理建議，當(dāng)發(fā)生較嚴(yán)重或持續(xù)性的不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)患者立即就醫(yī)。監(jiān)測(cè)到的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)按法規(guī)要求按程序報(bào)告。9.3.5 在對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可根據(jù)患者當(dāng)前剩余藥量，判斷患者是否持續(xù)、足量用藥。應(yīng)充分了解患者藥品使用情況，分析不依從的原因，講解遵醫(yī)囑的重要性，有針對(duì)性的進(jìn)行指導(dǎo)。藥物治療方案評(píng)估與干預(yù)記錄表見(jiàn)《表

藥物治療方案評(píng)估與干預(yù)記錄表》。10 隨訪隨訪計(jì)劃10.1.1 藥頻率、病情變化及復(fù)診/復(fù)查周期設(shè)定隨訪內(nèi)容與隨訪時(shí)間。如：應(yīng)用古塞奇尤單抗和烏司奴單抗的銀屑病患者，維持期注射間隔為

8

周一次和

周一次，隨訪可以依據(jù)注射間隔安排。10.1.2

30

天左右進(jìn)行一次隨訪?；颊卟∏檩^重、心理波動(dòng)較大或換藥期間可根據(jù)情況增加隨訪頻次。隨訪內(nèi)容學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載10.2.1 療，預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)。10.2.2 ,藥物與藥物間相互作用等，特別是特殊人群的用藥，提醒患者藥物使用的注意事項(xiàng)。10.2.3 瀉等以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，提出避免、緩解不適癥狀、不良反應(yīng)干預(yù)的建議。如使用阿維

A

的患者，應(yīng)評(píng)估其皮膚黏膜/附屬器、骨骼肌肉情況和患者對(duì)不良反應(yīng)的主觀評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)室檢查情況（每

4-8

周生情況。10.2.4 //慈善救助項(xiàng)目信息，提供申請(qǐng)辦理幫助；對(duì)自我管理能力不足的患者,應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化健康教育，采取用藥提醒或分藥盒及家屬督促等方式,提高患者依從性與自我管理能力。實(shí)現(xiàn)銀屑病的治療連續(xù)性、有效性、長(zhǎng)期疾病控制、降低復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。10.2.5 議輕度銀屑病患者每年篩查

1

次共病、重度銀屑病患者每半年篩查

1

次共病。10.2.6 案例等方式與患者進(jìn)行交流，講解銀屑病的病因、誘發(fā)因素以及疾病特點(diǎn)，分析目前治療方案的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，科學(xué)對(duì)待疾病，不急于追求快速起效，不盲目追求“根治”，盲目相信偏方。樂(lè)觀心情，增加治療信心。10.2.7 療儀器的使用方法、注意事項(xiàng)及光照劑量的調(diào)整原則。10.2.8 到

1

年復(fù)查相應(yīng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并記錄復(fù)診復(fù)查情況、患者病情及治療效果。10.2.9 行了解，從而判斷患者是否積極接受治療，并給出相應(yīng)用藥指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診就醫(yī)建議。注意事項(xiàng)10.3.1 應(yīng)取得患者及家屬對(duì)隨訪目的充分理解與認(rèn)可，應(yīng)了解患者及家屬對(duì)隨訪及藥學(xué)服務(wù)的滿意度，減少患者脫落和用藥中斷的比例。10.3.2 超執(zhí)業(yè)范圍的行為。10.3.3 對(duì)策、復(fù)診/就醫(yī)建議等。患者隨訪記錄表見(jiàn)《表

患者隨訪記錄》11 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)質(zhì)控要求學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載應(yīng)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本企業(yè)藥學(xué)服務(wù)管理制度與流程等對(duì)銀屑病藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行控制、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。質(zhì)量控制11.2.1 患者教育人次數(shù)、銀屑病患者建檔數(shù)量、隨訪人次數(shù)、藥品不良反應(yīng)記錄及報(bào)告數(shù)量等。11.2.2 率與考核符合率、藥歷檔案記錄質(zhì)量、解決患者用藥問(wèn)題質(zhì)量、用藥咨詢與指導(dǎo)質(zhì)量、處方審核質(zhì)量、患者滿意度等。11.2.3 持續(xù)收集、更新銀屑病臨床診療指南、規(guī)范、共識(shí)與相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等。評(píng)價(jià)改進(jìn)11.3.1 每年應(yīng)對(duì)藥學(xué)服務(wù)工作開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，制定改進(jìn)措施并持續(xù)督導(dǎo)改進(jìn)。11.3.2 藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)主體包括但不限于零售藥店藥學(xué)技術(shù)人員自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)和上級(jí)單位評(píng)價(jià)。11.3.3 與能力提升的良性循環(huán)。咨詢者姓名聯(lián)系電話年齡咨詢?nèi)掌谧稍冋摺趸颊弑救?/p>

□患者家屬

□照護(hù)者

□醫(yī)護(hù)人員

□公眾咨詢方式□現(xiàn)場(chǎng)咨詢

□微信咨詢

□電話咨詢

□郵件咨詢

□其它方式患者情況患者姓名性別□男

年齡情況描述咨詢問(wèn)題□藥品信息

□用法用量

□藥理作用

□治療進(jìn)展

□不良反應(yīng)

□相互作用

□劑量調(diào)整

□其他（藥品包裝、規(guī)格、儲(chǔ)存、有效期等）問(wèn)題描述答復(fù)內(nèi)容參考依據(jù)□藥品說(shuō)明書

□醫(yī)藥工具書

□規(guī)范、指南、共識(shí)

□醫(yī)藥軟件、數(shù)據(jù)庫(kù)□網(wǎng)絡(luò)資源

□其它問(wèn)題分類□使用方法

□適應(yīng)證

□藥品不良反應(yīng)

□使用時(shí)間與漏用處理□聯(lián)合用藥

□說(shuō)明書解讀

□有效期與儲(chǔ)存

□藥/藥、藥/食相互作用□福利政策

□治療方案解讀

□健康生活提示

□注意事項(xiàng)與禁忌□報(bào)告解讀

□其他咨詢者反饋?zhàn)稍冋邔?duì)回復(fù)內(nèi)容是否理解

□是

□否咨詢者是否能復(fù)述重點(diǎn)內(nèi)容

□是

□否備注是否需要隨訪

年

月

日

其他；咨詢時(shí)長(zhǎng)咨詢藥師患者情況：可填寫患者的疾病診斷、疾病進(jìn)展、用藥情況、生活方式等與咨詢內(nèi)容相關(guān)內(nèi)容．ｂｚｆｘｗ．ｃ學(xué)兔兔ｗｗｗｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023．ｂｚｆｘｗ．ｃ學(xué)兔兔ｗｗｗｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載

附 錄 A（資料性）患者用藥咨詢記錄患者用藥咨詢記錄見(jiàn)表表A.1表A.1

患者用藥咨詢記錄患者姓名服務(wù)日期性別□男

□女年齡身高/體重藥品名稱商品名藥品規(guī)格用法用量用藥注意（使用前，請(qǐng)確認(rèn)是否有以下情況）（用藥期間）應(yīng)定期監(jiān)測(cè)

，復(fù)診（用藥禁忌）與下述藥物使用應(yīng)謹(jǐn)慎（用藥后，若出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)立即與藥師/醫(yī)生聯(lián)系）藥品儲(chǔ)存漏服處理可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)與處理措施如您有任何關(guān)于藥物的疑問(wèn)，請(qǐng)撥打藥師咨詢電話藥店名稱藥店地址可按患者以及提供服務(wù)的需要，增減指導(dǎo)單的項(xiàng)目與內(nèi)容。用法注意:如什么時(shí)候用，用多長(zhǎng)時(shí)間，間隔時(shí)間，可否破碎、漏服處理等學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

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附 錄 B（資料性）用藥指導(dǎo)單用藥指導(dǎo)單見(jiàn)表B.1表B.1表B.1

用藥指導(dǎo)單患者姓名性別年齡科別登記號(hào)或病歷號(hào)登記日期臨床診斷處方問(wèn)題問(wèn)題描述□靶向藥物未做靶點(diǎn)檢測(cè)□處方用藥與診斷不符□藥物劑量、劑型、用法不當(dāng)□注射劑溶媒選擇不當(dāng)□潛在不當(dāng)?shù)乃幬锵嗷プ饔谩醮嬖谡f(shuō)明書禁忌用藥□疑似重復(fù)用藥□生物制劑未做相應(yīng)檢查檢驗(yàn)□其他用藥不適宜情況處置結(jié)果處置描述□處方修改□處方未修改藥師簽名．ｃｘｗ．ｂｚｆ學(xué)兔兔ｗｗｗｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

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附 錄 C（資料性）問(wèn)題處方處置記錄問(wèn)題處方處置記錄見(jiàn)表表C.1表C.1

問(wèn)題處方處置記錄D.1.1

患者基本信息姓名性別年齡聯(lián)系方式職業(yè)妊娠/哺乳過(guò)敏史家族史既往史醫(yī)保/商?！醣镜蒯t(yī)保

□異地醫(yī)保

□特殊疾病醫(yī)保

□自費(fèi)

□商?；颊哧P(guān)心的問(wèn)題D.1.2

生活習(xí)慣飲食睡眠運(yùn)動(dòng)不良啫好□煙

□其他D.1.3

客觀情況客觀指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)病理學(xué)檢查結(jié)果D.1.4

疾病情況疾病診斷診斷時(shí)間銀屑病臨床表現(xiàn)和分型銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)銀屑病共病D.1.5

患者治療情況外用藥治療物理療法中醫(yī)中藥心理治療其它非藥物療法D.1.6

用藥信息D.1.6.1

既往銀屑病用藥ｏｍ標(biāo)準(zhǔn)學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃ下載T/CAPC

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附 錄 D（資料性）患者信息收集表患者信息收集表見(jiàn)表D.1表D.1表D.1

患者信息收集表藥物名稱（商品名）治療目的用法用量用藥起止時(shí)間不良反應(yīng)及處置D.1.6.2

當(dāng)前銀屑病用藥藥物名稱(商品名)用法用量用藥起止時(shí)間不良反應(yīng)及處置處方醫(yī)院與醫(yī)生D.1.6.3

當(dāng)前其他用藥(

(包括處方藥、

非處方藥，中草藥，保健品、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品等)藥物名稱(商品名)使用目的用法用量使用起止時(shí)間不良反應(yīng)及處置注

1:客觀指標(biāo)可填寫身高、體重、體重指數(shù)、體表面積、血壓、心率注

2:實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可填寫血常規(guī)、肝功能、C

反應(yīng)蛋白、感染相關(guān)指標(biāo)（肝炎病毒標(biāo)志物、

抗體、抗核抗體、結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（PPD）、γ干擾素釋放試驗(yàn)（）、妊娠試驗(yàn)等注

3:病理學(xué)等檢查結(jié)果可填寫病理學(xué)檢查、臟腑功能檢查、X

線胸片或胸部

檢查等注

4:臨床表現(xiàn)和分型可填寫尋常型銀屑病、膿皰型銀屑病，紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、特殊部位銀屑病等注

5:銀屑病嚴(yán)重程度分級(jí)可填寫Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期注

6:銀屑病共病可填寫血脂異常、糖尿病、代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和慢性腎臟疾病等共病學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載T/CAPC

014—2023學(xué)兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ標(biāo)準(zhǔn)下載表D.1表D.1 患者信息收集表（續(xù)）E.1.1

藥物治療方案藥物治療方案E.1.2

用藥評(píng)估與干預(yù)E.1.2.1

對(duì)患者的藥物治療方案適宜性進(jìn)行評(píng)估是否適應(yīng)證內(nèi)用藥□是□否

超適應(yīng)證用藥,有指南或文獻(xiàn)支持?

是

否是否有不必要的藥物治療□否□是，如:無(wú)適應(yīng)證/用藥重復(fù)/無(wú)效藥物/其他是否有需要增加的藥物治療□否□是，如:存在未治療的病情或疾病/應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療/需合并其他藥物增加療效E.1.2.2

對(duì)患者的藥物治療方案有效性進(jìn)行評(píng)估藥物治療方案是否有效□否

□是是否應(yīng)選擇其他藥物□否

□是，如存在治療禁忌/藥物劑型不合適/疾病治療無(wú)效用法用量是否合理□否

□是,如劑量錯(cuò)誤/給藥頻次不合理/藥物相互作用/療程不合理E.1.2.3

對(duì)患者的藥物治療方案安全性進(jìn)行評(píng)估是否有藥物不良反應(yīng)□否□是是否有原發(fā)疾病用藥風(fēng)險(xiǎn)□否□是是否有合并疾病用藥風(fēng)險(xiǎn)□否□是是否有藥物相互作用用藥風(fēng)險(xiǎn)□否□是發(fā)生的不良反應(yīng)藥品名稱患者措述處理E.1.2.4

對(duì)患者的藥物治療方案依從性進(jìn)行評(píng)估疾病基礎(chǔ)