第7章 血液成分的臨床應用課件

第七章血液成分的臨床應用學習目標1.掌握：成分輸血及其優(yōu)點，血液成分輸注的適應證2.熟悉：血液成分輸注的劑量及方法3.了解：治療性血液成分去除及置換術(shù)的適應證和方法4.了解：干細胞治療技術(shù)2第一節(jié)概述杜絕“人情血”、“安慰血”和“營養(yǎng)血”。輸血的安全性和有效性取決于兩個要求：（1）供應的血液和血液制品是安全的，數(shù)量充足能夠滿足臨床需要；（2）臨床合理應用血液成分。3一、合理用血（一）不可替代原則（二）最小劑量原則（三）個體化輸注原則（四）安全輸注原則（五）合理輸注原則（六）有效輸血原則4二、成分輸血用物理或化學的方法，將血液中各種細胞成分、血漿、血漿蛋白和凝血因子等分離出來，分別制成高濃度、高純度的制品，臨床根據(jù)患者病情的需要，僅輸注所需血液成分，從而達到治療目的。5成分輸血的優(yōu)點：（一）全血不全（二）成分輸血療效高（三）輸全血不良反應多（四）成分輸血傳播疾病的概率小（五）血液成分便于保存（六）節(jié)約寶貴的血液資源6第二節(jié)全血輸注我國規(guī)定200ml為1個單位。分為新鮮全血和庫存全血。新鮮全血是指：1.補充紅細胞—保存期內(nèi)2.補充凝血因子-24小時3.補充血小板—12小時內(nèi)4.補充粒細胞—8小時內(nèi)庫存全血的有效成分主要是紅細胞、血漿蛋白和部分穩(wěn)定的凝血因子。應用：現(xiàn)已很少使用，多作為原料制備血液成分。7一、適應證（一）急性大量失血

失血量接近全身血容量30%，并出現(xiàn)休克癥狀。（二）全血置換

新生兒溶血病患兒的換血治療。8二、禁忌證1.心功能不全、心力衰竭的貧血患者、嬰幼兒、老年人、慢性病體質(zhì)體弱者2.需長期反復輸血的患者3.對血漿蛋白已致敏，以往輸血或妊娠已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體的患者。4.血容量正常的慢性貧血患者5.可能進行骨髓移植及其他器官移植患者6.適用于輸注各種成分血的情況9三、輸注原則、劑量和方法（一）輸注原則：按照ABO及RhD同型且交叉配血相合的原則進行輸注。（二）劑量一般按60kg體重的患者輸注400ml全血可提高血紅蛋白5g/L或血細胞比容0.015。兒童按6ml/kg輸注，可提高血紅蛋白10g/L。10（三）方法：

冷藏箱取出后室溫放置不超過30分鐘。一般成人為5ml/min。四、療效評價根據(jù)血紅蛋白的增加量來衡量11第三節(jié)紅細胞輸注一、紅細胞輸注種類及適應證（一）濃縮紅細胞適應證：存在于循環(huán)超負荷高危因素的患者。（二）洗滌紅細胞適應證：（1）對血漿成分過敏的患者（2）IgA缺乏的患者（3）非同型造血干細胞移植的患者

（4）高鉀血癥及肝、腎功能障礙的患者

（5）新生兒溶血、宮內(nèi)輸血及換血等。12（三）懸浮紅細胞

適應證：依據(jù)病情需要輸注濃縮紅細胞或洗滌紅細胞之外的慢性貧血、急性失血患者。（四）去白細胞懸浮紅細胞適應證：（1）因輸血產(chǎn)生白細胞抗體，引起發(fā)熱等輸血反應的患者（2）防止產(chǎn)生白細胞抗體的患者，如器官移植的患者需長期反復輸血者。（3）免疫功能低下，易感染CMV等的患者13（五）冰凍解凍去甘油紅細胞適應證：

主要用于稀有血型和自體紅細胞的長期保存。（六）年輕紅細胞適應證：主要用于長期依賴輸血的患者。（七）輻照紅細胞適應證：主要用于免疫缺陷或免疫抑制患者的輸血、新生兒換血、宮內(nèi)輸血、選擇近親供血者血液輸血。14二、輸注原則、劑量和方法1.輸注原則

洗洗紅細胞、冰凍解凍去甘油紅細胞：交叉配血主側(cè)相容性原則輸注其他紅細胞成分：ABO及RhD同型且交叉配血相合2.劑量：體重60kg的成人，沒有出血和溶血，輸注1單位紅細胞制劑能提高血紅蛋白5g/L。15二、輸注原則、劑量和方法3.方法：輸注速度宜慢，成人輸注1個單位不應小于1小時。滴速1～3ml/(kg?h)

心、肝、腎功能不全、年老體弱、新生兒及兒童患者，滴速不超過1ml/(kg?h)。4.療效評價：評價指標循環(huán)血液中Hb升高。16第四節(jié)血小板輸注一、血小板輸注種類（一）濃縮血小板（二）混合濃縮血小板（三）單采血小板17其他1.移除大部分血漿的血小板，用于兒童及心功能不全者2.洗滌血小板用于對血漿蛋白過敏者3.去白細胞血小板用于HLA抗體而需要輸注血小板者4.輻照血小板用于免疫功能低下及移植后患者的輸注5.冰凍血小板用于自身血小板的保存。18二、適應證1.預防性血小板輸注（1）血小板≤100×109/L，需行神經(jīng)外科或眼科手術(shù)（2）血小板≤80×109/L，且需行椎管內(nèi)麻醉。（3）血小板≤50×109/L，且需行有創(chuàng)操作。（4）血小板≤20×109/L，需行中心靜脈導管置入或病情不穩(wěn)定。（5）血小板≤10×109/L，病情穩(wěn)定的非出血患者。（6）使用抗血小板藥物的患者需行有創(chuàng)操作前（7）先天性或獲得性血小板功能障礙的患者行重大手術(shù)前。192.治療性血小板輸注主要適應證：活動性出血的血小板減少癥患者（1）血小板≤100×109/L，心胸外科手術(shù)患者凝血指標異常，并伴隨大量微血管出血。（2）血小板≤50×109/L，大量輸血導致血小板稀釋性減少。（3）嚴重感染特別是革蘭陰性細菌感染、DIC，血小板計數(shù)低下并引起出血。（4）ITP患者脾切術(shù)前或術(shù)中嚴重出血，血小板低于20×109/L并伴有出血，可能危及生命時。（5）血小板功能異常所致的嚴重出血。20三、禁忌證1.輸入血小板后可引起血栓：血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、肝素誘發(fā)的血小板減少，輸注后加重血栓形成2.免疫因素導致的血小板減少：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、輸血后紫癜（PTP），輸注無效3.菌血癥、藥物誘發(fā)的血小板減少和脾功能亢進：輸注無效。21四、輸注原則、劑量和方法（一）輸注原則

單采血小板輸注前不需要做交叉配血、ABO血型同型輸注，Rh陰性輸同型血小板，手工法制備的血小板需做交叉配血（二）劑量

成人每次輸注1個治療劑量的單采血小板（≥2.5×1011/袋），或12～14單位的濃縮血小板可達到明顯的止血效果。（三）方法輸注前輕搖混勻，輸注速度宜快

22五、療效評估（一）治療性血小板輸注的療效評價出血速度減慢或停止、出血點減少或消失等（二）預防性血小板輸注的療效評價輸注后血小板計數(shù)的結(jié)果

（三）血小板輸注無效反復輸血產(chǎn)生HLA同種抗體（四）血小板回收率（PPR）輸注1h后PPR＜30%或輸注24h后PPR＜20%，考慮血小板輸注無效。（五）血小板計數(shù)增加校正指數(shù)（CCI）

23第五節(jié)粒細胞輸注一、適應證同時具備以下四個條件：1.患者中性粒細胞絕對值低于0.5×109/L。2.有明確的細菌或真菌感染3.經(jīng)強有力的抗生素治療48小時無效4.骨髓造血功能短期內(nèi)能夠恢復禁忌證：1.對抗生素敏感的細菌感染者2.預后極差者，如終末期癌癥患者24二、輸注原則、劑量和方法（一）輸注原則：同型輸注且交叉配血相容（二）劑量每次輸注劑量要大于1.0×1010個粒細胞，且每天輸注，連續(xù)4～6天，直到感染被控制、體溫下降為止。（三）方法單采粒細胞4～6小時內(nèi)完成輸注，室溫保存不能超過24小時。必要時進行輻照處理。三、療效評價：感染是否得到控制，體溫是否下降。25第五節(jié)血漿輸注一、血漿輸注的種類（一）新鮮冰凍血漿輸注（二）普通冰凍血漿輸注1.-20℃保存五年。2.主要用于FV和FVIII以外凝血因子缺陷患者的治療。26二、適應證及禁忌證（一）適應證1.補充凝血因子：肝病、DIC、血栓性血小板減少性紫癜2.補充體液：治療性血漿置換術(shù)、大面積燒傷3.大量出血、嚴重創(chuàng)傷時。4.華法林治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血時建議給予血漿輸注。27（二）非適應證1.單純擴充血容量和升高蛋白濃度2.可通過其他方式治療的凝血障礙或者凝血實驗結(jié)果異常但未出血的患者。3.非緊急手術(shù)逆轉(zhuǎn)華法林4.不宜用于重組全血。28三、輸注原則、劑量和方法（二）劑量

首次劑量一般為10～15ml/kg。一般凝血因子達到正常量的25%以上，基本上可以止血。（三）方法37℃水浴迅速融化，立即輸注。一般速度不超過10ml/min。29（一）輸注原則：優(yōu)先選擇ABO同型血漿輸注四、療效評價

用于治療多種凝血因子缺乏疾病時，可以根據(jù)實驗室凝血功能檢測結(jié)果或血栓彈力圖試驗評價血漿輸注療效。有出血癥狀時，可結(jié)合患者出血癥狀是否改善進行評價。30第七節(jié)冷沉淀凝血因子輸注一、適應證和禁忌證（一）適應證1.先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥2.先天性或獲得性凝血因子VIII缺乏癥3.大量輸血或DIC伴纖維蛋白原水平＜1.0g/L4.創(chuàng)傷、產(chǎn)科和心臟手術(shù)患者纖維蛋白原維持在1.5～2.0g/L。（二）禁忌證

除適應證以外的其他凝血因子缺乏癥。有特異性濃縮制劑可供使用時31二、輸注原則、劑量和方法1.輸注原則：優(yōu)先選擇ABO同型冷沉淀輸注。2.劑量：

甲型血友病按每單位含因子VIII40IU計算。輕度出血：10～20U/kg體重；中度出血：20～30U/kg體重；重度出血：50U/kg體重。輸注天數(shù)為3～14天。3.方法：37℃水浴中10min內(nèi)融化，不斷輕輕搖動，4小時內(nèi)輸注，以最快速度輸入。32四、療效評價1.主要觀察患者的出血表現(xiàn)是否得到改善。2.有關(guān)出凝血實驗的檢測結(jié)果33第八節(jié)臨床輸血一、內(nèi)科輸血二、外科輸血三、大量輸血四、新生兒輸血五、彌散性血管內(nèi)凝血患者的輸血六、特殊輸血34一、內(nèi)科輸血（一）紅細胞輸注1.Hb＞100g/L或/和HCT＞0.30，可不輸注。2.Hb60～100g/L或/和HCT0.18～0.30，根據(jù)病情綜合評估是否輸注。3.Hb＜60g/L或/和HCT＜0.18，可輸注4.珠蛋白合成障礙性貧血患者Hb＜130g/L，可輸注。5.伴有心肺疾患、嚴重感染或腫瘤放化療等患者，指征可放寬。6.輸注后及時觀察貧血改善情況，檢測血紅蛋白值。35（二）血小板輸注1.PLT＞50×109/L，可不輸注。功能異常伴明顯出血，可輸注。2.PLT（10～50）×109/L伴明顯出血輸注。3.PLT≤10×109/L，應立即輸注。4.存在其他止血異?；蚋叱鲅L險因素，PLT＜30×109/L時可輸注。5.血栓彈力圖顯示MA值降低伴有明顯出血應輸注。6.輸注后及時觀察出血改善情況。36（三）冰凍血漿/病毒滅活冰凍血漿輸注1.PT或APTT大于參考值上限1.5～2倍，伴有出血，應輸注。2.INR值＞1.5～2倍（肝病INR值＞1.3）伴有出血，應輸注。3.當需要快速糾正華法林抗凝作用、華法林使用過量或使用過程中發(fā)生顱內(nèi)出血可輸注。4.血栓彈力圖顯示R值延長伴有出血，可輸注。5.輸注病毒滅活冰凍血漿時，劑量可適當放寬。6.如需補充FVIII或FV時應選擇FFP/病毒滅活FFP7.輸注后及時觀察出血改善情況。37（四）冷沉淀凝血因子輸注1.先天性或獲得性纖維蛋白原＜1.0g/L伴有明顯出血，濃縮劑無法獲得時，可輸注。2.血漿FVIII活性較低并伴有明顯出血，濃縮劑無法獲得時，可輸注。3.vWD伴有明顯出血，濃縮劑無法獲得時可輸注。4.出血或DIC患者，疑有FXIII缺乏或低下時可輸注。5.血栓彈力圖顯示K值延長、α角縮小并伴有明顯出血時，可輸注。6.尿毒癥伴凝血功能異常、溶栓治療藥物過量可輸注。7.輸注后及時觀察出血改善情況。38二、外科輸血（一）紅細胞1.Hb＞100g/L，失血量＜自身血容量的20%，可以不輸。2.Hb＜70g/L，失血量＞自身血容量的30%，應考慮輸。3.Hb在70～100g/L，失血量＞自身血容量的20%～30%，根據(jù)病情決定。＜39（二）血小板1.PLT＞100×109/L，可以不輸。2.PLT＜50×109/L，應考慮輸。3.PLT在50～100×109/L，應根據(jù)是否有自發(fā)出血或傷口滲血決定。4.如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸PLT不受上述限制。40（三）冰凍血漿1.大量輸入庫存全血或濃縮紅細胞后，應及時補充凝血因子。2.禁止用血漿作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。（四）冷沉淀凝血因子

只要纖維蛋白原＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，可以不輸。4142三、大量輸血常見原因：急性失血引起失血性休克、外傷大出血、大血管破裂及產(chǎn)科大出血。定義1.24小時內(nèi)快速輸入相當于受血者本身全部血容量或更多血液。2.3小時內(nèi)輸注血液量達到患者血容量的50%以上。3.1小時內(nèi)輸入4單位以上紅細胞制劑。43（一）紅細胞：懸浮紅細胞（二）血小板低于50×109/L時，需要補充血小板（三）新鮮冰凍血漿PT和APTT超過正常對照值1.5倍時，輸注FFP補充血漿蛋白和凝血因子。（四）冷沉淀凝血因子

失血量達到自身血容量的1.5倍，纖維蛋白原降至1.0g/L。44（五）注意事項1.確定需要輸注的血小板、冷沉淀、FFP等。1.大量失血患者實驗室結(jié)果只是參考。2.大量快速輸入庫存血，會引起患者低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂。3.大量輸血超過5U，輸血速度大于50ml/min，新生兒溶血病的換血，要注意血液復溫。4.注意患者出現(xiàn)低鈣血癥，低于1.0mmol/L時，及時補充鈣劑。四、新生兒輸血（一）紅細胞1.一周以內(nèi)的新生兒Hb＜145g/L。2.Hb＜130g/L，有嚴重心肺疾患。3.Hb＜100g/L，有中度心肺疾患。4.Hb＜80g/L，有貧血癥狀。5.急性失血時，失血量大于自身血容量的25%。45（二）血小板1.PLT在50～100×109/L，病情不穩(wěn)定或有明顯出血癥狀。2.PLT＜50×109/L，需做有創(chuàng)性檢查時。3.PLT＜20×109/L，可預防性輸注。（三）粒細胞1.生后一周內(nèi)中性粒＜3×109/L，伴有嚴重敗血癥、抗生素治療48h無效且對G-CSF無反應時。2.生后一周后中性粒＜1×109/L，伴有嚴重敗血癥、抗生素治療48h無效且對G-CSF無反應時。46（四）血漿主要用于補充凝血因子、抗凝血蛋白等。（五）注意事項1.新生兒盡量少輸庫存血。2.應首選濾除白細胞且CMV陰性的血液。3.最好選用輻照血液。4.輸注劑量10～20ml/(kg·次)，輸注時間不小于2h，可少量多次輸注。47五、彌漫性血管內(nèi)凝血患者的輸血（一）紅細胞當失血量超過自身血容量的20%～30%，Hb＜80g/L并伴有明顯的貧血癥狀或有活動性失血。（二）血小板PLT＜50×109/L，應在肝素充分抗凝的基礎(chǔ)上輸注。（三）新鮮冰凍血漿和冷沉淀輸注最佳時期是消耗性低凝期。（四）注意事項：

選擇恰當?shù)臅r機輸注血液成分。4849六、特殊輸血（一）ABO、Rh血型不同的相容性輸血1.不同ABO血型的懸浮紅細胞相容性輸注原則供血者血型OAB受血者血型A.B.ABABAB不同ABO血型血漿相容性輸注原則供血者血型ABAB受血者血型A.B.OOO502.RhD血型不同血液輸注原則供血者血型受血者血型陰性紅細胞陽性患者陽性血漿、機采血小板、冷沉淀陰性患者陰性血漿（不規(guī)則抗體篩查陰性）陽性患者

急診搶救患者可不做RhD檢查。513.大量輸入不同型血液后，必須在停止輸血2～3周后方可輸入同型血液。4.RhD陰性患者緊急情況輸血下，若無RhD陰性血液，不規(guī)則抗體篩查檢測陰性，可一次足量輸注ABO同型、RhD陽性血。5.有輸血史、妊娠史、未成年女性、育齡女性或移植后的受血者輸RhD陽性紅細胞應慎重。6.根據(jù)臨床實際需求，選擇恰當?shù)奶厥庋浩贩N。52（二）自身免疫性溶血性貧血1.患者產(chǎn)生自身抗體，與所有正常紅細胞發(fā)生反應。2.當AIHA患者發(fā)生溶血危象或Hb小于60g/L且伴有明顯組織缺氧表現(xiàn)以及危及生命的情況時，需要輸注紅細胞。選擇:（1）O型洗滌紅細胞

（2）RhD陰性患者輸注O型RhD陰性洗滌紅細胞53（三）造血干細胞移植患者所接受的所有血液制品都必須經(jīng)過照射，以滅活供體血液中的淋巴細胞。ABO血型不合的異體骨髓移植或異體外周血造血干細胞移植后血型將發(fā)生改變，輸血時選擇血液成分應區(qū)別對待。輸血原則如下：541.主側(cè)不相合受者的血型抗體與供者的ABO血型不合移植后早期選擇受者同型或O型洗滌紅細胞，血小板或血漿同供者血型。當受者血型抗體消失且直接抗人球蛋白試驗陰性，則選擇與供者ABO血型相同的紅細胞。552.次側(cè)不相合指供者的血型抗體與受者的紅細胞ABO血型不合移植后早期選擇與供者血型相同或O型洗滌紅細胞，血小板和血漿與受者ABO血型相同。當血型完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐秃螅x擇與供者同型的血小板或血漿。563.主次側(cè)均不相合如A型和B型直接移植。移植后早期選擇O型洗滌紅細胞。當患者原有血型抗體消失后再輸注供者同型紅細胞血漿或血小板選擇宜AB型血型完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐秃螅x擇與供者同型紅細胞。57（四）新生兒溶血病1.血型的選擇（1）ABO血型不合，選用O型紅細胞和AB型血漿重組血液。（2）若Rh血型不合溶血，選用與母體同型的Rh血，ABO血型同新生兒的血液。（3）若ABO和Rh都不合溶血，選用Rh同母體的O型紅細胞和AB型血漿重組血液。582、配血原則（1）當新生兒直抗陽性時，只需做主側(cè)配血試驗（2）當母嬰ABO血型配合時，可以使用母親血清代替嬰兒血清進行配血。（3）當母嬰ABO血型不合時，應該使用嬰兒紅細胞放散液代替血清配血。593、成分選擇當新生兒發(fā)生DIC時，應輸注新鮮冰凍血漿和（或）血小板。4、血液輻照在可能的情況下，對紅細胞懸液或全血進行照射滅活白細胞，或?qū)Ｓ脼V器除白細胞。5.換血量一般為150～180ml/kg體重第九節(jié)血液治療技術(shù)一、治療性血液成分單采術(shù)是指通過血細胞分離機，分離和去除患者循環(huán)血液中某些病理成分，還輸其正常成分，并補充一定量的溶液或正常人血漿，可以快速改變血液組成成分，治療因血細胞以及血漿質(zhì)量異常引起的疾病。60（一）治療性紅細胞單采術(shù)1.適應證紅細胞數(shù)＞6×1012/L，血紅蛋白＞180g/L，并出現(xiàn)明顯的組織器官缺血缺氧癥狀2.方法：成人單次量可去除紅細胞800～1400ml，HCT下降至0.50左右即可。3.注意事項：（1）及時補充晶體鹽，保持血容量平衡（2）用ACD