遺傳性血管性水腫

關(guān)于遺傳性血管性水腫定義

表現(xiàn)為C1inhibitor（C1INH）量的缺乏或質(zhì)的缺陷又稱遺傳性C1抑制物缺乏癥第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天C1INH1957年，Ratnoff首次發(fā)現(xiàn)C1INH對(duì)C1明顯抑制作用：C1酯酶抑制物對(duì)激肽釋放酶有抑制作用對(duì)纖溶酶有抑制作用對(duì)凝血因子X(jué)II有抑制作用第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天C1INH的生物學(xué)性質(zhì)神經(jīng)氨基酸糖蛋白一級(jí)結(jié)構(gòu)：1986年確定，478AA殘基，在101和406位、108和183位半胱氨酸之間以二硫鍵相連基因定位：P11.2～q13，靠近著絲粒

第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)補(bǔ)體的作用與C1S--和C1r--不可逆結(jié)合，防止C1過(guò)度活化使免疫復(fù)合物與C1q--解離,抑制補(bǔ)體激活如果C1INH質(zhì)/量缺陷，C1過(guò)度活化，C4、C2濃度降低第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)凝血/纖溶/激肽系統(tǒng)的作用

可滅活活化的Ⅻ因子（Ⅻa）可抑制激肽釋放酶的作用,并可與纖溶酶結(jié)合，使纖溶酶失活對(duì)激肽釋放酶原激活物（PKA）及激肽釋放酶（KK）有很強(qiáng)的抑制作用第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的流行病學(xué)罕見(jiàn)病，患病率僅1／50萬(wàn)死亡率甚高臨床表現(xiàn)復(fù)雜，極易造成誤診第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的研究歷史1888年國(guó)外首先報(bào)道5代人中有25人患病1963年發(fā)現(xiàn)與缺乏C1INH有關(guān)（Ⅰ型）1965年發(fā)現(xiàn)少數(shù)病人(15%)C1INH含量正常，但無(wú)功能100年間國(guó)外相繼報(bào)道了500多個(gè)病例國(guó)內(nèi)從1981年至今發(fā)現(xiàn)近40個(gè)家系200余名患者第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的發(fā)病機(jī)理基本病變：C1INH的基因突變可分為：

Ⅰ型:C1INH量的缺乏基因突變具有明顯異質(zhì)性

Ⅱ型:C1INH功能缺陷幾乎所有突變均為點(diǎn)突變常染色體顯性遺傳第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的臨床表現(xiàn)體表水腫特點(diǎn)1.發(fā)作性：可幾天或數(shù)月/數(shù)年發(fā)作一次2.局限性：顏面、四肢好發(fā)，非對(duì)稱性3.自限性：持續(xù)2～3天，可自行消退4.非可凹性：進(jìn)行性加重時(shí)為非可凹性，消退時(shí)呈可凹性5.不痛、不癢，不伴有蕁麻疹，抗組胺藥或皮質(zhì)激素治療無(wú)效第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的臨床表現(xiàn)粘膜水腫特點(diǎn)1.腸粘膜水腫→發(fā)作性腹痛、腹脹、嘔吐2.口咽粘膜水腫→吞咽困難、聲嘶、憋氣，發(fā)生過(guò)喉水腫患者中30%因窒息死亡3.腹水4.有發(fā)作性、局限性、自限性的特點(diǎn)，容易誤診為闌尾炎、腹膜炎，有的患者因喉水腫呼吸困難擬行氣管切開(kāi)，水腫趨于消退，呼吸困難隨之緩解第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的臨床表現(xiàn)誘因1.輕微外傷2.拔牙/扁桃體摘除/內(nèi)窺鏡檢查誘發(fā)喉水腫3.機(jī)械刺激：靜脈取血后上臂出現(xiàn)腫脹騎車(chē)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)陰及臀部腫脹4.藥物：雌激素或ACEI類藥物第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAE的合并癥易合并各種自身免疫性疾病，如SLE、干燥綜合癥，皮肌炎等可合并食物過(guò)敏可合并慢性腎小球腎炎，據(jù)協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，約10％HAE患者可合并慢性腎小球腎炎，尿毒癥是本病的第二位死因第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查CH50含量測(cè)定：降低C4含量測(cè)定：降低C1INH含量：I型患者多在平均值的30％以下，甚至檢測(cè)不出來(lái)。C1INH功能：I型及II型患者均降低C1q含量測(cè)定：HAE患者C1q正常，獲得性C1INH缺乏癥患者C1q低下，這是兩者重要的鑒別要點(diǎn)第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查C4、C1INH和C1q均可用免疫單擴(kuò)散法測(cè)定。北京協(xié)和醫(yī)院的正常值分別為：C50：50～100U／mlC4：64.7±18.8mg／LC1INI:233±39mg／LC1INI功能

C1q:

266±38mg／L第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷遺傳史臨床表現(xiàn)水腫：發(fā)作性自限性局限性實(shí)驗(yàn)室檢查

C1INH量的減少或功能異常是診斷關(guān)鍵。對(duì)胃腸道受累的病人常難以診斷，但如腹部超聲證實(shí)發(fā)作期有一過(guò)性腹水則有助于診斷第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療水腫發(fā)作時(shí)的緊急治療1.四肢或軀干水腫注意休息，頻繁發(fā)作/顏面頸部水腫嚴(yán)密觀察2.咽部水腫可大劑量丹那唑治療；C1INH的生物制品/新鮮血漿輸入；如出現(xiàn)較重的呼吸困難/明顯紫紺/CO2潴留時(shí)，氣管插管可能困難，應(yīng)氣管切開(kāi)，也可先粗針頭行環(huán)甲膜穿刺第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療長(zhǎng)期預(yù)防性治療適應(yīng)證：1.發(fā)作頻繁，特別是經(jīng)常出現(xiàn)頭頸部水腫者

2.有喉水腫史者

3.有反復(fù)發(fā)作劇烈的腹痛

4.合并CGN、SLE等自體免疫病者第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療丹那唑600mg／d，2～4周；根據(jù)具體情況調(diào)整劑量，最終選擇一個(gè)最佳的維持量以CH50和C4作為監(jiān)測(cè)治療的指標(biāo)第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1郭德喜，男，46歲，病歷號(hào)：C-387799臨床表現(xiàn)：反復(fù)顏面部水腫，發(fā)作性全腹絞痛12年、腹脹不能進(jìn)食排氣，誤診為急腹癥2次。誘因：進(jìn)食黑木耳等。黑木耳皮試陽(yáng)性，被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：C1INH:5.4mg／L；功能為0%，C4：8mg／L母親/外祖母：C1INH、功能均異常胞兄有類似癥狀第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天郭德喜，男，C387799，診斷：遺傳