(大學資料)腦出血3

ConceptionItmeansprimaryandnontraumaticintracerebralhemorrhage.Countfor20%~30%instrokeHypertensionisthemostcommonunderlyingcauseofnontraumaticintracerebralhemorrhage.docin/sundae_meng概述原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的10~30%。占我國腦血管病的30%。急性病死率為30~40%。腦CT掃描是最迅速的，最有效的方法。docin/sundae_meng病因及發(fā)病機制病因：高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血最常見的病因。是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓、聚升使動脈破裂所致。其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液病以及腦淀粉樣樣血管病，動脈瘤，動脈畸形腦動脈炎。docin/sundae_meng高血壓性腦出血50歲以上多見有高血壓病史常見出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋無外傷、淀粉樣血管病等出血證據(jù)docin/sundae_meng腦血管畸形出血年輕人多見。常見的出血部位是腦葉。影像學可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。docin/sundae_meng腦淀粉樣血管病多見于老年患者或家族性腦出血的患者。多無高血壓病史。常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復發(fā)作的腦出血病史。確定診斷需做病理組織學檢查。docin/sundae_meng溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。docin/sundae_meng抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。docin/sundae_meng瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。影像學上早期出現(xiàn)水腫周圍明顯水腫。docin/sundae_meng發(fā)病機制長期高血壓促使形成深穿支動脈血管閉塞發(fā)生動脈瘤。腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏彈力層。年齡增長，病變加重，小動脈彎曲，深穿支成為出血的主要部位。出血48小時之后，腦水腫進入高峰期。docin/sundae_meng病理

Pathophysiology70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)。腦葉、腦干、小腦齒狀核各占10%。病理可見：出血側(cè)半球腫脹，充血、血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液和紫色葡萄獎狀血塊，周圍組織壞死，淤斑狀出血和炎細胞浸潤。較大血腫可出現(xiàn)腦疝。docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng腦葉出血docin/sundae_meng丘腦出血docin/sundae_meng雙側(cè)殼核出血docin/sundae_meng橋腦出血docin/sundae_meng小腦出血docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng直接損害鄰近腦組織壞死血腫周圍腦組織受壓、水腫繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路顱壓升高變形移位繼發(fā)出血腦疝病理生理改變腦組織移位，幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干docin/sundae_meng臨床表現(xiàn)Clinicalfeatures50—75歲、男略多于女，冬季、氣溫改變多發(fā)。幾乎總是在活動時而幾乎從不在睡眠中發(fā)病，大多數(shù)有高血壓病史，當發(fā)生出血時血壓總是增高的，前驅(qū)癥狀也多與血壓升高有關(guān)，包括頭痛、頭昏、眩暈、肢體麻木乏力、視網(wǎng)膜出血等。

發(fā)病的緩急及癥狀的輕重依出血的部位、數(shù)量和速度而定，嚴重的病例：一個高血壓病人在激烈運動或情緒激動時突然頭痛、嘔吐、在數(shù)分鐘內(nèi)就能進入精神混亂或昏迷狀態(tài)。

有些病例在24—48小時間緩慢發(fā)展，常誤診為梗塞。

常見癥狀：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙。

docin/sundae_meng殼核出血最常見的腦出血部位，常波及內(nèi)囊。對側(cè)肢體偏癱又是半球出現(xiàn)失語。對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛溫覺減退。對側(cè)偏盲。凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血部位凝視。尚可出現(xiàn)失用，體像障礙，記憶力和計算力障礙，意識障礙等。docin/sundae_meng丘腦出血丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺障礙，感覺多為自發(fā)痛或感覺過敏。運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復言語，發(fā)音困難，復述差，朗讀困。丘腦性癡呆：記憶減退，計算力下降，情感障礙，人格改變。眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向下方凝視。docin/sundae_meng腦干出血約為30%，絕大多數(shù)為橋腦，偶可見中腦延髓罕見。docin/sundae_meng中腦出血突然出現(xiàn)復視、眼瞼下垂一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Bendikt綜合征嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直docin/sundae_meng腦橋出血突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等出血量較大時，患者會很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等出血量少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等docin/sundae_meng延髓出血突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心率紊亂，繼而死亡輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征docin/sundae_meng小腦出血突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓docin/sundae_meng腦葉出血額葉出血前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語頂葉出血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著對側(cè)下象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓對側(cè)上象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視枕葉出血對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑矇和視物變形多無肢體癱瘓docin/sundae_meng腦室出血突然頭痛，嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。雙瞳孔縮小，肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作，腦膜刺激征陽性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的臨床癥狀和體征，如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫，血糖增高，尿崩癥。腦脊液壓力增高，呈血性。輕者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，臨床易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過CT來確定診斷。docin/sundae_meng腦出血docin/sundae_meng診斷Diagnosis診斷依據(jù)：

年齡>50歲

高血壓病史

活動或情緒激動時起病

頭痛、嘔吐、意識障礙

局灶體征

腰穿、CT

docin/sundae_meng診斷出血量的估算（約6小時停止出血）

多田氏公式計算方法如下：

出血量（ml）＝0．5X最大面積長軸（cm）X最大面積短軸（cm）X層面數(shù)

docin/sundae_meng腦出血的病因判斷

腦出血的病因多種多樣，要盡可能作出病因診斷，以利于治療。下面給出常見病因的診斷線索。

docin/sundae_meng鑒

別

診

斷

缺血性腦血管病少量出血類同腦缺血大面積梗死類同腦出血

CT或MRI區(qū)別腦室出血：與靜區(qū)腦出血鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血：與靜區(qū)腦出血鑒別瘤卒中：靜區(qū)腫瘤突然出血者病前有癥狀

CT或MRI示明顯水腫（早期）發(fā)現(xiàn)他處腫瘤高血壓危象或高血壓腦?。红o區(qū)出血者癔癥：癥狀不顯者docin/sundae_meng治療原則挽救患者生命減少神經(jīng)殘疾程度降低復發(fā)率docin/sundae_meng內(nèi)科治療一般治療血壓緊急處理控制血源性腦水腫抗纖維蛋白原溶解劑保證營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡docin/sundae_meng內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥中樞性高熱docin/sundae_meng外科治療手術(shù)適應(yīng)癥腦出血病人顱壓增高伴有腦干受壓小腦半球血腫量〉=10ml或蚓部〉6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者重癥腦室出血導致梗阻性腦積水腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者docin/sundae_meng外科治療手術(shù)禁忌證腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血例可破入腦室而自發(fā)減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞docin/sundae_meng常用的手術(shù)方法小腦減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù)docin/sundae_meng康復治療腦出血患者病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療，對神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量有益。如患者出現(xiàn)抑郁情緒，可及時給予藥物（如氟西?。┲委熀托睦碇С帧ocin/sundae_meng預后腦出血通常在短時間停止一般不復發(fā)預后與出血量、部位、病因、全身狀況有關(guān)。有半數(shù)死于病后2日。docin/sundae_meng第七章神經(jīng)組織docin/sundae_meng前言

神經(jīng)組織由神經(jīng)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成。神經(jīng)細胞是神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能單位，也稱神經(jīng)元，1011。由胞體、突起和終末三部分組成。docin/sundae_meng功能：接受信息、整合信息和傳導沖動。神經(jīng)膠質(zhì)細胞：數(shù)量龐大為神經(jīng)原的10-50倍，功能為對神經(jīng)原起支持營養(yǎng)保護絕緣等作用。docin/sundae_meng

一、神經(jīng)元形態(tài)多樣胞體：細胞膜、細胞質(zhì)、細胞核突起：樹突、軸突終末：神經(jīng)末梢docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng（一）神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)1.胞體為神經(jīng)原的營養(yǎng)和代謝中心分布：大腦和小腦皮質(zhì)，腦干、脊髓的灰質(zhì)和神經(jīng)節(jié)。形狀：圓形，錐形梭形和星形。構(gòu)成：細胞膜，細胞質(zhì)、細胞核。docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng（1）細胞核：位于胞體中央，大而圓，核被膜明顯，常染色質(zhì)多，故著色淺，核仁大而圓，owl’seye–like（2）細胞質(zhì)：核周質(zhì)。LM，尼氏體及神經(jīng)原纖維為其特征性結(jié)構(gòu)。docin/sundae_mengdocin/sundae_meng尼氏體：Nisslbody，LM，強嗜堿性，均勻分布，在大神經(jīng)原中呈粗大的斑快狀，又稱虎斑小體，在小神經(jīng)原中，呈細顆粒狀。EM，發(fā)達的RER，和游離核糖體。功能：合成蛋白質(zhì)、酶類、肽類。docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng神經(jīng)遞質(zhì)：是神經(jīng)原向其他神經(jīng)原或效應(yīng)細胞傳遞化學休息的載體，一般為小分子物質(zhì)，在神經(jīng)原軸突的終末合成。神經(jīng)調(diào)質(zhì)：一般為肽類，能增強或減弱神經(jīng)原對神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)，起調(diào)節(jié)作用。docin/sundae_meng神經(jīng)原纖維：鍍銀染色，棕黑色細絲，交錯排列成網(wǎng)，伸入樹突及軸突內(nèi)。EM，神經(jīng)絲和微管。其他細胞器：線粒體，高爾基復合體，脂褐素。docin/sundae_meng（3）細胞膜：可興奮膜，接受刺激，處理信息，產(chǎn)生和傳導神經(jīng)沖動。其性質(zhì)取決于膜蛋白，包括各種離子通道等。docin/sundae_meng2.樹突dendrite:一至多個，樹狀，主干，分支，樹突內(nèi)的胞質(zhì)與核周質(zhì)的結(jié)構(gòu)基本相同，也含有尼氏體、RER、SER和神經(jīng)原纖維等，樹突棘dendriticspine。功能：接受刺激。docin/sundae_meng3.軸突axon:一個，細，直徑均勻一致，通常由胞體發(fā)出，長數(shù)微米至1米以上。軸丘axonhilllock無尼氏體，淺染。軸膜axolemma,軸質(zhì)axoplasm,神經(jīng)絲，微管，SER、微絲，Mit.和小泡。docin/sundae_meng無SER，Rib.Golgi復合體。軸突起始段長15-25um，軸膜厚，膜下有電子密度高的致密層，易興奮，是神經(jīng)元產(chǎn)生神經(jīng)沖動的其始部位。所以，軸突的主要功能是傳導神經(jīng)沖動。docin/sundae_meng軸突運輸：軸突內(nèi)的物質(zhì)運輸稱為～。分為慢速和快速兩種。慢速運輸：胞體內(nèi)的新形成的神經(jīng)絲、微絲、和微管緩慢地向軸突終末延伸。docin/sundae_meng快速運輸：快速順向運輸和快速逆向運輸?？焖夙樝蜻\輸：軸膜更新所需的蛋白質(zhì)合成神經(jīng)遞質(zhì)所需的酶，含神經(jīng)遞質(zhì)的小泡和線粒體等由胞體向軸突終末運輸。docin/sundae_meng快速逆向運輸：軸突終末的代謝產(chǎn)物或由軸突終末攝取的物質(zhì)（蛋白質(zhì)、小分子物質(zhì)或由臨近細胞產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子等）逆向運輸?shù)桨w。docin/sundae_meng某些病毒或毒素：狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、帶狀皰疹病毒和破傷風毒素等。docin/sundae_meng（二）神經(jīng)原的分類1.按神經(jīng)元突起的數(shù)量，分三類：①多極神經(jīng)元②雙極神經(jīng)元③假單極神經(jīng)元docin/sundae_meng2.按神經(jīng)元軸突的長短，分二型：①高爾基I型神經(jīng)元②高爾基II型神經(jīng)元3.按神經(jīng)元功能，分三類：①感覺神經(jīng)元②運動神經(jīng)元docin/sundae_meng③中間神經(jīng)元4.按神經(jīng)元釋放的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)的化學性質(zhì)，分五類：①膽堿能神經(jīng)元②去甲腎上腺素能神經(jīng)元docin/sundae_meng③胺能神經(jīng)元④氨基酸能神經(jīng)元⑤肽能神經(jīng)元docin/sundae_meng

二、突觸突觸：神經(jīng)元與神經(jīng)元之間或神經(jīng)元與效應(yīng)細胞之間傳遞信息的部位稱為～。也是一種細胞連接。軸-樹突觸、軸-棘突觸、軸-體突觸；docin/sundae_mengdocin/sundae_meng化學突觸和電突觸?；瘜W突觸的結(jié)構(gòu)：EM，突觸由三部分構(gòu)成即突觸前成分、突觸間隙和突觸后成分。突觸前膜和突觸后膜，突觸間隙寬15-30nm。突觸前成分→軸突終末。docin/sundae_meng突觸小體→突觸前成分。突觸小泡：圓形清亮小泡→乙酰膽堿；小顆粒型小泡→單胺類遞質(zhì)；大顆粒型小泡→神經(jīng)肽。突觸素→突觸小泡表面的蛋白質(zhì)，可將突觸小泡連于細胞骨架docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng突觸前后膜較厚，前膜胞質(zhì)面附著有蛋白質(zhì)形成的致密突起，后膜上有神經(jīng)遞質(zhì)受體及離子通道。神經(jīng)沖動在突觸部位傳遞過程：①神經(jīng)沖動傳至軸突終末；②Ca2+通道開放進入；③突出素docin/sundae_meng磷酸化；④突觸小泡脫離細胞骨架而移至前膜釋放內(nèi)容物；⑤神經(jīng)遞質(zhì)與后膜受體結(jié)合；⑥后膜離子通道開放；⑦突觸后膜發(fā)生興奮或抑制性突觸后電位。興奮性或抑制性突觸。docin/sundae_meng

三、神經(jīng)膠質(zhì)細胞在神經(jīng)元與神經(jīng)元之間，神經(jīng)元與非神經(jīng)細胞之間，除突觸部位以外一般都被神經(jīng)膠質(zhì)細胞分隔、絕緣，以保證信息傳遞的專一性和不受干擾。docin/sundae_meng（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞四種：1.星形膠質(zhì)細胞2.少突膠質(zhì)細胞3.小膠質(zhì)細胞4.室管膜細胞docin/sundae_meng1.星形膠質(zhì)細胞astrocyte:最大，星形，核大而圓，淺染。胞質(zhì)內(nèi)含有膠質(zhì)絲。突起伸展充填于神經(jīng)元胞體及突起之間起支持和絕緣作用?？捎心_板，形成膠質(zhì)界膜。分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子，修補損docin/sundae_meng傷。分兩種：①纖維性星形膠質(zhì)細胞及②原漿性星形膠質(zhì)細胞。2.少突膠質(zhì)細胞：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成細胞。分布于神經(jīng)元胞體附近及軸突周圍。胞體小，docin/sundae_meng核卵圓形，染色質(zhì)致密。突起少。3.小膠質(zhì)細胞：胞體最小，梭形或橢圓形，核小。單核吞噬細胞系統(tǒng)。4.室管膜細胞：立方或柱狀，分布于腦室或脊髓中央管，形成腦脊液。docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng（二）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細胞1.施萬細胞Schwanncell:形成髓鞘，產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)因子。2.衛(wèi)星細胞satellitecell:被囊細胞。docin/sundae_meng四、神經(jīng)纖維和神經(jīng)（一）神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維由神經(jīng)元的長軸突和包繞它的神經(jīng)膠質(zhì)細胞構(gòu)成。分為有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維。docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng1.有髓神經(jīng)纖維（1）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的有髓神經(jīng)纖維：施萬細胞呈長卷筒狀包繞軸突構(gòu)成髓鞘。郎飛結(jié)Ranviernode:有髓神經(jīng)纖維上髓鞘呈間斷docin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_meng性地包繞軸突其間斷部分軸膜裸露稱為郎飛結(jié)，是有髓神經(jīng)纖維傳導神經(jīng)沖動的關(guān)鍵部位。結(jié)間體：相鄰郎飛結(jié)之間的一段髓鞘稱結(jié)間體。髓鞘的化學成分和染色特性。docin/sundae_meng（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有髓神經(jīng)纖維：少突膠質(zhì)細胞形成髓鞘。

2.無髓神經(jīng)纖維：（1）周圍神經(jīng)系統(tǒng)的無髓神經(jīng)纖維（2）中樞周圍神經(jīng)系統(tǒng)的無髓神經(jīng)纖維docin/sundae_mengdocin/sundae_meng神