小兒心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)手冊(cè)

第一節(jié)術(shù)后循環(huán)的維護(hù)六常用化驗(yàn)正常值

影響術(shù)后心功能的因素血液一般檢查

—前負(fù)荷血液物理性質(zhì)測(cè)定正常值

二.后負(fù)荷血液生化檢驗(yàn)

第二節(jié)小兒呼吸機(jī)使用尿液檢查

-參數(shù)設(shè)置年齡段心臟瓣環(huán)大小正常值

二鎮(zhèn)靜劑使用健康嬰兒、兒童和成人平均液體總需要量（mL/kg/

三拔管指針B）

四.拔管后處理F4手術(shù)時(shí)采用以體重為依據(jù)的右室流出道加寬標(biāo)

五拔管程序準(zhǔn)

六二次插管指針F4兒童及成人肺動(dòng)脈加寬標(biāo)準(zhǔn)

七缺氧原因和處理體肺分流術(shù)血管大小選擇

第三節(jié)腎臟保護(hù)PICU常用藥物

-無尿和少尿降壓藥：

二血色素尿抗心律失常藥：

三急性腎功能不全靜脈注射

治療：緩慢型心律失常

第四節(jié)酸堿、電解質(zhì)平衡的維持快速型心律失常

—低鉀血癥口服藥物

二.高鉀血癥強(qiáng)心藥：

三.低鈣血癥升壓藥：

第五節(jié)嬰幼兒心血管外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持利尿藥：

一外術(shù)后嬰幼兒的身體狀況，營(yíng)養(yǎng)支持的作用及小兒呼吸系統(tǒng)藥物

意義：鎮(zhèn)咳藥

二、營(yíng)養(yǎng)不良判斷指標(biāo)：祛痰藥

三、新生兒、嬰幼兒的生理特點(diǎn)：止咳化痰藥

四營(yíng)養(yǎng)支持途徑及考前須知平喘藥

（-）口服喂養(yǎng)激素轉(zhuǎn)換量：

（二〕靜脈高營(yíng)養(yǎng)（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）甲強(qiáng)：地米：強(qiáng)的松：氫可=4：0.75:5:20

（三）其它提高營(yíng)養(yǎng)水平的治療方法呼吸興奮藥：

五小兒喂養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)配方小兒消化系統(tǒng)藥物

（-）經(jīng)口喂養(yǎng)助消化藥

（二）靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制抗酸治療消化性潰瘍藥

第六節(jié)判斷容量、阻力、泵胃腸動(dòng)力藥：

—容量泵一右心胃腸解痙藥

二聯(lián)合瓣膜病的處理鎮(zhèn)吐藥：

三小、薄左室的處理止瀉藥

四小、厚左室的處理導(dǎo)瀉藥

五大左室的處理調(diào)節(jié)胃腸菌群藥

六肺動(dòng)脈高壓的處理肝膽疾病輔助藥

第七節(jié)其他止血藥：

-兒科常見問題及處理抗凝藥：

二血管活性藥配制靜脈營(yíng)養(yǎng)藥：

三電解質(zhì)公式退熱藥：

四術(shù)后血壓正常范圍鎮(zhèn)靜藥：

五心血流動(dòng)力學(xué)正常值脫水降顱壓藥：

抗驚厥：要求較高<20mmhg

脫敏：

補(bǔ)充電解質(zhì)：2）LAP8-12mmhg（正常）

調(diào)整血糖：3）CVP、LAP的關(guān)系

腹透液：

抗生素類CVPIBpI提示血容量缺乏，應(yīng)補(bǔ)血容量

口服抗生素CVP!Bp正常血容量負(fù)荷過重或右心衰，應(yīng)強(qiáng)心利尿

靜脈抗生素

外用：CVPt1BpI心包填塞或嚴(yán)重的心功能不全，應(yīng)強(qiáng)心利

中藥：尿心包引流

常用英文縮寫

CVP正常BpI血容量缺乏或左心排出量減低，強(qiáng)心利尿

第一節(jié)術(shù)后循環(huán)的維護(hù)

試行小量輸血

影響術(shù)后心功能的因素

CVPtBpf周圍血管阻力大,循環(huán)血量增多，血管擴(kuò)張藥

-前負(fù)荷

和利尿

1補(bǔ)液原那么

4）CVPBpLAP三者關(guān)系

a輸液性質(zhì)：術(shù)后當(dāng)日晶體液原那么上只輸10%glucose,

CVPIBpILAPI提示血容量缺乏，應(yīng)補(bǔ)血容量

新生兒小嬰兒非紫絹型先心病術(shù)后每小時(shí)晶體液大于膠

CVPIBp正常SPI提示心肌收縮良好，血容量輕度缺

體液。大于5kg患兒紫綃型先心病術(shù)后每小時(shí)晶體液小于

乏，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容

膠體液。

CVPtBp正常LAP正常血容量過多或右心衰，應(yīng)利尿

b輸液速度：（5kg5ml/kg/hror100ml/kg/24hr

CVPttBpttLAPI提示低心排心包填塞或嚴(yán)重

>5kg2ml/kg/hror50ml/kg/24hr

CVP正常BpILAPt提示左心衰,應(yīng)用兒茶酚胺，強(qiáng)心利

c提高膠體滲透壓時(shí)輸液種類

尿

HCT<35%輸全血、濃縮紅

CVPtBptU\Pt周圍血管阻力大,循環(huán)血量增多，應(yīng)用

HCT35%-40%輸全血、血漿、5%白蛋白

血管擴(kuò)張劑和利尿劑

HCT>40%血漿、5%白蛋白

CVP正常BptLAP正常心肌收縮力I應(yīng)用兒茶酚胺洋

d嚴(yán)重血容量缺乏時(shí)，可采取間斷沖擊補(bǔ)血法快速輸血。

地黃，鈣劑

新生兒小嬰兒10ml/次

3.術(shù)后前負(fù)荷的評(píng)價(jià)指標(biāo)

<1歲、20ml/次

1）<1.5歲，前囪較平，無張力,不凹陷

1-5歲、30—50ml/次每隔五分鐘后可重復(fù)，直至血壓上升

2）尿量>2ml/kg.h

2CVP,LAP的監(jiān)測(cè)

3）HR、BP正常

1）CVP正常6-12mmhg

4）患兒安靜無煩躁不安，末梢循環(huán)好

一般左到右分流、無分流術(shù)后患兒<=12mmHg

5）無肝大無淺靜脈充盈擴(kuò)張

紫維型先心病術(shù)后10-14mmhg<=15mmhg

7）CVP.BP.LAP等參數(shù)正常

各種外通道手術(shù)，各種swith手術(shù)、肺動(dòng)脈跨環(huán)補(bǔ)片后、

4.維持前負(fù)荷穩(wěn)定要點(diǎn)

1）心臟復(fù)蘇后或剛停機(jī)時(shí)的測(cè)壓結(jié)果，僅做參考，術(shù)后早期體肺循環(huán)阻力增多

往往比此值低；血管收縮劑的應(yīng)用

2）幾乎每例患兒術(shù)后最適CVP.SP均有差異，術(shù)后1-2小時(shí)2）動(dòng)脈血壓降低

內(nèi)根據(jù)理想的動(dòng)脈壓，充足的尿量，制定出術(shù)后早期的有效每搏輸出量i

循環(huán)；血容量缺乏

3）紫絹型先心病術(shù)后頭三天CVP要求高，三天后逐漸下降；心排出量缺乏

4）對(duì)新生兒，嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后的水鈉儲(chǔ)留，要注意先將術(shù)后心功能不全

其血漿膠滲壓提到正常再利尿，以免影響術(shù)后早期的有效心內(nèi)剩余分流或畸形矯正不滿意

循環(huán)；出受體阻滯劑,硝普鈉.Ca離子阻滯劑的不合理應(yīng)用

5）Fortan術(shù)后，各種外通道術(shù)后,switch術(shù)后,senning術(shù)后,缺氧.酸中毒

當(dāng)日原那么上禁用PEEP；心包填塞

6）紫組型先心病術(shù)當(dāng)天原那么上要充分補(bǔ)充容量,并依賴容量負(fù)荷過重

膠體液維持有效循環(huán)和較高的靜脈壓，術(shù)后第一天開始注第二節(jié)小兒呼吸機(jī)使用

意加強(qiáng)利尿。-參數(shù)設(shè)置

二.后負(fù)荷呼吸頻率：12~20次/分。新生兒可以更高。其中嬰兒：

1.術(shù)后血壓正常范圍16-20次/分。

年齡平均收縮壓平均舒張壓潮氣量：根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整，使

15?23ml/kg,PaCO2

新生兒60-9020-6030~35mmHg,PH7.45-7.48

1月-1歲報(bào)74-10050-70吸氣時(shí)間：0.7?1.25秒

1歲-3歲80-11050-78PEEP：3~4mmHg,根據(jù)血?dú)庹{(diào)整

3歲-5歲82-11250-80FiO2：一般不超過40%

5歲-8歲84-12054-80常規(guī)加溫加濕

粗糙公式:SBP=80+年齡*2,DBP=2/3*SBP（氧濃度：45%,紫絹型60%。潮氣量：體重*（9-13）

2.引起動(dòng)脈血壓異常原因ml.頻率：成人10-12,兒童12-16次/min。呼氣末正壓：

1）動(dòng)脈血壓增高0-5cmH2O?吸呼比：1：2-3。觸發(fā)靈敏度：O.lL/s或

術(shù)后切口疼痛-2cmH20o氣道壓力：15-30mmHg。）

高碳酸血癥二鎮(zhèn)靜劑使用

情緒沖動(dòng)緊張一般患兒，芬太尼4?8ug/kg/hr,重癥患兒包括嚴(yán)重肺高

容量負(fù)荷過重壓，復(fù)雜先心手術(shù)當(dāng)晚，芬太尼10~15ug/kg/hr,逐步減

每搏輸出量增加量。

兒茶酚胺增多三拔管指征

1,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血壓，心率，靜脈壓，正性肌力藥8,根據(jù)病情，停止鎮(zhèn)靜。

物），四肢溫暖六二次插管指征

2,自主呼吸良好，呼吸道分泌物少1）煩躁不安，紫絹，呼吸頻率明顯增，出現(xiàn)三凹征，鼻

3,沒有嚴(yán)重中樞神經(jīng)并發(fā)癥煽明顯等呼吸困難表現(xiàn)

4,核心體溫＜38℃2）嚴(yán)重缺氧，Po2＜60mmHg（吸純氧）Pco2＞50mmHg

5,無活動(dòng)性出血,引流＜lml/kg/hr3）心率加快或降低，血壓下降或突然心率失常

6,無電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡4）拔管后喉痙攣導(dǎo)致通氣困難者

7,呼吸機(jī)條件：呼吸頻率＜4次/分，PS＜5mmHg,PE?。?5）出現(xiàn)低心排者

mmHg,PaO270~90mmHg。七缺氧原因和處理

四.拔管后處理1）氣胸和胸腔積液：胸腔穿刺或閉式引流

1）觀察生命體征，注意有無鼻煽呼吸增快并費(fèi)力三凹征2）肺不張：體療.支氣管擴(kuò)張劑.必要時(shí)支氣管鏡吸痰

并紫組煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后半小時(shí)復(fù)查血?dú)?）肺間質(zhì)水腫，灌注肺恢復(fù)早期：霧化吸氧，限制液體

2）拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物入量，體療，必要時(shí)CPAP+呼吸機(jī)治療

3）體療4）出現(xiàn)煩躁（因容量缺乏和低心排引起煩躁除外）：要

4）根據(jù)情況可采取鼻塞.面罩.持續(xù)氣道正壓吸氧，頭罩吸氧充分鎮(zhèn)靜，增加氧供

等5）支氣管分泌物過多：限制液體入量，體療

5）聲音嘶啞，喉頭水腫,常規(guī)給DXM0.3-0.5mg/KGBID也6）麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑過量使用：應(yīng)用拮抗藥、酌情用呼吸興

可給2.25%腎上腺素0.25ml+鹽水2.75ml噴入，對(duì)喉頭奮劑、間斷皮球加壓給氧。

水腫有效6）拔管后患兒煩躁不安，神智欠清,要慎防C02八呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

麻醉,注意查血?dú)?1）機(jī)械通氣＞48h的患者，VAP發(fā)生率27%,機(jī)械通氣

五拔管程序時(shí)并發(fā)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎病死率48%

1,模式過渡：SIMV,CPAP2）致病菌以革蘭氏陰性細(xì)菌60%-79%,銅綠假單胞菌、

2,保持患兒處于安靜條件（鎮(zhèn)靜繼續(xù)）流感嗜血桿菌、金葡菌及二重感染真菌感染等

3,拔管前30min給DXM0.2?0.5mg/kg,吸痰并吸盡口、3）防治

鼻、咽腔的分泌物。（1）有拔管指針盡早拔管

4,拔管前15min松氣囊，再次吸痰并吸盡口、鼻、咽腔（2）預(yù)防性選用適宜抗生素

的分泌物。（3）接觸病人前后嚴(yán)格洗手或戴手套，無菌操作

5,再次明確拔管各項(xiàng)指征，備球囊及高壓面罩，正壓拔（4）呼吸機(jī)管道按時(shí)更換，空氣消毒

管。（5）選用新型胃粘膜保護(hù)藥

6,嚴(yán)密觀察。（6）防止胃內(nèi)細(xì)菌寄殖

7,保存胃管至少2?3hr。（7）標(biāo)準(zhǔn)化痰培養(yǎng)檢查+藥敏，盡早發(fā)現(xiàn)，選用敏感抗生

素缺鉀量的計(jì)算公式為：

第三節(jié)腎臟保護(hù)缺鉀量(mmol/L)=(理想值mmol/L-測(cè)得值

一無尿和少尿mmol/L)*0.3*^fi(kg)

<0.5ml/kg.hr不同濃度鉀溶液含鉀量(mmol)

最常見原因?yàn)樾g(shù)后血容量缺乏，腎灌注壓低，低心排等含鉀溶液量(ml)3%o6%o9%o12%o15%o30%。

早期尿少，前后負(fù)荷正常時(shí)，多巴胺2-5ug/kg.min,100.40.81.21.624

SNPl-2ug/kg.min擴(kuò)腎血管200.81.62.43.248

如無效，那么給速尿lmg/kg/次，可加倍，最大量5mg/kg301.22.43.64.8612

次401.63.24.86.4816

主要提高灌注壓5024681020

二血色素尿1004812162040

堿化尿液+利尿，每小時(shí)給5%NaHC022-5ml/次，直至15061218243060

尿顏色正常20081624324080

三急性腎功能不全補(bǔ)鉀考前須知：

診斷：⑴無尿和少尿<0.5ml/kg.hr1.絕對(duì)禁止靜脈推注氯化鉀。

⑵尿比重固定V1.0102.單位時(shí)間內(nèi)輸入含鉀液不可過快過多，以免導(dǎo)致高鉀

(3)尿中BUN/血中BUN<10血癥。成人每小時(shí)補(bǔ)鉀量不宜大于20mmol,一般以0.2

(4)血清BUN>50mg/100ml-0.3mmol/kg/h的速度補(bǔ)充，最快速度不超過

治療：0.5mmol/kg/ho

1.一般治療3.高濃度(>6%o)含鉀液應(yīng)從深靜脈輸入，走專一管道，

2.腹膜透析、血透指征不能從淺靜脈輸入，以免引起靜脈炎。

(1)急性腎衰經(jīng)一般處理24hr后仍無效4.尿少和腎衰患者，易致高鉀血癥，補(bǔ)鉀時(shí)要慎重。

(2)體液儲(chǔ)留且增加心臟負(fù)荷5.尿多，缺鉀多時(shí)，除需補(bǔ)充已缺失的鉀外，同時(shí)還要

(3)鉀>6.0mmol/l繼續(xù)排尿所喪失的鉀，補(bǔ)鉀液濃度宜高，可用9%。、12%。、

(4)Ito.BUN>80mg/100ml15%。或30%。的溶液。尿少，缺鉀少時(shí)，含鉀液濃度宜低，

(5)酸中毒不能控制可用3%o、6%o的溶液。

第四節(jié)酸堿、電解質(zhì)平衡的維持6.假設(shè)用高濃度含鉀液，每次配制量不可過多，需用輸

一低鉀血癥液泵精確控制輸液速度，以免無意中輸入過量的氯化鉀。

術(shù)后血鉀理想范圍：另外測(cè)量CVP時(shí)不能用高濃度含鉀液，以免入鉀過多。

風(fēng)濕性心臟?。?.5-5.0mmol/L7.一般先補(bǔ)缺鉀量的一半，復(fù)查血鉀后再調(diào)整補(bǔ)鉀速度，

冠心病和先天性心臟?。?.0-4.5mmol/L以免補(bǔ)鉀過量導(dǎo)致高鉀血癥。

8.低血鉀可伴有堿中毒，糾正堿中毒有利于糾正低鉀血NaHC03宜單獨(dú)輸入

癥。復(fù)查血?dú)?/p>

9.酸中毒伴有低血鉀時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)充鉀鹽后糾正酸中毒，五呼吸性酸中毒

以免糾正酸中毒后血鉀更低。病癥：換氣缺乏、氣促、發(fā)維、胸悶、頭痛等臨床病癥

10.口服補(bǔ)鉀最平安，能進(jìn)食的患者要口服補(bǔ)鉀。但由于(1)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加大通氣量

口服氯化鉀、枸檬酸鉀具有較強(qiáng)的胃腸道刺激作用，有些(2)如拔管后Pco2>70mmhg,可致二氧化碳麻醉，二

患者反響強(qiáng)烈，假設(shè)低鉀嚴(yán)重那么首選靜脈通路補(bǔ)鉀。次插管

11.因利尿?qū)е碌碾y以糾正的長(zhǎng)期低鉀血癥，可加用保鉀六呼吸性堿中毒

利尿劑，安體舒通20mgQd(成人劑量)。但要注意定期查診斷要點(diǎn)

血清鉀，以免高血鉀。(1)病史：使用呼吸機(jī)

二.高鉀血癥(3)臨表：呼吸淺快、四肢麻木或抽搐

l)k>4.5mmol/l停止補(bǔ)鉀(4)BE值增加，PH值增加

2)k>5.0mmol/l(5)血?dú)舛趸挤謮航档?/p>

(1)停止補(bǔ)鉀防治原那么：積極治療原發(fā)病

(2)5%碳酸氫鈉l-2ml/kg,使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低通氣量

拮抗鉀對(duì)心臟的損害糾正低鈣血癥，消除手足抽搐

(3)10%Cacl2(10-25mg/kg)

(4)50%glucose(lmg/kg)液中參加常規(guī)胰島素第五節(jié)嬰幼兒心血管外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

0.1-0.3/kg,15-30分鐘滴完，以促進(jìn)k向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移一心血管外科術(shù)后嬰幼兒的身體狀況，營(yíng)養(yǎng)支持的作用

(5)吠塞米l-2mg/kg利尿，促進(jìn)k排泄及意義：

3)鉀>7Qmmol/l,急性腎功能不全者，透析1.心外手術(shù)需要進(jìn)行深低溫體外循環(huán)輔助，轉(zhuǎn)體外會(huì)使內(nèi)

三.低鈣血癥環(huán)境紊亂；

大量輸庫血、輸白蛋白及補(bǔ)5%碳酸氫鈉均可與Ca結(jié)合導(dǎo)2.術(shù)后患兒處于高代謝狀態(tài)，由于心外科的限制入量和利

致鈣低，如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)或需要大量正性肌力藥維尿通常使體重下降；

持循環(huán)，同時(shí)血鈣低于時(shí)，應(yīng)積極加鈣劑治療3.患兒呼吸急促、發(fā)熱、抵抗術(shù)后感染和傷口愈合所需能

10%葡萄糖酸鈣50mg/kg或10%氯化鈣25mg/kg量比正常情況高；

四代謝性酸中毒4.新生兒、幼兒能量?jī)?chǔ)藏極少，糖元異生能力差，消化能

糾正代酸所需5%NaHCO3(ml)=-BE*體重*0.3先給力弱；

1/2-2/3量5.呼吸肌發(fā)育不良，導(dǎo)致咳嗽反射差，分泌物儲(chǔ)溜，呼吸

原發(fā)病糾正，糾正缺氧，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)能力和排痰能力差，呼吸道并發(fā)癥多。

注意：防止缺鈣性抽搐鑒于上述理由，術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致組織水腫、傷口愈

糾正酸中毒同時(shí)注意防止低鉀血癥合差、呼吸道并發(fā)癥多、降低患兒傷口愈合及抗感染能力，

可引起腎衰、心衰。體分析)。

因此，注意加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，可以說營(yíng)養(yǎng)不好可直嬰幼兒補(bǔ)液多采用10-25%的葡萄糖。

接影響術(shù)后恢復(fù)。評(píng)測(cè)補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)是否合理的方法是每日測(cè)嬰兒體重.

二、營(yíng)養(yǎng)不良判斷指標(biāo)：四營(yíng)養(yǎng)支持途徑及考前須知

1.小兒先心病大多數(shù)術(shù)前處于營(yíng)養(yǎng)不良狀況，最簡(jiǎn)單最有營(yíng)養(yǎng)支持途徑可分為口服和靜脈兩種方法

臨床意義的就是測(cè)體重和身長(zhǎng)，另外還有頭圍、胸圍、(一)口服喂養(yǎng)

上臂內(nèi)徑、皮下脂肪厚度等指標(biāo)；1.口服原那么：精心調(diào)量、少食多餐、防止低血糖、低血

2.生化測(cè)量指標(biāo)有總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、肌好、淋鈣、低血鎂等并發(fā)癥；飲食成分為高蛋白、高熱量、高

巴細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等；維生素、低鹽。

3.營(yíng)養(yǎng)差的患兒臨床表現(xiàn)多為消瘦、精神冷淡、皮膚彈性(1)病情重不能拔除氣管插管的病人，給予留置胃管，

差、前因凹陷等病癥。2-3天后開始鼻飼飲食，成分主要為配制混合奶，每次喂

三、新生兒、嬰幼兒的生理特點(diǎn)：養(yǎng)前，先抽吸胃管，觀察胃內(nèi)容物、性質(zhì)、奶剩余量，了

小嬰兒胃呈水平位，且嬰兒賁門張力低，易發(fā)生嘔吐和溢解其消化情況，胃管喂養(yǎng)防止誤吸、惡心、嘔吐、腹瀉、

奶。另外胃腸道發(fā)育未成熟，消化酶活性低、數(shù)量少，易便秘。

發(fā)生消化不良，腹瀉，故應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，因其最符合嬰(2)拔除氣管插管當(dāng)天的病人，新生兒2小時(shí)后，嬰幼

兒消化能力和營(yíng)養(yǎng)要求。兒3-4小時(shí)后可喂少量糖水，無不良反映者可接著喂少量

嬰幼兒新陳代謝旺盛，除維持身體消耗和組織修復(fù)外，更奶、米湯等易消化的流食，腸鳴音恢復(fù)后改半流。

重要的是供應(yīng)生長(zhǎng)發(fā)育。嬰幼兒成長(zhǎng)迅速，根底代謝率高，(3)未斷奶的嬰幼兒盡量鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，由母親擠奶，

受諸多因素的影響，比方說體溫增高VC根底代謝率增高每?jī)芍寥r(shí)喂養(yǎng)一次，以防止因突然換成牛奶引起腹

13%,嬰幼兒每公斤根底代謝所消耗的能量為2000卡，瀉、拒乳，造成抵抗力下降。大于六個(gè)月的嬰兒應(yīng)提前斷

體外術(shù)后新生兒、嬰幼兒的根底代謝率的計(jì)算式為2乳。

(Kcal)x24hrxkg.(4)對(duì)于人工喂養(yǎng)的嬰兒應(yīng)根據(jù)體重、病情，制訂適合

小兒體液入量要以每平方米體外表積或每公斤體重來計(jì)的飲食量(喂奶量)。四至六個(gè)月的嬰兒應(yīng)注意飲食添加

算，出入量計(jì)算要精確到以毫升為單位?？?cè)肓堪ǜ鞣N順序。

靜脈用藥、沖洗液、口服量；總出量包括不顯性失液、引(5)奶的溫度要適宜，應(yīng)控制在30-34。(：?？稍谖骨埃?/p>

流量、尿量。一滴在手腕上，感覺溫度是否適宜。奶瓶、奶嘴應(yīng)做到

兒外科的強(qiáng)心利尿治療原那么不是指盲目地控制入量，而一兒一用，及時(shí)消毒。喂奶時(shí)應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位，身上

是在維持循環(huán)穩(wěn)定的前提下，濾除多余的水分，減輕心肺管道少的可抱起喂養(yǎng)，使小嘴含住整個(gè)奶嘴，并抬高半

負(fù)擔(dān)。傾斜奶瓶防止吸時(shí)進(jìn)氣，對(duì)吸吮反射差的患兒喂養(yǎng)速度要

新生兒100ml/kg/day。慢，必要時(shí)用注射器來滴。

嬰幼兒60-80ml/kg/day(如有容量欠等情況，根據(jù)病情具(6)少食多餐，過飽會(huì)使膈肌抬高，影響呼吸，引起腹

脹、饑餓會(huì)使患兒哭鬧，增加心臟做功。任何原因引起的(4)配液時(shí)注意無菌操作，防感染，小于24小時(shí)更換，

腹脹，應(yīng)置胃管或肛管，先排氣，后喂養(yǎng)。防止敗血病:

(7)因術(shù)后疼痛恐懼影響食欲，不愿進(jìn)食的患兒，護(hù)士(5)所有液體使用微量泵泵入，高營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)使用深靜

應(yīng)富有同情心，耐心喂養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食.脈穿刺，妥善固定，防止脫出打折，扭曲阻塞，防止血栓、

2.考前須知：氣栓；

(1)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意充分供氧，觀察生命體征的變化。因(6)脂肪乳不能與血制品共用通路，要求單獨(dú)輸入；

為重癥患兒吃奶要消耗大量的體力，如出現(xiàn)心率明顯增(7)肝功不好禁用脂肪乳、腎功不好禁用氨基酸，可選

快、紫絹、呼吸急促、鼻煽、氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)暫停喂用腎用氨基酸；

養(yǎng)。(8)靜脈高營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥有電解質(zhì)平衡失調(diào)、微量元素缺

(2)喂奶后，應(yīng)拍背使胃內(nèi)氣體排出，防止溢乳和誤吸。乏、必需氨基酸缺乏。

如發(fā)生嗆奶應(yīng)倒提患兒雙腳，扣擊背部。(三)其它提高營(yíng)養(yǎng)水平的治療方法

(3)吸痰或體療應(yīng)在飯前進(jìn)行，飯后不宜多刺激以免嘔還有輸血治療，補(bǔ)給富含血小板和富含凝血因子的新鮮血

吐。患兒哭鬧時(shí)不要急于喂飯，以防嗆奶窒息。液，提高血液循環(huán)攜氧量；輸入丙種球蛋白，連輸三天，

(4)喂奶后勤做口腔護(hù)理，以制霉菌素擦拭口腔，以免提高免疫力：輸入白蛋白補(bǔ)充膠體；應(yīng)用細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物。

出現(xiàn)新生兒鵝口瘡。近年來，營(yíng)養(yǎng)支持已得到外科大夫和監(jiān)護(hù)師的普遍重視，

(二)靜脈高營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng))目前正在逐步探索積累經(jīng)驗(yàn)，正在尋求既適合心外術(shù)后強(qiáng)

是把六種生命根本物質(zhì)按適當(dāng)?shù)谋壤渲坪?，由靜脈輸心利尿的治療原那么又能保證供應(yīng)患兒充分的能量的二

入，使術(shù)后患兒到達(dá)正氮平衡；這六種生命根本物質(zhì)為：者平衡點(diǎn)。

蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂肪、無機(jī)鹽、水、維生素。五小兒喂養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)配方

蛋白質(zhì)占液體總量的15%,葡萄糖占液體總量的60-65%,(一)經(jīng)口喂養(yǎng)順利拔除氣管插管，無腹脹、嘔吐等當(dāng)日

脂肪占液體總量的21-24%。常用營(yíng)養(yǎng)藥物維他利匹特(脂均可經(jīng)口喂養(yǎng)

溶性維生素)、安達(dá)美(多種微量元素)、水樂維他(水溶術(shù)后第二天仍不能拔管，應(yīng)開始采取鼻飼，鼻飼+靜脈內(nèi)

性維生素)，這三種藥是靜脈營(yíng)養(yǎng)必不可少的組成局部，混合營(yíng)養(yǎng)或全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

用于滿足患兒每日對(duì)水溶性、脂溶性維生素的生理需要。1)鼻飼開始以5%Glucose或白開水30mlQ3h能適應(yīng)

脂肪乳2g/kg,用20%脂乳配制，6公斤體重的患兒用60那么按配方奶或小安素30mlQ3h逐漸加量

毫升。2)因鼻飼易導(dǎo)致腹脹，有量限制，故不能提供足夠的熱

考前須知：卡

(1)輸入速度不宜過快，小于1.5ml/kg/h；患兒所需熱量一鼻飼所提供熱量=靜脈營(yíng)養(yǎng)提供熱量

(2)詳細(xì)記錄液體出入量，維持平衡，依據(jù)血壓、靜脈3)如合并為出血等不能鼻飼那么需靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

壓、尿量、皮溫顏色，隨時(shí)調(diào)整；(二)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制

(3)定時(shí)查電解質(zhì)和血?dú)?，防止代謝異常；1.須滿足條件(TPN配制原那么)

1)脂肪占總熱量的30%-50%(最大＜60%),一般非蛋右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降

白供熱糖：脂=1：1低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。

2)糖濃度＜12.5%壓力泵一左心

3)一般病人氮:熱比(g)=1:150~250(1^1),~對(duì)于腎衰左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差

的采用低氮：熱卡比為1：250~400(kcal)容量耐受性差，增加10%容量，舒張末壓明顯增加

2.需記住幾個(gè)換算常數(shù)后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。

1)10%英脫利匹特lml=lkcal左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上

20%英脫利匹特lml=2kcal二聯(lián)合瓣膜病的處理

30%英脫利匹特lml=3kcal“無為而治”的治療理念。

2)25%Glucoselml=lkcal如果心臟原來的狀況是“較多前負(fù)荷一如瓣膜關(guān)閉不全”，

25%Glucoselml=lkcal術(shù)后前負(fù)荷可以適當(dāng)?shù)膹纳远嘈r(shí)候開始，逐漸適應(yīng)。

3)7%凡命100ml=0.94(g)(5.88g氨基酸)術(shù)前是前負(fù)荷過小，一如二尖瓣狹窄，術(shù)后的容量就開始

6%小兒Co-AA100ml=0.93g氮從較小的狀態(tài)適應(yīng)。

腎安100ml=0.88g氮(5.53必須Co-AA)術(shù)前是后負(fù)荷較大的狀態(tài)：主動(dòng)脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高

3.結(jié)合實(shí)際情況按配方原那么，調(diào)整至可操作的合理處的以慢慢適應(yīng)

方三小、薄左室的處理

1)100ml提供熱卡75kcal25%GS45ml二尖瓣狹窄左室小而且薄，對(duì)前后負(fù)荷耐受均非常差。

20%脂肪乳15ml嚴(yán)格限制容量，增加出量，最大可能減少左心容量負(fù)荷

6%小兒CoAA40ML血壓(后負(fù)荷)，一定要低；防止血壓高，容量負(fù)荷多導(dǎo)

水樂維他lml/kg致的心臟脹，引起術(shù)后新出現(xiàn)心功能不全。

脂樂維他lml/kg增加適當(dāng)?shù)啬z體攝入，減少肺組織滲出。

腸外營(yíng)養(yǎng)全量配方：需能25Kcal/Kg同時(shí)對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全的處理；

25%葡萄糖1000mL20%脂肪乳250ml、10%葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持。

500mL5%糖鹽水500mL復(fù)方氨基酸1000ml共3250ml四小、厚左室的處理

7524KJ鉀50mmol、鈉40mmok鈣及鎂20-30mmok主動(dòng)脈瓣膜狹窄。

磷lOmmol.可參加胰島素、水溶性維生素、微量元素等左心室明顯增厚，對(duì)后負(fù)荷的耐受較好，但對(duì)前負(fù)荷的過

第六節(jié)判斷容量、阻力、泵量耐受明顯缺乏。當(dāng)超過限度時(shí)，會(huì)有明顯增加壓力。

-容量泵一右心嚴(yán)格限制左心室的前負(fù)荷。

右室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：往往心功能較差，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣出現(xiàn)病癥后，其心功能往

4—＞15mmHg往明顯的不如二尖瓣出現(xiàn)病癥。

對(duì)后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10五大左室的處理

原因：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。百服寧，體溫>38.50℃,5ml,q6h,假設(shè)體溫不降可物理

術(shù)前心臟由于每次的瓣膜反流，在舒張期能夠充分的充降溫：溫水、酒精、冰袋。

盈；術(shù)后反流消失，充盈缺乏，會(huì)出現(xiàn)些類似于早搏的血小兒不用酒精。

壓波形。但由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。布洛芬（美林口服液），40mg/mL5?10mg/kg,q6h,退

對(duì)前負(fù)荷的耐受相對(duì)較好，而對(duì)后負(fù)荷的耐受較差。應(yīng)更熱止疼

早的應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑止劑，減低后負(fù)荷。消炎痛膠囊，0.5mg/kg,一次

減慢心率，適當(dāng)?shù)?—受體阻滯劑。必要時(shí)應(yīng)用激素，地塞米松，l~2mg/次

增加容量。（二）上感、流鼻涕

六肺動(dòng)脈高壓的處理1、小兒氨酚黃那敏，撲爾敏，普熱息痛，魯米那，1/3袋

為長(zhǎng)期的阻塞性的肺動(dòng)脈高壓。~1~2袋，tid,三天?五天，早期效果好，查血23項(xiàng)，或

手術(shù)本身即使解除了阻塞，增高的肺動(dòng)脈壓力依然不會(huì)馬血常規(guī)

上減少。2、WB010000,細(xì)菌感染，口服消炎藥

手術(shù)本身還可導(dǎo)致肺動(dòng)脈的壓力的增高。3,肺部濕羅音時(shí)，WBC>10（）00,輸液,3~15天,痊愈。

術(shù)后頂峰期在24?36小時(shí)。4、病毒感染：利巴韋林，10~15mg/kg/d,po,tid;orivgtt,

由于無法在短時(shí)間內(nèi)下降，術(shù)后只要能夠維持體循環(huán)壓力bid；

即可，即使肺動(dòng)脈壓力增高。奇力青1/2袋，30min,泵入

在非常高的肺動(dòng)脈高壓，拔出氣管插管困難者，可以在拔5,支原體感染：希舒美懸液，lOOmg/袋，每盒16袋；

管前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。10mg/kg/次，po,qd；用三天停4天。

1.增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量6、咳嗽：維生素C,銀翹：

2.充分鎮(zhèn)靜、止痛。加用肌松劑阿端。消開靈（肺炎、感冒、不拉?。?歲以下，20~40mg/日，

3.預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。poo寒顫時(shí)停藥，測(cè)定血壓?？沙霈F(xiàn)過敏性休克，地塞米

4.應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。松或付腎抗休克。20%GS20ml+清開靈，泵入

5.應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，低C02/高P02兒童清肺口服液：大孩：1支tid；體重<4kg時(shí)，1/2支，

6.最好應(yīng)用體療儀體療tid,po

7.應(yīng)用降壓藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝普鈉等），輸液：之前假設(shè)沒有輸過液體時(shí)，可用先鋒霉素VI、美

以能夠維持的最低的體動(dòng)脈壓為準(zhǔn)。平、馬斯平等。

8.強(qiáng)心：以米力農(nóng)、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腹瀉：

腺素，禁用去甲腎上腺素。<9個(gè)月時(shí)，加用奶粉、副食，做大便常規(guī)+鏡檢

第七節(jié)其他有奶瓣時(shí)、不消化時(shí)：應(yīng)用媽咪愛1.0,tid,po;或2.0,tid,po

-兒科常見問題及處理水樣瀉：思密達(dá)，胃腸道收斂劑

（一）小兒發(fā)熱處理小孩可吃米粉、藕粉，不吃水果，大孩子可吃面條。

脫水時(shí)，體溫高時(shí)：輸液，口服補(bǔ)液鹽異丙腎上腺素：x0.030.01-0.1ug/Kg/min

高滲：低滲GS硝普鈉：x0.30.5-8ug/Kg/min

低滲：林格氏液硝酸甘油：x0.3I-5ug/Kg/min

等滲：等滲GS節(jié)胺哇咻：x30.5-10ug/Kg/min

小小孩：先輸液500ml,100ml,或再增加氨力農(nóng)：x0.66-10ug/Kg/min

7、霉菌感染米力農(nóng)：x0.60.25-0.75ug/Kg/min

培菲康（3聯(lián)菌），1片，tid,或2片tid前列腺素El：x30.1-0.15ug/Kg/min

整腸生;小孩：1/2粒，tid合貝爽：x31-5-15ug/Kg/min

大孩：1粒，tid