醫(yī)院培訓(xùn)課件：《顱腦損傷護(hù)理查房》

顱腦損傷護(hù)理查房

查房時間:2017年10月7日15:30查房地點(diǎn):腦外科

查房者:王倩倩主持人:呂婉參加人員:倪劉瓊

王倩倩

馬雪婷

李素素

疾病知識1病情介紹2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4相關(guān)知識5主要內(nèi)容疾病知識

顱腦損傷的定義：

指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害疾病知識概述顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。疾病知識一

、顱骨骨折

指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。疾病知識顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。疾病知識二

、腦干損傷

是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷，約有10-20%的重型顱腦損傷的患者有腦干損傷，病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側(cè)瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血疾病知識三

、顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)：①意識障礙典型有中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)2、硬腦膜下血腫：血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。臨床表現(xiàn)：①意識障礙嚴(yán)重?zé)o中間清醒期②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)疾病知識3、腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種。臨床表現(xiàn)：以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀。疾病知識Glasgow昏迷評分法病情介紹患者病情介紹姓名

：李甲友性別:男年齡:59歲床號:2732入院原因:患者因外傷后三小時余伴頭痛，頭暈，嘔吐入院。入院診斷:顱腦損傷既往病史:無病情介紹護(hù)理評估體溫:36.5℃

脈搏（次/每分）:64呼吸（次/每分）:18血壓（mmHg）:154/91體重（kg）:70ADL評分:40分Nordon改良評分:24分Morse:45分管道滑脫評分:4分病情介紹病情變化及措施:患者因外傷后3小時余，伴頭痛，頭暈，嘔吐入院GCS評分15分，神清，雙瞳孔無異常，右眼瞼青紫腫脹，全身存在皮膚擦傷，予消毒處理，跌倒墜床評分45分，存在跌倒墜床風(fēng)險，予加強(qiáng)防護(hù)，床欄應(yīng)用，安全告知，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用病情介紹手術(shù):無檢查:cT檢查

診斷印象2017/9/27左側(cè)額頂葉腦挫裂傷，左側(cè)額顳顱板下薄層硬膜下血腫考慮，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血，右側(cè)額框部，頂枕部軟組織腫脹

2017/10/9雙側(cè)額葉挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，枕骨、頂骨、篩骨多發(fā)骨折

護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效2.顱內(nèi)感染的危險3.體溫調(diào)節(jié)無效4.意識障礙5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6.壓瘡7.潛在并發(fā)癥（腦疝、肺部感染，泌尿系感染，壓瘡）8.焦慮護(hù)理措施P1:清理呼吸道無效I1:保持室內(nèi)清潔、維持室溫在18-22度，濕度50%-60%，避免空氣干燥I2:密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小時記錄一次I3:監(jiān)測體溫，每4小時一次I4:保持呼吸道通暢:①隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物②翻身時給予拍背，以使呼吸道痰痂脫落，便于引流③吸痰前給予純氧或高流量氧氣吸入，每次吸痰時間﹤15秒，防止腦缺氧④痰液粘稠時，遵醫(yī)囑給予氣道濕化或霧化治療O:患者呼吸道保持通暢護(hù)理措施P2:顱內(nèi)感染的危險

I1:嚴(yán)格無菌操作，每日定時傾倒引流液。

I2:頭部敷料保持清潔干燥，定時更換敷料。

I3:嚴(yán)密觀察引流液顏色，形狀，量。①正常的腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性，隨后逐漸呈淡黃色。②如有大量鮮血引流出，或血性腦脊液顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，側(cè)提示有腦室出血③如腦脊液混濁或有絮狀物則提示有感染，遵醫(yī)囑給予抗感染治療O:患者在住院期間未發(fā)生顱內(nèi)感染護(hù)理措施P3:體溫調(diào)節(jié)無效I1:監(jiān)測體溫每4小時一次I2:體溫38-39℃給予頭部置冰袋，大血管處放置冰袋，降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被，超過39℃時給予冰毯機(jī)降溫。O:患者住院期間體溫正常護(hù)理措施P4:意識障礙I1:嚴(yán)密觀察患者意識I2:保持患者舒適體位，予以翻身扣背2小時一次I3:保持呼吸道通暢I4:預(yù)防繼發(fā)性損傷，以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床I5:做好生活護(hù)理O:患者未發(fā)生意識障礙護(hù)理措施P5:營養(yǎng)失調(diào)I1:定期評估患者營養(yǎng)狀況，如血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給配方；I2:根據(jù)患者的情況及時的給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，早期給予腸外營養(yǎng)，待患者胃出血停止后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察患者有無腹脹，胃潴留，便秘、腹瀉和大便的顏色形狀，當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時，應(yīng)當(dāng)預(yù)防營養(yǎng)液返流，嘔吐，誤吸O:患者住院期間未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施P6:壓瘡P1:避免局部組織長期受壓。勤觀察、勤翻身。（1）經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受壓力；（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；（3）正確使用石膏繃帶夾板固定；（4）應(yīng)用減壓敷料、床墊。I2:避免剪切力，摩擦力的作用。I3:避免潮濕、摩擦的刺激。勤擦洗、勤整理、勤更換。I4:改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。正氮平衡。護(hù)理措施I5:促進(jìn)局部血液循環(huán)。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理勤按摩50%乙醇或紅花酒精。I6:鼓勵患者活動。I7:增加患者及其家屬有關(guān)健康的知識。O:患者住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施P7:潛在并發(fā)癥

腦疝I1:床頭抬高30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫I2:密切觀察記錄患者的意識，瞳孔，生命體征，若出現(xiàn)兩慢以高應(yīng)警惕腦疝發(fā)生I3:觀察患者有無噴射狀嘔吐，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓高的癥狀，I4:遵醫(yī)囑采取降顱壓治療，如脫水，過度換氣，冬眠療法I5:避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素：呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等等。O:患者未發(fā)生腦疝護(hù)理措施P8:焦慮I1:積極主動關(guān)心病人I2:為病人提供有利于治療或康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心I3:盡量滿足病人的各種需要O:患者焦慮情況減輕相關(guān)知識顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的正常值5-15mmhg輕度增高15-20mmh

中度升高20-40mmhg重度升高﹥40mmhg測定方法：硬膜外測定法硬膜下測定法腦室測定法相關(guān)知識顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙隨著ICP的持續(xù)升高，發(fā)生腦干移位，缺血及腦疝形成，臨床表現(xiàn)為兩慢一高，最后發(fā)生昏迷和呼吸停止相關(guān)知識ICP升高的治療1，降低腦血容量①保持呼吸道通暢，避免缺氧和CO2蓄積，因?yàn)槿毖鹾虲O2都可引起腦血管擴(kuò)張②適當(dāng)過度通氣，PaCO2維持在25-30mmhg，可產(chǎn)生腦血管收縮③頭部抬高30度，利于靜脈回流，避免咳嗽、躁動及氣道壓力高引起的胸腔內(nèi)壓力升高，應(yīng)用PEEP時，應(yīng)以最低PEEP達(dá)到最好氧和效果④積極治療高血壓、疼痛、惡心嘔吐及煩躁不安相關(guān)知識2、減少顱腔內(nèi)容積 ①滲透性降低：甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，促使水從腦組織向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少腦容積，注藥后10-15min起效，30min達(dá)高峰，1hICP開始回升，4-8h達(dá)治療前水平②利尿常用為速尿，可減少腦脊液的產(chǎn)生，并使血液濃縮和滲透壓升高，5-10min起效,1-2h達(dá)高峰，與甘露醇合用效果更佳③激素可防治因腫瘤引起的腦水腫，改善顱內(nèi)順應(yīng)性降低顱內(nèi)壓，但治療因創(chuàng)傷或缺氧引起的腦水腫效果不佳，起效慢，一般不用于急性顱內(nèi)壓增高治療相關(guān)知識3、減少腦脊液的容量①腦脊液引流，可有腦室和腰大池引流②低溫：體溫降低不僅可以減少腦血容量，并能減少腦脊液的形成，隨著體溫的降低，腦脊液形成呈直線下降，體溫降低5-8℃時，腦脊液生成率降低達(dá)60%③其他藥物，如醋氮酰胺、類固醇等可以減慢腦脊液的分泌速度相關(guān)知識治療1.非手術(shù)治療絕大多數(shù)輕、中型及重型顱腦損傷病人多以非手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療主要包括顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、呼吸道處理、腦血管痙攣防治、常見并發(fā)癥的治療、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂處理、抗菌藥物治療、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等。2.手術(shù)治療顱腦損傷手術(shù)治療原則救治病人生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。手術(shù)治療主要針對開放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥或后遺癥。主要手術(shù)方式有大骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、凹陷性骨折整復(fù)術(shù)和顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。相關(guān)知識健康教育（1）顱腦