乳腺癌規(guī)范化診治課件

乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化診治〔1〕杭州市第一人民醫(yī)院腫瘤外科丁金旺國外指南NCCN指南ASCO指南St.Gallen指南國內(nèi)乳腺癌治療指南NCCN共識分類

分類證據(jù)水平共識程度1高一致2A較低一致2B較低不一致3任意有較大分歧除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)2A類共識！乳腺的解剖生理根底乳腺位于胸大肌淺面，約在第2和第6肋骨水平的淺筋膜淺、深層之間。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窩〔Spence腋尾〕。乳腺有15—20個腺葉，每一腺葉分成很多腺小葉，乳腺小葉由小乳管和腺泡組成，是乳腺的根本單位。每一腺葉有其單獨的導(dǎo)管(乳管)，腺葉和乳管均以乳頭為中心放射狀排列。小乳管匯至乳管，乳管開口于乳頭。cooper韌帶。乳腺縱面解剖

1．乳暈

2．輸乳管竇

3.輸乳管

4．輸乳小管

5．乳腺小葉

6.乳房懸韌帶

7．胸大肌

8.胸小肌

9．鎖骨

10．肋骨乳腺淋巴引流〔四條途徑〕腋窩途徑〔最主要〕胸大肌外緣→腋窩→鎖骨下→鎖骨上胸肌間內(nèi)乳途徑肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)〔內(nèi)乳淋巴結(jié)〕交通支雙乳交通支其他腹直肌鞘肝鐮狀韌帶乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床分組Berg從乳腺癌的轉(zhuǎn)移特點及病理學(xué)角度出發(fā)，在臨床上以胸小肌為標(biāo)記三分腋淋巴結(jié)：I組〔下群、胸小肌外側(cè)〕：胸小肌下緣的所有淋巴結(jié)II組〔中群、胸小肌后〕：胸小肌上下緣的淋巴結(jié)III組〔上群、鎖骨下〕：胸小肌上緣的所有淋巴結(jié)乳腺癌流行病學(xué)根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料：2000年全球女性乳腺癌的新發(fā)病例超過100萬，死亡超過40萬；標(biāo)化發(fā)病率為35.66/10萬，標(biāo)化死亡率為12.51/10萬。從全世界范圍看，乳腺癌已成為全球女性首發(fā)的惡性腫瘤，且其發(fā)病數(shù)每年以2%的速度遞增。從區(qū)域看，北美〔美國〕、歐洲等地為高發(fā)區(qū)，亞洲〔中國、日本〕、非洲為低發(fā)區(qū)。以女性居多，男性罕見。女性發(fā)病率比男性高達(dá)100倍以上。乳腺癌發(fā)病率根本上隨年齡逐年上升。2000年世界標(biāo)化發(fā)病率：35.66/10萬2021NCCN指出：據(jù)美國癌癥協(xié)會〔ACS〕估計，美國2021年確診的新發(fā)病例將有184，450例，死于乳腺癌的患者將于40，930例。另有67，770例將于同年被診為原位乳腺癌。乳腺癌是美國婦女最常見的惡性腫瘤，是僅次于肺癌的第二位癌癥死亡原因。在過去的幾十年里，美國乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，而死亡率而呈現(xiàn)下降趨勢。美國概況Copyright?2021AmericanCancerSocietyFromJemal,A.etal.CACancerJClin2021;58:71-96.TenLeadingCancerTypesfortheEstimatedNewCancerCasesandDeaths,bySex,UnitedStates,2021Copyright?2021AmericanCancerSocietyFromJemal,A.etal.CACancerJClin2021;58:71-96.AnnualAge-adjustedCancerIncidenceRates*forSelectedCancersbySex,UnitedStates,1975to2004Copyright?2021AmericanCancerSocietyFromJemal,A.etal.CACancerJClin2021;58:71-96.AnnualAge-adjustedCancerDeathRates*AmongFemalesforSelectedCancers,UnitedStates,1930to2004我國概況我國屬乳腺癌低發(fā)區(qū)，但近幾十年發(fā)病率呈上升趨勢〔2%速度〕，沿海大城市的乳腺癌發(fā)病率已居女性腫瘤中的第一位，發(fā)病率以上海為最高。近年來上海乳腺癌發(fā)病率超過50/10萬人。我國近年來乳腺癌的死亡率為3.5/10萬人，死亡率上升沒有發(fā)病率上升的速度快。我國乳腺癌發(fā)病年齡較北美及歐洲早，大約提早10~15年，發(fā)病頂峰以45~55歲左右為主。乳腺癌病因〔1〕NCCN指出，盡管絕大多數(shù)乳腺癌病因尚未明確，但許多危險因素已經(jīng)被明確，包括：1、女性性別，男女發(fā)病率之比=1：1002、年齡增大〔見以下圖〕3、家族中有年輕時患乳腺癌的情況4、月經(jīng)初潮早5、絕經(jīng)晚6、生育頭胎的年齡過大〔高齡生產(chǎn)〕7、長期的激素替代治療8、既往接受過胸壁放療9、良性增生性乳腺疾病10、諸如BRCA1/2等基因的突變除女性和年齡增大外，其他只與少數(shù)乳癌有關(guān)乳腺癌病因〔2〕乳腺癌的診斷方法乳腺癌的診斷方法比較多，主要有鉬靶攝片、乳腺B超、乳腺MRI、乳管鏡、穿刺活檢等。其中，鉬靶攝片和乳腺B超檢查相結(jié)合是目前國際上廣泛使用的乳腺檢查方法。因此，NCCN將這兩種檢查方法作為浸潤性乳腺癌必選檢查。乳腺X線攝片〔鉬靶片1〕特點：1、鉬靶X線屬于軟射線，可以較好顯示乳腺內(nèi)各種軟組織以及異常密度改變，尤其適用于35歲以上的中老年婦女，如絕經(jīng)后女性；70年代以來成為最常用的乳腺臨床檢查、普查及篩查方法；通常有軸位、側(cè)斜位兩種，有時用側(cè)位。2、大量證據(jù)證實鉬靶攝片是目前發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌的最有效方法，可以降低受檢人群的死亡率；3、缺乏：乳腺體積較小、乳腺致密型效果不佳，檢查時需要擠壓有疼痛不適乳腺X線攝片〔鉬靶片2〕典型表現(xiàn)：1、成簇細(xì)小的鈣化灶，有時又稱沙粒樣鈣化；2、腫塊質(zhì)地不均勻，結(jié)構(gòu)扭曲；3、邊緣不整，可見毛刺、星芒狀或蟹足影；4、同側(cè)腋窩可見融合的腫大淋巴結(jié)。乳腺微小鈣化灶，病理證實：提示導(dǎo)管原位癌病理：浸潤性導(dǎo)管癌乳腺B超〔1〕特點：1、適合乳腺體積不大、腺體比較致密的年輕女性，妊娠期、哺乳期女性也可平安使用〔無創(chuàng))；2、對乳腺囊性還是實性腫瘤鑒別意義很大，能檢出2mm的囊腫和腫瘤；3、可清晰顯示乳腺解剖層次及細(xì)微病灶，可明確定位4、可清晰顯示腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)，尤其對肥胖、臨床捫診困難者；5、缺乏：對設(shè)備要求高；對醫(yī)生要求比較高，主觀性強(qiáng)；對微小鈣化顯示不佳。乳腺良性、惡性病變的超聲鑒別點典型圖像鈣化乳腺MRIMRI對鑒別軟組織腫瘤有特別意義，尤其可通過造影劑增強(qiáng)后的時間－信號強(qiáng)度曲線幫助腫瘤定性診斷。缺乏：1、需要一個專業(yè)的乳腺影像團(tuán)隊；2、需要使用乳腺專用線圈；3、費用較昂貴〔700~800元〕；4、檢查有一定創(chuàng)傷性。乳腺MRI適應(yīng)癥2021NCCN指出：1、用于分期評估以確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍、是否存在多灶或多中心性腫瘤、初診時篩選對側(cè)乳腺腫瘤〔2B類〕；2、評估新輔助治療前后腫瘤范圍、緩解情況及是否可以保乳；3、有助于在鉬靶提示的致密乳腺中尋找其他病灶；4、尋找腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺癌患者原發(fā)腫瘤〔隱匿性乳腺癌〕，X線、B超及體檢無法發(fā)現(xiàn)腫塊的乳頭Paget病的原發(fā)腫瘤時間-信號強(qiáng)度曲線三種表現(xiàn)類型：I型〔流出型或廓清曲線〕：多見于惡性腫瘤早期強(qiáng)化，早期下降〔快進(jìn)快出〕II型〔平臺型曲線〕；良惡性腫瘤均有可能早期強(qiáng)化，緩慢下降III型〔線性型曲線〕：多見于良性腫瘤持續(xù)強(qiáng)化單獨使用時間－信號曲線診斷敏感性特異性準(zhǔn)確性91％83％86％ⅠⅡⅢ乳腺癌6％16％78％纖維瘤83％11.5%5.5％文獻(xiàn)報道乳管鏡適應(yīng)癥：臨床上有自發(fā)性乳頭溢液均應(yīng)行乳管鏡檢查。1、各種顏色的乳頭溢液患者，尤其是血性溢液、黃色溢液和清水樣溢液患者；2、不伴乳頭溢液的乳暈區(qū)腫物。NCCN指南建議各期乳腺癌處置之前〔尤其是乳腺癌新輔助治療〕均需要行病理檢查，需要明確ER、PR、HER2狀況，臨床上要實現(xiàn)這一目標(biāo)主要通過穿刺活檢實現(xiàn)。主要有兩種方法：1、細(xì)針穿刺活檢〔FNA〕2、粗針穿刺活檢〔NCB〕細(xì)針穿刺活檢細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查，即FNA〔fineneedleaspiration〕。該方法應(yīng)用于乳腺腫瘤的診斷已有100多年歷史，方法是用帶針的注射器吸取細(xì)胞，吸出的血和細(xì)胞成分被迅速轉(zhuǎn)移至載玻片上，制成薄層的細(xì)胞涂層。優(yōu)點：簡便、微創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、罕見針道轉(zhuǎn)移。缺陷：存在假陽性〔一般0.1-1%，一般小于0.5%〕和假陰性率〔10-20%〕，缺乏組織結(jié)構(gòu)診斷難度加大〔不能區(qū)分原位癌和浸潤性癌，也不能提供多中心癌的線索〕，難以行免疫組織化學(xué)法檢查。粗針穿刺活檢乳腺病理學(xué)評估對于病理學(xué)評估，NCCN強(qiáng)調(diào)：1、臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師應(yīng)有充分的溝通：病史，既往活檢及胸部放療，生育情況，活檢組織特點〔臨床可及、乳腺攝片發(fā)現(xiàn)、有無微小鈣化灶〕，淋巴結(jié)情況，皮膚是否有炎性改變，既往治療如放、化療等。2、病理報告采用一致的、沒有歧義的報告標(biāo)準(zhǔn)。乳腺組織病理學(xué)類型分類標(biāo)準(zhǔn)CSCO乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕推薦使用2003年版?WHO乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學(xué)分類?NCCN乳腺組織學(xué)類型國內(nèi)分類國內(nèi)分類目前最具代表性的2001年中國腫瘤病理學(xué)分類中的乳腺癌病理組織學(xué)分類。該分類以形態(tài)學(xué)為根底，即反映乳腺癌的生物學(xué)特性和預(yù)后，也反映乳腺癌發(fā)生開展過程中不同的階段，具有中古特色和代表性，具有較高的使用價值。2001年中國乳腺癌病理組織學(xué)分類組織學(xué)分級NCCN指出：所有浸潤性乳腺癌〔髓樣癌除外〕都應(yīng)分級，推薦使用“Nottingham聯(lián)合組織學(xué)分級〞。該分級由形態(tài)學(xué)決定，包括腺管形成的程度、細(xì)胞核的多形性以及核分裂數(shù)的數(shù)目。每項評分從1分〔良好〕至3分〔差〕，然后將分?jǐn)?shù)相加，評出3個等級：3~5分為1級，6~7分為2級，8~9分為3級。乳腺癌TNM分期目前國際上最新的版本是2003年AJCC(美國癌癥聯(lián)合會)和UICC(國際抗癌聯(lián)盟)聯(lián)合發(fā)布的第6版乳腺癌TNM分期系統(tǒng)。該版本對原發(fā)腫瘤〔T〕、區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕的評估做了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化的描述。該分期主要有臨床分期〔cTNM〕及病理分期〔pTNM〕兩種。該分期前應(yīng)有病理確診，且該分期僅針對癌。原發(fā)腫瘤分類〔例如病灶已切除〕原發(fā)腫瘤分類的補(bǔ)充說明〔1〕1、原發(fā)腫瘤的分期定義，不管臨床還是病理標(biāo)準(zhǔn)都一樣。假設(shè)體檢獲得，那么只做T1,T2或T3來表示。假設(shè)其他途徑如鉬靶或病理，那么需用到T1亞分類，需精確到0.1cm。2、原位癌劃分不管大小，只要沒有浸潤成分就歸為Tis。再劃分為導(dǎo)管原位癌(DCIS)或小葉原位癌(LCIS)時，既有DCIS又有LCIS的病例歸為DCIS。3、微小浸潤〔T1mic〕指癌細(xì)胞突破基底膜侵入鄰近周圍組織，但病灶最大直徑≤0.1cm；當(dāng)存在多個微小浸潤病灶時，以最大病灶的大小來對微小浸潤進(jìn)行分期(不能使用全部病灶的總和值)；應(yīng)注意多灶性微小浸潤的存在，因其與多發(fā)性浸潤癌有關(guān)聯(lián)。4、pT分類時，如一個腫瘤很有原位癌和浸潤癌兩種成分，應(yīng)以浸潤成分的測量值計算大小，要去除原位癌局部，如導(dǎo)管內(nèi)癌(原位癌)成分是4cm，而浸潤癌成分僅為0.5cm，那么腫瘤應(yīng)按0.5cm歸類為pT1a。原發(fā)腫瘤分類的補(bǔ)充說明〔2〕區(qū)域淋巴結(jié)臨床分類區(qū)域淋巴結(jié)病理分類區(qū)域淋巴結(jié)分類的補(bǔ)充說明(1)區(qū)域淋巴結(jié)分類的補(bǔ)充說明(2)3、病理學(xué)區(qū)域淋巴結(jié)分類(N分類)要求至少切除并檢查腋窩底部的淋巴結(jié)(I組)。對單個或多個前哨淋巴結(jié)的檢查結(jié)果也可用于病理分類。如分類僅依據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果，而其后無進(jìn)一步腋窩切除淋巴結(jié)的檢查結(jié)果，那么應(yīng)設(shè)(sn)前哨淋巴結(jié)檢查，例如pN1(sn)。4、區(qū)域淋巴結(jié)僅有孤立的腫瘤細(xì)胞(ITC)轉(zhuǎn)移的腫瘤分類為pN0；ITC是指單個腫瘤細(xì)胞或最大直徑≤0.2mm的微小腫瘤細(xì)胞團(tuán)；借助免疫組化或分子生物學(xué)方法通常可檢測到ITC，HE染色也可能觀察到。ITC通常不表現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移活性(如增生或間質(zhì)反響)。區(qū)域淋巴結(jié)分類的補(bǔ)充說明(3)5、第5版，沒有單獨區(qū)分鎖骨下淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第6版，只要鎖骨下淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移就歸屬到N3／pN3，反映了這組病例的不良預(yù)后。6、第5版，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被定義為M1(臨床Ⅳ期)。但實踐證明，這些病例假設(shè)無其他全身疾病的證據(jù)，經(jīng)聯(lián)合治療常獲長期生存，預(yù)后與Ⅲ期病例相似，因此新版將其重新劃歸為N3，并分出新的ⅢC期(任何T．N3M0)。區(qū)域淋巴結(jié)分類的補(bǔ)充說明(4)區(qū)域淋巴結(jié)分類的補(bǔ)充說明(5)8、目前將僅由RT-PCR檢測發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移歸為pN0，尚沒有足夠的證據(jù)說明它具有臨床重要性。9、如果同一淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)多個轉(zhuǎn)移灶(包括孤立腫瘤細(xì)胞)，深切后未發(fā)現(xiàn)病灶有連接，根據(jù)最大轉(zhuǎn)移灶的大小來歸類。如果無法確定，那么歸入較低的級別。10、如果原發(fā)瘤是浸潤性小葉癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶會很分散、孤立，不要誤認(rèn)為是孤立腫瘤細(xì)胞。11、腋窩脂肪中的每個腫瘤結(jié)節(jié)(>2mm)，即使看不到剩余淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，也等同于1個轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分類遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分類的補(bǔ)充說明M分類需要可靠的影像學(xué)資料，甚至組織病理學(xué)證實。臨床病史和檢查陰性足以說明該病例是M0，并不需要過于精細(xì)的影像學(xué)或其他檢查。目前的分期系統(tǒng)并不考慮隱性轉(zhuǎn)移灶，要盡量少用MX。2003新版TNM分期已不再將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為M1.乳腺癌分期乳腺癌分期的補(bǔ)充說明分子標(biāo)記物檢測NCCN建議浸潤性乳腺癌都應(yīng)明確ER、PR及HER2的狀態(tài)，并據(jù)此決定治療方案。ER、PR及HER2可經(jīng)免疫組化明確，局部患者的HER2狀態(tài)需要FISH或CISH驗證。ER、PR概況ER(雌激素受體)：定位于細(xì)胞核內(nèi)，文獻(xiàn)報道其陽性率約為60%～70%。PR(孕激素受體)：定位于細(xì)胞核內(nèi)，其表達(dá)率較ER略低。ER和PR屬于性激素受體〔HR〕，與雌孕激素結(jié)合后，激活某些基因的轉(zhuǎn)錄過程，使其在組織內(nèi)過表達(dá)，導(dǎo)致不可控制的細(xì)胞分裂，進(jìn)而形成惡性腫瘤。ER、PR測定采用免疫組化法測定，以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色，采用半定量法，分為“–〞陰性和“+～+++〞陽性4個級別。ERPRHER2癌基因概況是一種原癌基因，又稱cerbB-2或neu基因，位于染色體17q21，屬表皮生長因子受體〔EGFR〕家族成員，能編碼具有酪氨酸激酶活性的細(xì)胞膜蛋白，在細(xì)胞生長因子信號傳導(dǎo)通路中起關(guān)鍵作用，從而對細(xì)胞分化、增殖、遷移和存活等方面發(fā)揮重要的調(diào)控作用。目前文獻(xiàn)報道乳腺癌組織中Her-2表達(dá)率約為20％～30％。HER2測定HER2定位于細(xì)胞膜，免疫組化可作首次檢測。以浸潤性癌細(xì)胞細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色，采用半定量法，分為“–〞和“+～+++〞4個級別。目前國際上通常免疫組化結(jié)果+++定義為HER2陽性；-或+定義為HER2陰性；++屬于交界性結(jié)果，需要FISH或CISH確證。ASCO〔美國臨床腫瘤學(xué)會〕及CAP〔美國病理醫(yī)師協(xié)會〕于2006年12月11日發(fā)布了“HER2檢測臨床實踐指南〞。NCCN指南也對此確定了HER2檢測路線。HER2乳腺癌認(rèn)識的新觀念乳腺癌治療的新觀念乳腺癌的治療〔NSABP〕B-06試驗39.2%14.3%米蘭癌癥研究中心Milan-1試驗P<0.001,8.8%vs2.3%P<0.0018.8%2.3%P=1.041.7%41.21、多數(shù)臨床I、II、IIIA(T3N1M0)期——1類證據(jù)；2、局部新輔助治療后有緩解的III期。問題：0期〔DCIS)腫塊切除+放療，不腋清是保乳根治嗎？CSCO乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)(2OO8版)CSCO乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)(2OO8版)保乳禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥NCCN指南列出的禁忌癥保乳治療的絕對禁忌證：1、既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療者。2、活動性結(jié)締組織病，尤其注意硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的風(fēng)險者(NCCN列為相對禁忌癥〕。3、妊娠期患者(妊娠期患者在妊娠期內(nèi)禁行乳腺放療)。4、分布在兩個或兩個以上象限的多中心或多灶性病灶者。5、腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。CSCO乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)(2OO8版)CSCO乳腺癌診治指南與標(biāo)準(zhǔn)(2OO8版)該標(biāo)準(zhǔn)未對年齡、BRAC1/2基因情況做限定！CSCO2OO8版標(biāo)準(zhǔn)：保乳實施〔1〕CSCO2OO8版標(biāo)準(zhǔn)：保乳實施〔2〕CSCO2OO8版標(biāo)準(zhǔn)：保乳實施〔3〕腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)NCCN指南目前推薦I級或II級水平的淋巴結(jié)清掃，只有當(dāng)明顯腫大時才需III級水平的淋巴結(jié)清掃。腋窩清掃淋巴結(jié)數(shù)至少需要10個。目前已經(jīng)認(rèn)同：腋清的預(yù)后〔分期〕價值超出治療價值。2021年?Cancer?一項薈萃分析方法：該研究系統(tǒng)的MEDLINE檢索回憶了2000年1月~2007年1月間發(fā)表的臨床淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者腋窩去除與不去除的3項隨機(jī)試驗。作者薈萃分析了生存期、腋窩復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性病灶和同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)。結(jié)論：臨床淋巴結(jié)陰性的