第7章-護理程序課件

護理學導論第7章-護理程序第七章護理程序

教學目標教學內容教學小結課堂練習閱讀建議第7章-護理程序教學目標掌握護理程序及護理診斷的概念掌握護理程序的步驟掌握護理評估、護理診斷、護理計劃的內容；能夠正確書寫護理診斷、護理目標掌握護理實施、護理評價的工作內容；能夠正確實施護理措施熟悉護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；熟悉護理程序的特點熟悉護理診斷、護理目標的正誤判斷了解護理程序的發(fā)展史第7章-護理程序情景導入李女士，32歲。主因怕熱、多汗、心悸、消瘦6個月，加重2周，于8時30分入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)體重下降、怕熱、多汗、心慌、脾氣暴躁，食量增加，大便2～4/d，近2周來心慌加重，寫字時出現(xiàn)手抖。門診以“甲狀腺功能亢進”收住院。護士小張接診第7章-護理程序情景導入護士小張接診后收集到病人哪些有價值的資料？上述情景中病人存在的主要護理問題是什么？請根據(jù)上述資料，針對病人存在的健康問題列出相應的護理診斷請針對首優(yōu)問題制定護理計劃

第7章-護理程序教學內容第一節(jié)概述第二節(jié)護理評估第三節(jié)護理診斷第四節(jié)護理計劃第五節(jié)護理實施第六節(jié)護理評價第7章-護理程序第一節(jié)概述第7章-護理程序第一節(jié)概述一護理程序的概念及發(fā)展歷史二護理程序的相關理論基礎第7章-護理程序一、護理程序的概念及發(fā)展歷史（一）護理程序的概念護理程序（nursingprocess）是一種有計劃、系統(tǒng)而科學的護理工作方法，目的是確認和解決服務對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應第7章-護理程序（一）護理程序的概念護理評估（nursingassessment）護理診斷（nursingdiagnosis）護理計劃（nursingplanning）護理實施（nursingimplementation）護理評價（nursingevaluation）第7章-護理程序（一）護理程序的概念護理評估（nursingassessment）：是護理程序的第一步，是有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集服務對象生理、心理、社會、精神及文化方面的健康資料，并進行整理以發(fā)現(xiàn)和確認其健康問題第7章-護理程序（一）護理程序的概念護理診斷（nursingdiagnosis）是在評估基礎上對所收集的資料進行分析，從護理的角度描述服務對象的健康問題護理計劃（nursingplanning）是針對護理診斷所涉及的健康問題制定出一系列預防、消除或減輕這些問題的護理措施及方法，包括排列護理診斷的順序、確定預期目標、制定護理措施及書寫護理計劃

第7章-護理程序（一）護理程序的概念護理實施（nursingimplementation）

是護士及服務對象按照護理計劃共同參與實踐護理活動的過程護理評價（nursingevaluation）是將服務對象對護理活動的反應、護理效果與預期的護理目標進行比較，以評價目標完成情況第7章-護理程序（二）護理程序的發(fā)展歷史1955年，護理學家莉迪亞?海爾（LydiaHall）第一次描述了護理是一個程序過程1961年奧蘭多（Orlando）撰寫了《護士與患者的關系》一書，首次使用了“護理程序”一詞1973年，美國護士會（AmericanNursesAssociation，ANA）規(guī)定護理程序包括評估、診斷、計劃、實施及評價五個步驟，并將其列入護理實踐標準

第7章-護理程序（二）護理程序的發(fā)展歷史1977年美國護理學會發(fā)表正式聲明，使護理程序走向合法化20世紀80年代初，美籍華裔學者李式欒博士來華講學，將美國的“PrimaryNursing”護理分工制度引入中國，后譯為“責任制護理”1994年美籍華裔學者袁劍云博士來華講學

第7章-護理程序控制論系統(tǒng)論壓力與適應理論需要理論信息論以及解決問題論成長與發(fā)展理論理論基礎二、護理程序的相關理論基礎第7章-護理程序第二節(jié)護理評估第7章-護理程序一、收集資料（一）資料的來源1.服務對象2.家屬及重要影響人3.其他醫(yī)務人員4.病歷和記錄5.醫(yī)療護理文獻

第7章-護理程序一、收集資料（二）資料的內容

1.一般資料

2.生活狀況及自理程度

3.健康檢查

4.心理社會資料第7章-護理程序

（三）資料的分類資料按來源分為兩類——主觀資料和客觀資料主觀資料：即病人的主訴，是指服務對象對自己健康狀況的認知和體驗。如“我頭暈”、“胸痛”、“我感覺緊張”等客觀資料：指檢查者通過觀察、交談、體格檢查和實驗室檢查等方法獲得的有關服務對象健康狀況的資料。如發(fā)熱、血壓升高等一、收集資料第7章-護理程序（三）資料的分類資料按時間分為兩種——既往資料和現(xiàn)在資料既往資料：是指與服務對象過去健康狀況有關的資料。如過去手術經驗、吸煙史、常用避孕方法、血糖狀況等現(xiàn)在資料：是指與服務對象現(xiàn)在健康狀況有關的資料。如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、排泄狀況等一、收集資料第7章-護理程序一、收集資料（四）收集資料的方法

1.交談

2.觀察

3.健康評估

4.查閱資料第7章-護理程序一、收集資料（五）核實資料1.核實主觀資料主觀資料常來源于服務對象的主觀感受，不可避免地會出現(xiàn)一定偏差，需要用客觀資料對主觀資料進行核實2.澄清含糊資料如果在資料收集整理過程中，發(fā)現(xiàn)有些資料內容不夠完整或不夠確切，應進一步進行取證和補充，以保證資料的完整性及準確性第7章-護理程序二、整理資料按Maslow的需要層次論分類按MajoryGordon的11個功能性健康型態(tài)分類按人類反應型態(tài)分類第7章-護理程序（一）依據(jù)馬斯洛需要層次進行分類1.生理的需要如體溫升高、心動過速、腹痛、水樣便等2.安全的需要如對醫(yī)院環(huán)境的陌生，夜間睡眠需開燈，術前精神緊張，走路易摔倒等3.愛與歸屬的需要如病人害怕孤獨，希望有親友來探望等4.尊重的需要如病人說“你們怎么用這種口氣和我說話”，“你們應該征求我的意見”等5.自我實現(xiàn)的需要如擔心住院會影響工作、學習，無法實現(xiàn)自己的理想等第7章-護理程序（二）依據(jù)功能性健康形態(tài)整理分類健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認識-感知型態(tài)自我認識-自我概念型態(tài)角色-關系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)舒適成長和發(fā)展第7章-護理程序（三）依據(jù)人類反應形態(tài)分類法Ⅱ分類

交換溝通關系賦予價值選擇移動感知認識感覺/情感第7章-護理程序三、記錄資料

記錄時應遵循全面、客觀、準確、及時的原則，并符合醫(yī)療護理文件書寫要求。應將所有收集的資料記錄下來，注意保持資料的原始性。記錄的資料要反映事實，不要帶有自己的主觀判斷和結論，應客觀地記錄病人的所說和臨床所見第7章-護理程序第三節(jié)護理診斷第7章-護理程序護理診斷的概念

1護理診斷的分類

2護理診斷的陳述

3合作性問題

4護理診斷書寫的注意事項

5第三節(jié)護理診斷

第7章-護理程序一、護理診斷的概念護理診斷（nursingdiagnosis）是關于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期的結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應能通過護理職能達到

第7章-護理程序二、護理診斷的分類1.現(xiàn)存的護理診斷

是對個人、家庭或社區(qū)服務對象進行評估時發(fā)現(xiàn)目前已存在的健康問題或反應的描述

2.潛在的護理診斷

是對易感的個人、家庭或社區(qū)服務對象的健康狀況或生命過程目前尚未發(fā)生的，但有危險因素存在，若不加以預防處理，就極有可能發(fā)生的健康問題反應的描述

第7章-護理程序二、護理診斷的分類3.健康的護理診斷

是對個體、家庭或社區(qū)服務對象具有的達到更高健康水平潛能的描述

4.綜合的護理診斷

是指一組由某種特定的情緒或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護理診斷

第7章-護理程序三、護理診斷的陳述（一）護理診斷的組成名稱：是對護理對象的健康狀況的概括性描述定義：是對名稱（護理診斷）的一種清晰的、準確的描述，并以此與其他診斷相區(qū)別例如：體溫過高的定義是個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)第7章-護理程序三、護理診斷的陳述（一）護理診斷的組成診斷依據(jù)：是指作出該護理診斷的臨床判斷標準。根據(jù)資料在診斷中所起的作用分為主要依據(jù)：指證實該診斷所應具有的一組癥狀和體征及有關病史次要依據(jù)：指證實該診斷多數(shù)情況下會出現(xiàn)的癥狀、體征和病史相關因素：是指引發(fā)服務對象健康問題的原因或情境

常見因素包括病理、生理、治療、情境、心理、年齡等方面

第7章-護理程序（二）護理診斷的陳述護理診斷的陳述結構要素有健康問題（problem）癥狀或體征（symptomsorsigns）原因（etiology）三、護理診斷的陳述第7章-護理程序護理診斷主要有以下三種陳述方式1.三部分陳述

即PES公式或PSE公式。例如，體溫過高（P）：口溫39℃（S）：與肺部感染有關（E）三、護理診斷的陳述第7章-護理程序護理診斷主要有以下三種陳述方式2.兩部分陳述即PE公式，只有護理診斷名稱和相關因素，而沒有臨床表現(xiàn)。例如，有皮膚完整性受損的危險（P）：與長期臥床有關（E）3.一部分陳述只有P，多用于健康的護理診斷。例如，母乳喂養(yǎng)有效（P）

三、護理診斷的陳述第7章-護理程序四、合作性問題合作性問題是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護士進行監(jiān)測，并需要與其他醫(yī)務人員共同處理以減少發(fā)生的問題的描述。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥：XXXX”第7章-護理程序四、合作性問題內容護理診斷醫(yī)療診斷適用對象核心內容問題狀態(tài)決策者職責可變程度數(shù)量陳述方式(舉例）個人、家庭、社區(qū)對生命過程或健康問題的反應現(xiàn)存的或潛在的護理人員制訂和實施護理干預計劃因反應不同而改變多個PES/PE/P（皮膚完整性受損與長期臥床有關）個體疾病狀態(tài)或病理改變多為現(xiàn)存的醫(yī)療人員診斷、治療一經確立多不改變一般只有一個特定疾病名稱或專有名詞（壓瘡）護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

第7章-護理程序五、護理診斷書寫的注意事項1.使用統(tǒng)一的護理診斷名稱，所列名稱應明確、規(guī)范2.一個護理診斷針對一個健康問題，一個病人可有多個護理診斷，并隨病情發(fā)展而變化3.避免與護理目標、措施、醫(yī)療診斷相混淆4.護理診斷應明確相關因素第7章-護理程序五、護理診斷書寫的注意事項5.護理診斷“知識缺乏”的陳述方式較特殊，其陳述方式為“知識缺乏：缺乏XX的知識”6.避免使用可能引起法律糾紛或有關價值判斷的語句7.應是護理職責范疇內能夠予以解決或部分解決的第7章-護理程序第四節(jié)護理計劃第7章-護理程序護理計劃第7章-護理程序一、護理診斷排序（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序

當服務對象出現(xiàn)多個護理診斷或者問題（包括合作性問題）時，需要先對這些護理診斷/問題進行排序，以便根據(jù)問題的輕、重、緩、急來安排護理工作。護理問題在優(yōu)先次序上可分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題和次優(yōu)問題三類第7章-護理程序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題指雖然不直接威脅生命，但能導致身體上的不健康或情緒上變化的問題

指對生命威脅最大，需要立即解決的問題

指個人在應對發(fā)展和生活變化時所遇到的問題，這些問題與特定的疾病或其預后并不直接相關

（一）排列護理診斷的優(yōu)先順序第7章-護理程序排列原則3.排序時考慮服務對象的主觀需求

1.優(yōu)先解決危及病人生命的問題4.排序不是固定不變的

2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要

（二）排列護理診斷的原則第7章-護理程序二、確定護理目標預期目標也稱預期結果，是護士期望服務對象接受照護之后能夠達到的健康狀態(tài)或行為的改變。預期目標針對護理診斷而提出，是選擇護理措施的依據(jù)，也是評價護理措施的標準。每個護理診斷都應有相應的預期目標第7章-護理程序短期目標

是指在較短的時間內（一般指一周）能夠達到的目標例：每周體重減輕0.5公斤長期目標

是指需要相對較長時間（數(shù)周、數(shù)月）才能達到的目標例：六個月內體重減輕5公斤（一）目標的種類第7章-護理程序主語+謂語+行為標準+條件、時間狀語如：狀語主語謂語行為標準三日后病人拄拐行走50米

狀語（二）目標的陳述方式第7章-護理程序目標應以服務對象為中心目標應具有明確的針對性和單一性目標應切實可行目標應具體、便于評價實現(xiàn)預期目標的過程需要服務對象的積極合作

目標應具有時限性潛在并發(fā)癥是合作性問題，護士只能監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展

（三）確定預期目標的注意事項第7章-護理程序三、制定護理措施護理措施（nursingintervention）也稱為護理干預，是護士幫助服務對象實現(xiàn)預期目標的具體實施方法，規(guī)定了解決健康問題的護理活動的方式與步驟。制定護理措施的過程需要護士針對護理診斷，結合服務對象的具體情況，運用評判性思維與護理專業(yè)知識和實踐經驗做出決策第7章-護理程序獨立性護理措施合作性護理措施依賴性護理措施（一）護理措施的分類分類

護士不依賴醫(yī)囑，而是運用護理知識和技能可獨立完成的護理活動

護士與其他醫(yī)務人員共同合作完成的護理活動

護士執(zhí)行醫(yī)囑的護理活動

第7章-護理程序（二）護理措施的內容主要包括病情觀察、基礎護理、飲食護理、護理體檢及手術前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對癥護理等。重點放在促進健康、維持功能正常、預防功能喪失、滿足人的基本需要，預防、減低或限制不良反應第7章-護理程序（三）制定護理措施的注意事項護理措施應具有科學依據(jù)護理措施應有針對性護理措施應切實可行護理措施應保證服務對象的安全護理措施應具體、明確、全面鼓勵服務對象參與護理措施的制定

第7章-護理程序四、書寫護理計劃護理計劃是將護理診斷、目標、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護理文件。書寫護理計劃有利于醫(yī)療團隊成員之間的溝通，便于分配工作時間與資源，并有助于提高護理質量第7章-護理程序第五節(jié)護理實施第7章-護理程序護理實施實施護理實施前的準備實施過程的舉措實施后的記錄第7章-護理程序一、實施前的準備1.重新評估2.審閱和修改3.分析所需知識和技能4.預測可能的并發(fā)癥及預防措施5.組織實施計劃的資源

第7章-護理程序二、實施過程的舉措（一）實施過程將所計劃的護理活動加以組織、落實執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護理有機結合解答服務對象及家屬的咨詢問題及時評價實施的效果及護理質量繼續(xù)收集資料不斷補充和修正護理計劃與其他醫(yī)務人員保持良好關系，做好交班工作第7章-護理程序二、實施過程的舉措（二）實施方法操作管理教育咨詢記錄與報告第7章-護理程序三、實施后的記錄（一）護理記錄的內容包括實施護理措施后服務對象、家屬的反應及護士觀察到的效果，服務對象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化，所采取的治療和護理措施，服務對象的身心需要及其滿足情況，各種癥狀、體征，器官功能的評價，服務對象的心理狀態(tài)等第7章-護理程序1.PIO的格式P——ProblemI——InterventionO——Outcome2.SOAPIE格式3.DAR格式

4.PIE格式

（二）護理記錄的方法第7章-護理程序第六節(jié)護理評價第7章-護理程序一、護理評價的目的二、護理評價的過程三、護理質量的評價護理評價第7章-護理程序一、護理評價的目的1.了解服務對象對健康問題的反應2.驗證護理效果3.調控護理質量4.為科學制訂護理計劃提供依據(jù)

第7章-護理程序二、護理評價的過程（一）建立評價標準

根據(jù)護理程序的基本理論與原則，選擇能驗證護理診斷及護理目標實現(xiàn)的可觀察、可測量的指標作為評價標準。計劃階段所確定的預期目標可作為護理效果評價的標準第7章-護理程序二、護理評價的過程（二）收集資料

護士可根據(jù)評價標準和評價內容，通過直接訪談、檢查、評估服務對象，訪談家屬及翻閱病歷等方式收集相關主客觀資料。護理評估與護理評價兩者收集資料的方法相似，但目的不同，前者是將收集的資料與正常值比較；后者則是將收集的資料與預期目標做比較第7章-護理程序二、護理評價的過程（三）評價效果

1.列出實施護理措施后服務對象實際行為或反應變化

2.將服務對象的反應與預期目標比較，判斷預期目標實現(xiàn)的程度，包括（1）預目標完全實現(xiàn)（2）預期目標部分實現(xiàn)（3）預期目標未實現(xiàn)第7章-護理程序預期目標執(zhí)行措施后患者反應實現(xiàn)程度病人一周后能行走50m病人已能走50m完全實現(xiàn)病人能走20m部分實現(xiàn)病人拒絕下床或行走無力未實現(xiàn)（三）評價效果評價效果第7章-護理程序（四）重審護理計劃1.在評價的基礎上，對目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)的原因進行分析，找出問題之所在（1）所收集的基礎資料是否真實、全面、準確（2）護理診斷是否正確（3）預期目標是否合適（4）護理措施是否有針對性且得到有效落實（5）服務對象及家屬是否積極配合（6）病情是否已經改變？原定計劃是否失去有效性第7章-護理程序（四）重審護理計劃2.對健康問題重新估計后，做出全面決定。一般有以下四種可能

（1）停止（2）繼續(xù)（3）取消（4）修訂第7章-護理程序三、護理質量的評價護理評價雖然是護理程序的最后步驟，但并不代表必須到護理的最終階段才能評價。評價可按時間分為以下幾類及時評價：護士實施護理程序的每一個步驟或每一項護理措施后，根據(jù)服務對象的反應及病情變化進行評價階段評價：主管護士進行一個階段的工作之后進行的評價最