診斷學(xué)教學(xué)胸部查體

關(guān)于診斷學(xué)教學(xué)胸部查體第一節(jié)胸部的體表標志第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房檢查第三節(jié)肺部檢查

主要內(nèi)容第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

胸骨上切跡胸骨柄胸骨角

腹上角

劍突第一節(jié)胸部的體表標志肋骨

肋間隙

肩胛骨（肩胛下角）

脊柱棘突

肋脊角

一、骨骼標志第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1．第二肋軟骨2．標志支氣管分叉3．心房上緣4．第5胸椎水平5.上下縱隔交界胸骨角(sternalangle/Louis角)解剖意義第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胸骨角第二肋軟骨支氣管分叉心房上緣第5胸椎上下縱膈交界

第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天前正中線

鎖骨中線胸骨線胸骨旁線腋前線

腋中線腋后線肩胛線后正中線鎖骨中線：經(jīng)過鎖骨中點的垂直線肩胛線：經(jīng)過肩胛下角的垂直線二、線標志第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)

三、自然陷窩和解剖區(qū)域第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天前胸部體表標志第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天背胸部體表標志第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天側(cè)胸部體表標志第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天靜脈皮下氣腫：肺、胸膜破損，氣體逸出胸壁（胸骨）壓痛肋間隙第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁檢查第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、胸廓正常及異常形態(tài)第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

正常兒童及男子乳房不發(fā)育，一般不明顯，乳頭多位于鎖骨中線第4肋間。女性乳房在青春期逐漸發(fā)育、增大，呈半球形，乳頭也逐漸拉長成圓柱形。檢查乳房時應(yīng)按正確的順序，充分暴露，并光線充足。病人采取坐位或仰臥位，分視診和觸診兩步進行。概述三、乳房檢查第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1、對稱性：兩側(cè)是否對稱

2、皮膚情況：（1）發(fā)紅:炎癥或癌性淋巴管炎。（2）潰瘍:乳腺癌及胸壁結(jié)核。（3）桔皮征:皮膚呈“桔皮”或“豬皮”樣，為乳腺癌的特殊體征。

3、乳頭：（1）乳頭回縮：近期發(fā)現(xiàn)則極有可能為癌變。（2）分泌物：常提示乳腺導(dǎo)管病變。（一）視診第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天乳房分區(qū)左側(cè)第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

檢查順序：先查健側(cè)，后查患側(cè)；外上——外下——內(nèi)下——內(nèi)上。

檢查手法：用手指和手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，用旋轉(zhuǎn)和滑動觸診法，每側(cè)均由外上象限開始。

檢查內(nèi)容：有無紅腫熱痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)，彈性變化及分泌物等。

（二)觸診第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、視診:

第三節(jié)正常肺部檢查呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

正常呼吸運動：

穩(wěn)定而有節(jié)律，雙側(cè)對稱

腹式呼吸---男性和兒童為主（膈?。?/p>

胸式呼吸---女性為主（肋間肌）

（一）呼吸運動吸氣性呼吸困難（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）三凹征第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

12—20次/分，與脈搏之比1:4，新生兒可達44次/分。

1.呼吸過速：發(fā)熱

2.

呼吸過緩：麻醉

3.

呼吸深度：淺快：腹水、呼吸肌無力深快：（kussmaul呼吸）

見于酸中毒（二）呼吸頻率第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正常節(jié)律：均勻而整齊

1.

潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：中毒、中樞神經(jīng)疾病

2.

間停呼吸（Biots）：呼吸中樞受損、臨終前

3.

抑制性呼吸：胸膜炎、胸骨骨折

4.

嘆息性呼吸：功能性，如神經(jīng)衰弱（三）呼吸節(jié)律第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(一)胸廓擴張度:(thoracicexpansion)將雙手掌平放在胸廓兩側(cè)的對稱部位，囑患者深呼吸，比較兩側(cè)的呼吸運動有無差別。

單側(cè)減弱:

大量氣胸,胸腔積液胸膜增厚,肺不張

雙側(cè)減弱：

肺氣腫二、觸診第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(二)語音震顫(vocalfremitus)方法:發(fā)長音“yi”，手掌的尺側(cè)緣或掌面，交叉對比影響因素：氣道通暢,胸壁傳導(dǎo)第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天語顫減弱或消失------肺泡含氣過多（肺氣腫）、支氣管阻塞、胸腔積液、積氣胸膜增厚、粘連。皮下氣腫。語顫增強-----肺炎性浸潤(肺炎)和實變，大空腔伴共鳴效應(yīng)。(二)語音震顫第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天雙手掌部或尺側(cè)緣置于前下側(cè)胸壁（稍向內(nèi)用力），囑患者深呼吸，注意有無皮革摩擦的感覺，常見于胸膜炎。(三)胸膜摩擦感:(pleuralfrictionfremitus)檢查方法第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(一)叩診的方法

直接叩診法

間接叩診法

(二)叩診的順序

自上向下

左右對稱

先前胸，后背部及兩側(cè)

正常胸部叩診音三、叩診第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

手法：左手的中指第2指節(jié)前端作為叩診板，右手的中指指端作為叩診錘，以垂直的方向叩擊于扳指，判斷聲音。

注意：叩診前臂應(yīng)盡量固定不動，由腕關(guān)節(jié)的運動予以實現(xiàn)，叩擊力量要均勻，輕重適宜，叩擊動作應(yīng)短而稍快，每次扣擊2-3下。

間接叩診方法第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

間接叩診手法示意圖叩診板：左中指第二指節(jié)前端第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1.正常肺區(qū)叩診

肺上界---肺尖的寬度,4~6cm,又稱kronig峽。

變窄--肺結(jié)核增寬--肺氣腫

肺前界—心臟絕對濁音界

肺下界—三條線：(鎖骨中線、腋中線、肩胛線)

分別位于第6-8-10肋間隙上（三)叩診的內(nèi)容第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

先叩出正常肺下界，再分別于吸氣、呼氣時叩出肺下界的位置，測量兩者間距離,正常6～8cm。

2.肺下界移動度(背部)第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

清音（正常）過清音濁音鼓音實音3.叩診音分類第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天清音（Resonance）：正常

Lung實音（Flat）:實體臟器、骨、肺實變MusclesandBones濁音（Dull）:實體臟器被肺遮蓋部分overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:空腔臟器overStomach

orabdomen過清音：含氣過多——COPD正常叩診音分布-前胸第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天清音（Resonance）:Lung實音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

正常呼吸音異常呼吸音附加音——干、濕啰音

胸膜摩擦音四、肺部聽診第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)支氣管呼吸音

(Bronchialbreathsounds)支氣管肺泡呼吸音

(Bronchovesicularbreathsounds)

(一)正常呼吸音第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機理:支氣管湍流特點:呼氣強高長“ha-ha”部位:喉、胸骨上窩背部C6、7T1、2吸呼比：1：3支氣管呼吸音bronchialbreathsound第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天特點：混合性：吸氣音與肺泡呼吸音相似，呼氣音與支氣管呼吸音相似。部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及肺尖前后部。支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)吸呼比：1：1第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機理:肺泡彈性的變化氣流的變化特點:吸氣時聞及，時相長，音調(diào)高，音響強，“fu-fu”音。部位:大部分肺野吸呼比：3：1肺泡呼吸音vesicularbreathsound第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1.異常肺泡呼吸音(abnormalbreathsound)

A.減弱或消失：呼吸無力或受限

B.增強：缺氧、需氧增加、酸中毒

C.呼氣延長：哮喘

D.斷續(xù)性呼吸音：臨終前、中樞疾病

E.粗糙性呼吸音：炎癥

2.異常支氣管呼吸音：肺實變、肺不張

3.異常支氣管肺泡呼吸音：肺炎、肺結(jié)核（二）異常呼吸音第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

濕啰音：吸氣相－呼吸道分泌物增加/陷閉，吸氣時小支氣管重新充氣；

干啰音：吸氣/呼氣相－－氣管、支氣管、細支氣管狹窄/阻塞，空氣發(fā)生湍流。（三）啰音：crackles附加音第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

特點：斷續(xù)而短暫、連續(xù)多個出現(xiàn)，吸氣末出現(xiàn),（有時呼氣早期）部位恒定，性質(zhì)較穩(wěn)定，中小水泡音可同時存在。分類：大、中、小水泡音、捻發(fā)音（老年人）1.濕啰音(水泡音)(moistcrackles)第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Velcro啰音

瑞士發(fā)明家GeorgedeMestral帶著愛犬和女朋友到森林中漫步，返回時發(fā)現(xiàn)褲子和愛犬身上粘滿了帶刺的蒼耳，發(fā)明了鉤毛搭扣帶，注冊了VELCRO商標。吸氣后期出現(xiàn)的細濕啰音，調(diào)高，近耳，似撕開尼龍扣帶。第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天機制：管腔狹窄或部分阻塞，氣體進出時產(chǎn)生湍流。病理基礎(chǔ)：粘膜充血水腫、分泌物增多