胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式課件

胸部惡性病變的

淋巴結(jié)累及方式北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科王繼琛內(nèi)容不同的惡性腫瘤〔肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、食道癌、惡性胸膜間皮瘤〕，胸部淋巴引流的方式不同CT：評(píng)價(jià)胸部各種惡性腫瘤淋巴系統(tǒng)累及的主要方法：掃描的方法＋觀察重點(diǎn)不同部位、不同病變淋巴結(jié)累及的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同淋巴結(jié)的累及、分期影響治療一.正常縱隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍正常大?。篊T的徑線測(cè)量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周圍＋隆突下≦11mm氣管近段＋上縱隔≦7mm右側(cè)肺門＋食道周圍≦10mm左側(cè)肺門＋食道周圍≦7mm一般，>10mm，淋巴結(jié)腫大正常胸部其它淋巴結(jié)文獻(xiàn)很少橫膈旁<5mm內(nèi)乳、膈腳后、胸膜外CT不能顯示正常的形態(tài)：長(zhǎng)圓形，腎形，淋巴門明顯低密度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷>大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反響性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個(gè)呈串圓形＋中心壞死，周邊強(qiáng)化PET：F18－FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性二.肺癌正常肺淋巴引流肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側(cè)→肺門旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：去除間質(zhì)液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑＝肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側(cè)氣管旁＋前縱隔左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動(dòng)脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔〔無(wú)肺門累及〕肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無(wú)淋巴累及，但體循環(huán)累及淋巴結(jié)station〔區(qū)〕1～9：縱隔淋巴結(jié)，以胸膜反折為界10～14：非縱隔淋巴結(jié)右上右中右下左上左下2R和2L4R、4L和5HN＝10，ILN＝11，LN＝12，SCN＝7LIPLN＝9，RIPLN＝9AJCC的TNM分期中的淋巴結(jié)分期淋巴結(jié)狀況定義N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管、肺門、肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱隔或肺門、同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1，station10N2,station5右中上肺癌，N3,4R,4L和5淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可信度

meta-分析〔20個(gè)研究〕敏感性：0.57〔95％CI：〕特異性：0.82〔95％CI：〕陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：0.56〔范圍：〕陰性預(yù)測(cè)值：0.83〔范圍：〕〔13％小于1cm淋巴結(jié)有肺癌轉(zhuǎn)移，2～4cm的淋巴結(jié)可為炎性淋巴結(jié)〕由于胸膜反折在CT上不能識(shí)別，識(shí)別右側(cè)氣管支氣管角周圍的淋巴結(jié)為肺內(nèi)或縱隔內(nèi)有困難Meta分析敏感性：0.84〔95％CI：〕特異性：0.89〔95％CI：〕陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：0.79〔95％CI：〕陰性預(yù)測(cè)值：0.93〔95％CI：〕PET的空間分辨率約4mm，炎性以及肉芽腫性淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)假陽(yáng)性FDGPET的作用三.乳腺癌PN：胸肌淋巴結(jié)；AN：腋窩淋巴結(jié)；ASSCN：前斜角肌/鎖骨上淋巴結(jié)；IMRMN：內(nèi)乳和胸骨后淋巴結(jié)PN：胸肌淋巴結(jié)；AN：腋窩淋巴結(jié)；SCCN：鎖骨下淋巴結(jié)鏈；腋窩淋巴結(jié)的三個(gè)水平

〔分期時(shí)，內(nèi)乳和乳腺內(nèi)的淋巴結(jié)按腋窩淋巴結(jié)計(jì)算〕腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→頸靜脈鎖骨下集合處或者→經(jīng)過頸部＋氣管縱隔淋巴系統(tǒng)內(nèi)側(cè)乳腺淋巴系統(tǒng)→穿胸壁及肋間肌→內(nèi)乳淋巴結(jié)〔鎖骨至第五肋間隙〕乳腺淋巴→鎖骨上淋巴結(jié)〔少見〕淋巴引流受阻時(shí)，對(duì)側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)/縱隔淋巴結(jié)/經(jīng)腹直肌鞘→膈下＋腹膜后＋肝臟等〔少見〕乳腺癌的淋巴結(jié)分期

〔AJCC的TNM分期〕淋巴結(jié)情況定義N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩無(wú)粘連的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩固定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b一個(gè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨下及腋窩N3b轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳和腋窩N3c一個(gè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT的作用68/女，I級(jí)和II級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N172/女，I～I(xiàn)II級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣管旁淋巴結(jié)＋胸水＋肺轉(zhuǎn)移；4期四.淋巴瘤

霍奇金氏淋巴瘤和非霍奇金氏淋巴瘤目前的分類方法：歐美聯(lián)合淋巴腫瘤分類/WHO淋巴腫瘤分類霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病80％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結(jié)及其相鄰的淋巴結(jié)隆突下膈旁食道周圍淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)發(fā)病時(shí)，常常有兩組或兩組以上淋巴結(jié)累及，僅累及肺門少見，應(yīng)考慮其它病變非霍奇金氏淋巴瘤首次發(fā)病45％的累及胸部，按發(fā)生的頻率前縱隔、氣管旁淋巴結(jié)及其相鄰的淋巴結(jié)隆突下肺門后縱隔〔主動(dòng)脈旁、椎旁及膈腳后〕心包旁淋巴結(jié)霍和非霍的預(yù)后：組織學(xué)分類腫瘤的大小IMRMN：內(nèi)乳及胸骨后淋巴結(jié)LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結(jié)LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動(dòng)脈頸動(dòng)脈前淋巴結(jié)PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結(jié)RBCAN：右頭臂角淋巴結(jié)RPN：右隔膜淋巴結(jié)IMRMN：內(nèi)乳及胸骨后淋巴結(jié)LBMTN：左氣管縱隔干淋巴結(jié)LPTN：左氣管旁；RPTN：右氣管旁PCNA：主動(dòng)脈頸動(dòng)脈前淋巴結(jié)PEPMN：食管旁后縱隔淋巴結(jié)RBCAN：右頭臂角淋巴結(jié)RPN：右隔膜淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)LN：葉淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)SN：段淋巴結(jié)PCFN：心包脂肪淋巴結(jié)APDN：前膈周淋巴結(jié)；GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結(jié)；EPN：胸膜外淋巴結(jié)淋巴瘤的分期分期定義I期單一淋巴結(jié)區(qū)域（station）II期多個(gè)淋巴結(jié)累及，但局限與一個(gè)部位。如：胸部III期膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)受累IV期實(shí)質(zhì)臟器受累及（結(jié)外累及）淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)分級(jí)＋巨大淋巴結(jié)的大小決定治療方式：化療或放療或放療＋化療巨大淋巴結(jié)的定義：橫徑≧10cm膈面水平≧1/3胸部橫徑巨大淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)的幾率高，不管細(xì)胞學(xué)的分級(jí)，放療＋化療66/男，非霍奇金淋巴瘤66/男，非霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)部位：心包周圍淋巴結(jié)內(nèi)乳淋巴結(jié)原因：放療的照射野外后縱隔病變，易累及胸膜、膈腳后、后腹膜非霍奇金，可有胸膜外淋巴結(jié)累及可有惡性胸水、胸腔淋巴液淋巴結(jié)鈣化：少見，0.84％。淋巴瘤出現(xiàn)時(shí)，多為侵襲性；治療后，不規(guī)那么或旦殼樣鈣化惡性淋巴瘤治療后復(fù)查五.食道癌食道：頸段：環(huán)狀軟骨－－胸入口胸段：胸入口－－食道胃結(jié)合部胸段：三局部上段：胸入口－－隆突下中段：隆突下－－食道胃結(jié)合部上方下段：進(jìn)入腹部的食道＋食道胃結(jié)合部食道的淋巴系統(tǒng)粘膜下廣泛、密集、無(wú)中斷的淋巴網(wǎng)上2/3食道，淋巴引流向上下1/3食道，淋巴引流向下與胸導(dǎo)管廣泛交通，因此，常見跳躍性的轉(zhuǎn)移食道癌轉(zhuǎn)移中上段：氣管旁淋巴結(jié)易累及下段：胃小彎＋肝胃韌帶淋巴結(jié)ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)ASM：前斜角肌RPTN：右側(cè)氣管周圍淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)GHLCN：肝胃韌帶/腹腔淋巴結(jié)PEPMN：食道周圍后縱隔淋巴結(jié)食道癌的淋巴結(jié)分期

〔AJCCTNM分期〕淋巴結(jié)狀態(tài)定義No無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a*轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)M1a^轉(zhuǎn)移到腹部淋巴結(jié)*上食道癌^下食道癌食道癌的CT掃描范圍頸段食道：顱低→胸骨柄：鎖骨上、頸靜脈旁、食管周圍、上下頸部淋巴結(jié)上胸段食道：胸入口→膈面：氣管周圍、食管周圍、隆突下淋巴結(jié)下胸段食道：胸部→腹腔動(dòng)脈干下方：膈旁、心包旁、肝胃韌帶、腹腔干周圍淋巴結(jié)腹腔干周圍淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕食管旁淋巴結(jié)增大的判斷：>1cm病理上食道癌轉(zhuǎn)移性食道旁淋巴結(jié)：6.7mm〔mean〕正常淋巴結(jié)平均大?。?mm轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中：12％>1cm但是，小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后>>>大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后六.惡性胸膜間皮瘤直接擴(kuò)散途徑：臟層胸膜→肺局部侵襲→胸壁＋膈淋巴引流：胸膜和胸廣泛淋巴交通前胸膜淋巴系統(tǒng)→內(nèi)乳淋巴結(jié)＋膈旁淋巴結(jié)后胸膜淋巴系統(tǒng)→胸膜外淋巴結(jié)前膈淋巴系統(tǒng)→內(nèi)乳淋巴結(jié)＋前膈旁淋巴結(jié)后膈淋巴系統(tǒng)→主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)＋后縱隔淋巴結(jié)后縱隔淋巴結(jié)→中縱隔向下→肝胃韌帶、腹腔干淋巴結(jié)ASSCN：斜角肌前/鎖骨上淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)SCN：隆突下淋巴結(jié)IMN：內(nèi)乳淋巴結(jié)LN：葉淋巴結(jié)SN：段淋巴結(jié)PCFN：心包旁淋巴結(jié)APDN：前膈旁淋巴結(jié)EPN：胸膜外淋巴結(jié)惡性間皮瘤的分期

〔國(guó)際間皮瘤興趣組〕淋巴結(jié)情況定義No無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管或肺門周圍轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱隔和/或內(nèi)乳淋巴結(jié)或者鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱隔、內(nèi)乳或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)由于大多數(shù)病人診斷時(shí)處于晚期，淋巴結(jié)分期的作用不大少數(shù)早期病人受益，組織學(xué)證實(shí)的間皮瘤，而無(wú)胸膜外淋巴結(jié)累及縱隔、