腸內(nèi)營養(yǎng)04第三章：腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥和禁忌癥講解

第三章

腸內(nèi)營養(yǎng)的

適應(yīng)癥和禁忌癥主要內(nèi)容1.腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥2.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥3.腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則3.腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則4.腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)第一節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥YOURSITEHERE腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性主要決定小腸是否具有能吸收提供的各種營養(yǎng)素的功能。

如患者胃腸道功能允許而又可耐受，但原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足其營養(yǎng)需求，就應(yīng)考慮通過各種途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)。主要適應(yīng)證一、經(jīng)口攝食不足或禁忌二、胃腸道疾病三、術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充四、心血管疾病五、肝功能與腎功能衰竭六、先天性氨基酸代謝缺陷病一、經(jīng)口攝食不足或禁忌

不能經(jīng)口攝食：因口腔和咽喉炎癥或食管腫瘤手術(shù)后經(jīng)口攝食不足：營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如大燒傷、創(chuàng)傷、膿毒病、甲亢、癌癥及化療和放療時(shí)。又如厭食，蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良，抑郁癥，惡心或嘔吐時(shí)經(jīng)口攝食禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者

二、胃腸道疾病多種原發(fā)性胃腸道疾病，采用腸內(nèi)營養(yǎng)對治療有利。其主要優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)素較腸外營養(yǎng)齊全要素腸內(nèi)營養(yǎng)不需消化及非要素腸內(nèi)營養(yǎng)易消化腸內(nèi)制劑通過較短的或粘膜面積較小的腸道即可吸收可改變腸道菌群部分制劑無渣及無乳糖部分制劑對腸道與胰腺外分泌刺激較輕1．短腸綜合征：由于克羅恩病，腸系膜動脈或靜脈栓塞，腸扭轉(zhuǎn)而需要小腸切除患者，適當(dāng)階段采用或兼用EN，更有利于腸道發(fā)生代償性增生與適應(yīng)

2．胃腸道瘺：腸內(nèi)營養(yǎng)適用于提供的營養(yǎng)素不致從瘺孔流出的病人。要素腸內(nèi)營養(yǎng)較非要素腸內(nèi)營養(yǎng)更能降低瘺液的排出量，適用于低位小腸瘺，結(jié)腸瘺及遠(yuǎn)端喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺。高位胃和十二指腸瘺應(yīng)由空腸造口給以要素腸內(nèi)營養(yǎng)。至少近端有100cm功能良好的小腸的小腸瘺，可以由胃內(nèi)喂養(yǎng)。

3．炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎與克羅恩病病情緩解后，小腸功能適當(dāng)恢復(fù)，可耐受要素EN時(shí)，通過審慎連續(xù)管飼提供能量與蛋白質(zhì)

4．胰臟疾病：治療胰腺炎并發(fā)癥需開腹時(shí)，或病情不嚴(yán)重的胰腺炎病人在麻痹性腸梗阻消退后，采用空腸喂養(yǎng)，可減輕胰液外分泌

5．結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備：要素腸內(nèi)營養(yǎng)無渣，適用于結(jié)腸手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查與放射照像的準(zhǔn)備，可使腸道干凈、菌叢改變及降低感染

6．其他憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合征及頑固性腹瀉三、術(shù)前或術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充擇期手術(shù)的營養(yǎng)不良病人，于術(shù)前經(jīng)兩周腸內(nèi)營養(yǎng)，使代謝狀況得到改善。

腹部手術(shù)后24小時(shí)，小腸蠕動及吸收功能逐漸恢復(fù)正常。在主要手術(shù)完畢后放置空腸造口喂養(yǎng)管，術(shù)后可及時(shí)喂養(yǎng)。四、心血管疾病YOURSITEHERE

心臟病惡病質(zhì)時(shí)，如經(jīng)口攝入的能量不足1000kcal/d，則可腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。如低于500kcal/d，則應(yīng)采用全量腸內(nèi)營養(yǎng)以維持其代謝需要。五、肝功能與腎功能衰竭

YOURSITEHERE在肝功能或腎功能衰竭時(shí)，其食欲、消化、吸收能力明顯下降，嚴(yán)重影響患者正常進(jìn)食和營養(yǎng)素的攝入，此時(shí)可分別采用特殊專病使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以補(bǔ)充或替代經(jīng)口進(jìn)食。六、先天性氨基酸代謝缺陷病較為罕見。

由于基因突變導(dǎo)致的先天性氨基酸代謝缺陷病為對某種或多種氨基酸代謝障礙，嚴(yán)重影響患兒的營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育，此時(shí)需使用特殊制備的不含有相關(guān)禁忌氨基酸種類的配方制劑（奶粉），以提供患兒營養(yǎng)需要。第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥YOURSITEHERE腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥YOURSITEHERE由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙。完全性腸梗阻。無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)。高流量的小腸瘺。有可能增加機(jī)會性感染的情況則為管飼的相對禁忌證，如上顎-面部手術(shù)或抗腫瘤治療。倫理方面的考慮，如臨終關(guān)懷。YOURSITEHERE第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的協(xié)同與過渡腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用原則YOURSITEHERE上世紀(jì)七十年代，在PN應(yīng)用推動下，對腸道得以重新認(rèn)識：其不僅是消化、吸收器官，且具有免疫、營養(yǎng)代謝調(diào)理功能，對維持人體結(jié)構(gòu)和機(jī)能完整起重要作用。臨床上認(rèn)識和接受的基本原則：

Ifthegutworks,useit!目前經(jīng)腸營養(yǎng)在給入方式上有口服（非自然飲食條件下，口服經(jīng)加工配制的液態(tài)營養(yǎng)物）和管飼（包括經(jīng)鼻胃、鼻十二指腸、鼻空腸置管和經(jīng)食管、胃、空腸造瘺置營養(yǎng)飼入管）。在經(jīng)腸營養(yǎng)的選擇中，預(yù)期營養(yǎng)治療的時(shí)間，腸道功能的受損程度，發(fā)生吸入性肺炎危險(xiǎn)性及臟器功能情況，決定了選擇何種經(jīng)腸營養(yǎng)方式和制劑。

YOURSITEHERE最重要的原則：選擇對病人侵入最小，方法最簡單，最安全的途徑。目前臨床應(yīng)用最廣泛、最簡單的仍是經(jīng)鼻置鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管。有經(jīng)腸營養(yǎng)指征，病人口、咽、食管無梗阻，營養(yǎng)支持后仍能、仍應(yīng)該恢復(fù)自然口服飲食者盡可能采用經(jīng)鼻置營養(yǎng)飼入管。只有口、咽、鼻、食管梗阻或因疾病或神經(jīng)、肌肉疾患不能恢復(fù)口服，或者雖然能恢復(fù)口服但需時(shí)很久、發(fā)生吸入性肺炎危險(xiǎn)很大者才考慮手術(shù)和非手術(shù)方法造瘺置管。常規(guī)手術(shù)造日需外科手術(shù)，內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮造口，4%以上病人可發(fā)生胃穿孔、腹膜炎、胃及腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。管飼方式的選擇預(yù)期營養(yǎng)支持所需時(shí)間是選擇管飼方式的重要因素YOURSITEHERE需長期管飼者宜用胃造口或空腸造口置入飼養(yǎng)管。估計(jì)需時(shí)較短者可經(jīng)自然的胃腸通道即經(jīng)鼻置入鼻胃、鼻十二指腸或鼻空腸管。病人能耐受經(jīng)鼻置管較長時(shí)間而無并發(fā)癥者盡量運(yùn)用經(jīng)鼻置入營養(yǎng)管。胃腸功能差，需經(jīng)常持續(xù)滴入營養(yǎng)液，病人因胃排空功能差有較大吸入性肺炎危險(xiǎn)者，宜用胃或空腸造口置營養(yǎng)管。經(jīng)腹手術(shù)病人，如營養(yǎng)情況差，手術(shù)創(chuàng)傷重，有胰腺炎、腹膜炎可能，或估計(jì)術(shù)后發(fā)生胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺等可能性很大者，應(yīng)術(shù)中空腸造口放置營養(yǎng)管，這樣不增加病人創(chuàng)傷，又可早期經(jīng)腸給養(yǎng)，并在有并發(fā)癥等情況時(shí)可較長時(shí)間維持病人營養(yǎng)。

胃腸道功能受損程度影響經(jīng)腸營養(yǎng)的選擇YOURSITEHERE除胃腸功能嚴(yán)重受累不能應(yīng)用EN必須用PN外，應(yīng)用EN時(shí)也應(yīng)按腸道功能損害情況選擇適當(dāng)支持途徑和方式。胃腸道功能良好者，如神經(jīng)性厭食，腦血管疾病，腦外傷造成的意識障礙和癱瘓，某些胃腸道外疾病如創(chuàng)傷/燒傷恢復(fù)期，口腔、咽喉、食管梗阻及手術(shù)，可用管飼含完整蛋白的完全膳食，如勻漿膳，其價(jià)廉，口味好，營養(yǎng)素完全。如口咽無梗阻病人經(jīng)一段時(shí)間管飼后病情緩解，可逐漸恢復(fù)口服，從口服補(bǔ)充到完全恢復(fù)天然飲食。但口、咽、食管有梗阻，或因疾病、手術(shù)吞咽功能受損者需長期管飼。許多涉及胃腸道的疾患，如胃腸尚有一定功能，可接受經(jīng)腸營養(yǎng)，但消化吸收功能受不同程度損傷時(shí)可用化學(xué)成分明確配制膳支持。適用于腸道炎癥、部分切除、放射損傷、胃腸道瘺、創(chuàng)傷/燒傷、敗血癥等各種疾病情況下功能有一定障礙的病人，一般以管飼連續(xù)均勻輸入為宜。視疾病緩解程度逐步過渡到與含完整蛋白的勻漿膳并用，從連續(xù)滴注到周期滴注，逐步恢復(fù)口服自然飲食。

易發(fā)生吸入性肺炎的高危病人YOURSITEHERE易發(fā)生吸入性肺炎的高危病人指昏迷病人，嬰幼兒，呼吸困難、頻繁咳嗽病人，因體弱、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)極度不良、胃排空功能差經(jīng)常發(fā)生呃逆、嘔吐的病人，因胃腸炎癥、梗阻、頻繁惡心嘔吐病人，因神經(jīng)肌肉疾患、腦血管意外、腦外傷致吞咽及呼吸功能不協(xié)調(diào)易誤吸的病人。吸人性肺炎是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)選擇胃或者空腸造口置管，營養(yǎng)管端應(yīng)置于幽門遠(yuǎn)端，最好在空腸上端。如病人口咽、食管無梗阻，且病人可能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)口服仍考慮置鼻胃管時(shí)，應(yīng)采取措施保證管端置于幽門遠(yuǎn)端，并經(jīng)常檢查管端位置是否合適。腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較營養(yǎng)代謝方面：連續(xù)輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)組對維持體蛋白的效果與腸外營養(yǎng)組相近或優(yōu)于胃腸外營養(yǎng)組。胰外分泌方面：十二指腸喂養(yǎng)要素膳或非要素膳較腸外營養(yǎng)均可增加胰外分泌的蛋白質(zhì)及碳酸氫鹽的量。而為保證胰臟的休息而同時(shí)又可得到營養(yǎng)支持，仍以腸外營養(yǎng)為佳。小腸適應(yīng)方面：腸腔內(nèi)的營養(yǎng)素對維持小腸結(jié)構(gòu)與功能有營養(yǎng)作用，系通過吸收細(xì)胞直接利用營養(yǎng)素及間接通過營養(yǎng)激素包括胃泌素與縮膽囊肽等的釋放?；|(zhì)一誘導(dǎo)的調(diào)節(jié)：腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，營養(yǎng)素能影響隨后的物質(zhì)代謝與同化(正饋型調(diào)節(jié))，主要通過胃腸道具有營養(yǎng)作用的激素促進(jìn)胰島素分泌，從而對即將進(jìn)入血的糖、氨基酸及脂肪酸的儲存、代謝與利用都十分有利。小腸運(yùn)動：術(shù)前小腸正常，術(shù)后盡快24小時(shí)進(jìn)行空腸喂養(yǎng)，效果肯定并發(fā)癥頻率：腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的頻率較低。兩種營養(yǎng)支持各有其特異的、罕見的及危險(xiǎn)的并發(fā)癥。所以，與病人選擇、操作、營養(yǎng)液配制以及監(jiān)測等方面都要慎重。費(fèi)用：腸內(nèi)營養(yǎng)的費(fèi)用較腸外營養(yǎng)為低?？傊?dāng)病人心肺功能不穩(wěn)定、小腸吸收能力大部喪失，或營養(yǎng)與代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)，宜采用腸外營養(yǎng)；如需長期營養(yǎng)支持而腸道功能允許時(shí)，則宜選用安全有效的腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)變YOURSITEHERE營養(yǎng)的需要和支持方式是隨病情而變化的，營養(yǎng)支持方式要隨病人消化功能的康復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽詈唵巍⒆钭匀?、最有可能接受的方式。臨床工作中，由于疾病、治療原則方法等情況，無法使用腸道，或由于衰竭狀態(tài)、長期PN導(dǎo)致胃腸道功能衰退，并且患者符合腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥時(shí)，需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)治療。如果腸道功能尚存，應(yīng)當(dāng)充分利用腸內(nèi)途徑給養(yǎng)。單獨(dú)或同時(shí)進(jìn)行腸外腸內(nèi)最終達(dá)到營養(yǎng)治療的目標(biāo)。腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡YOURSITEHERE當(dāng)腸道功能逐漸恢復(fù)時(shí)，從PN過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則勢必不利于疾病病程的良好發(fā)展。過渡主要包括從腸外營養(yǎng)(PN)到經(jīng)腸營養(yǎng)(EN)的過渡和從經(jīng)腸營養(yǎng)恢復(fù)到自然飲食的過渡，也可進(jìn)一步細(xì)分為五個(gè)階段。單純腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合單純管飼管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合經(jīng)口攝取營養(yǎng)YOURSITEHERE當(dāng)病人有可能接受EN時(shí)，先采用低濃度、緩慢滴注少量成分確定的配方膳管飼，必要時(shí)可在開始1～2d內(nèi)用少量(200～500ml)生理鹽水或等滲葡萄糖水緩慢試滴。此時(shí)PN不能完全中斷，但輸注量應(yīng)逐漸降低。在PN降低情況下，病人處于營養(yǎng)不足饑餓狀態(tài)，同時(shí)又從飼養(yǎng)管內(nèi)給以少量營養(yǎng)液刺激有助于恢復(fù)胃腸道分泌和蠕動功能，也有利于觀察胃腸道對營養(yǎng)液輸入的接受程度。觀察1～2d如無不良反應(yīng)，從1/2常規(guī)濃度，20～30ml/h開始輸注營養(yǎng)液，逐日增加輸入量，然后增加溶液濃度直到足量。相應(yīng)PN逐漸減少到完全取消。長期依賴PN的病人（2周以上）過渡到完全依賴EN-般需要一周左右，不宜過快。體弱、胃腸道功能恢復(fù)差、依賴PN時(shí)間很長的病人過渡到完全EN甚至需更長時(shí)間，如需10d或2周左右，不能操之過急。過渡期經(jīng)腸營養(yǎng)滴注方式也應(yīng)先管飼，以連續(xù)滴注為宜，不宜采取分次或周期性滴注。過渡期為促使衰弱腸道功能恢復(fù)，避免副反應(yīng)，可首先用成分明確的要素膳。在完全過渡到EN后再逐步改變經(jīng)腸飼入方式和配膳成分。腸外向腸內(nèi)過渡的注意事項(xiàng)YOURSITEHERE有的PN病人，如時(shí)間短，胃腸道功能恢復(fù)較好，也可直接從PN過渡到口服。這類病人在逐漸減少PN時(shí)可從1/4～1/2濃度，小量啜飲含完整蛋白的配膳(每小時(shí)30～60ml)開始。要素膳口感差，有特殊異味，不易被病人接