關(guān)于胸腔鏡手術(shù)在肺功能低下患者中的應(yīng)用

關(guān)于胸腔鏡手術(shù)在肺功能低下患者中的應(yīng)用

張宏都方瑩于鵬飛艾小紅【摘要】目的探討肺功能低下患者胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)指征及術(shù)前術(shù)后處理。方法本文從2002年4月—2010年4月期間239例胸腔鏡手術(shù)中，篩選出7例肺功能低下患者的病例進(jìn)行回顧性分析，其中3例合并中度阻塞性通氣功能障礙，3例合并中度限制性通氣功能障礙，1例合并中度混合性通氣功能障礙。本組病例在胸腔鏡下1例行肺葉切除，3例行肺楔形切除，3例行胸膜活檢胸膜固定術(shù)。結(jié)果本組均痊愈出院，無死亡病例。除1例并發(fā)肺部感染，經(jīng)治療感染控制，其余病例均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論(1)電視胸腔鏡手術(shù)因其具有對呼吸循環(huán)影響相對較小的特點(diǎn)，使以往因肺功能低下而不宜開胸手術(shù)的患者得到了手術(shù)確診及治療機(jī)會;(2)不同類型疾病胸腔鏡手術(shù)對肺功能指標(biāo)要求不相一致，應(yīng)根據(jù)不同病種及手術(shù)方式確定相應(yīng)的肺功能指標(biāo);(3)對肺功能低下患者術(shù)后早期呼吸支持治療，可明顯減少呼吸衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率;(4)對肺功能低下患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前肺功能訓(xùn)練、術(shù)后呼吸道管理及鎮(zhèn)痛治療?！娟P(guān)鍵詞】胸腔鏡;肺功能低下;手術(shù)指征隨著胸部外科及麻醉技術(shù)的發(fā)展、圍手術(shù)期處理水平的提高，特別是胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使以往因肺功能低下而不適于手術(shù)的患者獲得了確診或手術(shù)機(jī)會。本文從2002年4月—2010年4月期間239例胸腔鏡手術(shù)中，篩選出7例肺功能低下患者的病例進(jìn)行回顧性分析，探討肺功能低下患者胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)指征及術(shù)前術(shù)后處理。1資料與方法1.1一般資料本組7例，男5例，女2例;年齡56～75歲，中位年齡63歲。病種、術(shù)前肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、屏氣試驗(yàn)、呼吸支持時(shí)間見表1。表1患者病種、術(shù)前肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、屏氣試驗(yàn)、呼吸支持時(shí)間病種術(shù)前肺功能指標(biāo)1.2方法本組病例術(shù)前均行肺功能檢查、動脈血?dú)鈾z查、屏氣試驗(yàn)。術(shù)前使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)中所有患者均用雙腔氣管插管，單肺通氣，靜吸復(fù)合全麻，健側(cè)臥位，常規(guī)于腋中線第6、7肋間置入胸腔鏡套管，分別于腋前線第4、5肋間，腋后線第5、6肋間置入操作套管，3個(gè)切口分別長約1.5cm。VATS輔助小切口長約5～8cm。本組其中3例合并中度阻塞性通氣功能障礙，3例合并中度限制性通氣功能障礙，1例合并中度混合性通氣功能障礙。本組1例行肺葉切除，3例行肺楔形切除，3例行胸膜活檢胸膜固定術(shù)。術(shù)后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA)，其中5例采用呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸模式SIMV。2結(jié)果本組1例并發(fā)肺部感染，經(jīng)治療感染控制。本組均痊愈出院，無死亡病例。電視胸腔鏡手術(shù)因其具有對呼吸循環(huán)相對影響較小的特點(diǎn)，使以往因肺功能低下不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者獲得了手術(shù)確診及治療的機(jī)會。有作者認(rèn)為：下屬各點(diǎn)是肺功能不良的表現(xiàn)，不宜行肺手術(shù)[1]。(1)FEV1<2000ml或最大通氣量MVV<50%，不宜行全肺切除。(2)FEV1<1500ml，MVV<30%，不宜肺葉切除。FEV1在預(yù)計(jì)在35%～70%之間(1.2～2.4L通氣量)，為輕度到中度的肺功能損害，能耐受何種肺手術(shù)需進(jìn)一步測定和判斷。本組7例均存在中度以上阻塞性或限制性通氣功能障礙。其基礎(chǔ)病變慢性支氣管炎肺氣腫3例，Ⅱ期矽肺2例，常規(guī)開胸手術(shù)存在相對手術(shù)禁忌證。胸腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)，術(shù)后患者敢用力咳嗽、深呼吸、早期下床活動，所以圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯減少[2]。本組周圍性肺結(jié)節(jié)病例3例、胸膜疾病并頑固性胸腔積液3例、均經(jīng)胸腔鏡明確診斷為腺癌2例，鱗癌1例，胸膜間皮瘤2例，胸膜玻璃樣變1例。并經(jīng)胸腔鏡行肺楔形切除3例，胸膜固定3例。筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)綜合考慮下列因素FEV1、MVV、PaO2、PaCO2、屏氣試驗(yàn)、上樓梯試驗(yàn)，吸氧后PaO2、PaCO2有無改善，及平時(shí)情況(包括生活、工作、體力勞動后表現(xiàn))，其中MVV、FEV1二者至少有一項(xiàng)大于40%;PaO2≥60mmHg，PaCO2<40mmHg，至少有一項(xiàng)達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。不同類型疾病胸腔鏡手術(shù)肺功能指標(biāo)要求不相一致，應(yīng)根據(jù)不同的病種及手術(shù)方式確定相應(yīng)的手術(shù)肺功能指標(biāo)。本組3例因胸膜病變并胸腔積液，胸腔積液量均在中等以上，手術(shù)可清除胸腔積液，使正常肺組織充分膨脹，術(shù)后肺功能反而得到改善。對于此類病例，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。本組3例周圍性肺結(jié)節(jié)病例，因肺功能低下不宜開胸手術(shù)，但可行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)，切除病變組織的同時(shí)最大限度保留了正常肺組織。筆者認(rèn)為對肺功能低下的周圍性肺癌患者，寬邊肺楔形切除不失為一種有效的姑息治療措施，術(shù)后加以放療或化療可改善患者癥狀及生存時(shí)間。對肺功能低下患者主張術(shù)后早期呼吸機(jī)支持治療，可減少肺不張、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥，使患者可較為安全地度過圍手術(shù)期[3]。由于麻醉藥物的殘余效應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后早期患者意識狀態(tài)波動很大，有些麻醉藥物會引起術(shù)后患者煩躁，對呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者極為不利。加之手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛使患者在術(shù)后12h內(nèi)不能獲得滿意的休息，因此筆者主張術(shù)后早期給予呼吸機(jī)支持治療，一般為6～12h(即所謂overnight)，有利于患者麻醉恢復(fù)，改善功能殘氣量，減少肺不張，防止肺間質(zhì)水腫，糾正低氧血癥，幫助患者度過危險(xiǎn)期。本組7例其中5例術(shù)后使用呼吸機(jī)支持治療4～18h，通氣模式采用SIMV方式。對肺功能低下患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后呼吸道管理及鎮(zhèn)痛治療。胸腔鏡手術(shù)前，筆者常規(guī)采用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，每日分3～5組，每組20～30次。術(shù)后呼吸道并發(fā)癥主要原因是咳嗽、咳痰無力，呼吸道分泌物潴留，術(shù)后良好的呼吸道管理(包括拍背、咳痰、深呼吸、濕化吸入或霧化吸入、吸氧)，術(shù)后充分的止痛治療(硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)PCEA)，可明顯減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。肺功能低下患者行胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇十分重要，臨床上不能單憑術(shù)前肺功能指標(biāo)來確定手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)以肺功能指標(biāo)、動脈血?dú)?、手術(shù)本身對肺功能的影響、患者全身情況等多方面情況綜合考慮。對于肺功能低下而未屬胸腔鏡手術(shù)禁忌證者，注意術(shù)中麻醉，選擇適當(dāng)術(shù)式，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，可使患者順利度過圍手術(shù)期。2FloresRM，ParkBJ，DycocoJ.Lobectomybyvideo-assistedthoracicsurgery(VATS)versusthoracotomyforlungcancer.JournalofThoracicandCardiovascularSurgery，2009，1.3GarzonJC，NgCS，Siho